16排低剂量多层螺旋CT在肺部孤立实性小癌结节灶诊断中的应用价值

杨圣伟   罗艳芬   红河州第三人民医院放射影像科  云南个旧 邮编：661000

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摘要:目的   探讨16排低剂量多层螺旋CT肺部孤立实性小结节在肺癌早诊早治中的应用价值。 方法  回顾分析我院经胸腔镜手术证实42例肺部孤立实性小结节癌灶薄层低剂量螺旋CT影像表现，提高对实性小肺癌结节病灶形态特征的认识，为肺癌早诊早治提供影像诊断依据。 结果  42例病灶均为肺内单一孤立实性小结节灶，其中35例态欠规整，伴有浅小分叶改变，密度均匀；15例伴有毛刺、胸膜牵拉；8例伴含气小空泡；21例伴周围血管聚集。除发现肺内单发孤立结节病灶外，余部肺组织内未见异常征象，无肺门及纵隔淋巴结肿大及胸廓骨质破坏吸收等。全部病灶均经胸腔镜手术切除并经病理证实为癌性小结节灶。结论  在肺部孤立实性小癌结节早期诊断治疗中，16排低剂量多层螺旋CT肺部扫描可早期发现病灶，并依其形态学特征提供诊断信息，在肺癌筛查或临床检查中有效降低辐射剂量，为肺癌早诊早治提供有效术前诊断依据，值得临床推广。

  关键词：孤立实性小癌结节；早诊早治；多层螺旋CT；低剂量；薄层重建

Abstract: objective  to investigate the value of 16 rows of low dose multislice spiral CT pulmonary isolated solid nodules in early diagnosis and treatment of lung cancer. Methods  retrospective analysis of 42 cases of pulmonary isolated solid nodule carcinoma with thin layer low dose spiral CT images confirmed by thoracoscopy in our hospital, to improve the understanding of the morphological characteristics of solid small lung cancer nodule lesions, and to provide imaging diagnostic basis for early diagnosis and treatment of lung cancer. Results  42 cases were all single isolated solid nodes in lung, of which 35 were poorly regulated, with shallow-leaf changes and uniform density;15 cases with Burr, pleural pull; 8 cases with small cavitation; 21 Cases with peripheral vascular aggregation. In addition to isolated nodule lesions in the lungs, there were no abnormal signs in the remaining lung tissue, no pulmonary portal and mediastinal lymph node enlargement and thoracic bone destruction absorption. All the lesions were removed by thoracoscopic surgery and were found to be cancerous focal points by pathology. Conclusion   16 rows of low-dose multi-slice spiral CT lung scan can detect the lesion early in the early diagnosis and treatment of pulmonary isolated solid nodules, and provide diagnostic information according to its morphological characteristics, and effectively reduce the radiation dose in lung cancer screening or clinical examination. To provide the effective preoperative diagnosis basis for early diagnosis and treatment of lung cancer, it is worth clinical promotion.

Key words: isolated solid small carcinoma nodules; Early diagnosis and early treatment; Multi-slice spiral CT; Low dose; Thin layer reconstruction

肺内实性结节影是临床上常见的肺部病灶，很多疾病均可诱发生成。是一种边界清楚或模糊、单发以及直径不大于3cm的类圆形或圆形肺内结节^[1]，此次入选病例均为肺内孤立实性小结节，本文纳入结节大小范围在0.4cm-2cm之间，经低剂量多层螺旋CT扫描后对其形态学改变及增强病例强化特征进行分析总结。肺部孤立癌性小结节CT表现多样，病灶越小，恶性征象越少，随着病灶不断增大，其恶性特征越多。本文入选病例术前均倾向恶性结节而选择胸腔镜手术切除并经术后病理证实。提示肺内孤立小结节灶有一定恶性形态特征时可考虑手术切除治疗，达到早诊早治目的，改善患者预后，提高生活质量及生存期。

1资料与方法

1.1 一般资料  收集我院2014年5月至2017年5月间有完整临床及影像学资料，并经胸腔镜手术切除后病理证实的肺部癌性小结节病灶共42例，均为肺内孤立单发病灶，年龄在35-75岁，平均52+-岁，其中男性28例，女性14例。观察结节大小范围定义在0.4cm—2cm，＞2cm结节因其形态特征相对明显，不在观察范围内。分析病例排除有慢性肺部感染、陈旧性结核灶等病变干扰因素。

1.2方法  检查前所有患者均给予呼吸训练，采用GE  BrightSpeed Elite16排螺旋CT检查，结节＜1cm者仅行CT平扫，共23例，≥1cm者行平扫加增强扫描，共19例；扫描范围从胸廓入口至肺底部进行连续扫描，扫描参数为120kV，10-55mAs，螺距为1，常规扫描层厚5mm，行1.25mm薄层重建，分别从横断位、矢状位及冠状位对结节所在部位、大小、形态、密度、内部特征及边缘情况进行观察分析。

 2   结果

    42例病中，共有35例态欠规整，伴有浅小分叶改变，密度均匀；15例伴有毛刺、胸膜牵拉；8例伴含气小空泡；21例伴周围血管聚集；19例在平扫基础上加做增强扫描。入选病例除发现肺内单发孤立小结节病灶外，余部肺组织内未见异常征象，无肺门及纵隔淋巴结转移及胸廓骨质破坏吸收等。全部病灶均经胸腔镜手术病理证实为小癌性结节灶，其中11例为3-6月复查病灶形态特征有变化而手术切除，31例首次低剂量CT检查后直接行胸腔镜手术后病理证实（图例1、例2）。例1 CT为外院体检CT平扫发现右肺下叶实性小结节灶，因病灶太小，从胶片上难以观察清楚，于我院再次行16排低剂量螺旋CT平扫及薄层重建后显示右下肺外基底段实性小结节高密度灶，居肺血管间，略有分叶，有一定恶性特征，考虑病灶较小，增强扫描会受容积效应影响而对诊断帮助意义不大，患者强烈要求手术切除，术后病理证实为中分化小腺癌。例2结节相对较大，类圆形无分叶实性结节灶，边界清楚，周边级条索影引向胸壁，提示有胸膜牵拉，增强扫描轻度强，CT表现考虑倾向良性结节灶，患者强烈要求手术切除，术后病理证实为中分化粘液腺癌。

 例1：女性患者 56岁，CT检查：层厚5mm平扫肺窗+1.25mm重建(肺窗及纵隔窗)，右下肺可见浅分叶状孤立小结节灶，大小约0.7cmx0.8cm。病理诊断：结合HE及免疫组化，诊断为右肺下叶周围型腺癌Ⅱ级（肿块大小1.1cmx0.8cmx0.7cm），支气管断端未见癌组织，Ⅷ区淋巴结（0/4）均为反应性增生，未见癌组织转移。支气管旁淋巴结（0/3）均为反应性增生，未见癌组织转移。

例2：女性患者，48岁 CT平扫及增强扫描发现左下肺前内基底段占位，直径约2cm，考虑良性结节灶，不排除恶生。免疫组化：TTF-1(+)  CK-P(++)  CK7(++)  CA199(+)  CK-HMW(++)

CK-LMW(++)  CEA(+-)  Ki-67 20%(+)  C-erbB-2、CDX-2、CgA、CK5/6均为阴性。病理诊断：左肺下叶周围型腺癌Ⅱ级，部分为粘液腺癌（肿块大小2cmx1.8cmx1.7cm）。支气管残端未见癌组织，均为反应性增生。

3  讨论

近年来，受环境因素及不良生活习惯影响，加之检查手段多样化及精细化，肺癌发现率及检出率明显升高。我院所在地属肺癌高发地区，所以在肺癌的筛查中低剂量多层螺旋CT检查成为不可缺少的检查手段之一。早期肺癌一般无自觉症状，若病变发现不及时将贻误最佳治疗时机，肺癌早诊早治是医学界专家的共识。肺癌患者5年生存率在12%—15%之间，早期发现并手术切除者5年生存率可达70%^[2]。CT扫描发现肺部良性小结节灶，多呈类结节样表现且以胸膜下居多，伴有局部胸膜粘连，且孤立单发良性小结节少见，同时在不同肺叶内或多或少可发现类结节、纤维条索及增殖病灶。当出现肺叶内孤立实性小结节病灶时，由于病灶较小，形态特征不典型，要明确辨别其恶性性质有一定难度。常规胸片容易遗漏小结节灶，普通CT受制于层厚、扫描速度，在早期小癌结节灶的显示效果不是太理想，而16排低剂量多层螺旋CT扫描可发现肺部小结节病灶，特别是与纵隔、膈肌等重迭病变，且可快速完成大范围扫描，并进行高分辨多平面薄层重建，清晰显示肺内实性小结节灶形态特点。以往文献^[3-5]对小肺癌可能出现的形态、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、小泡征等恶性征象进行过详细的研究。本文在分析以上征象同时，利用普及型16排多层螺旋CT技术参数，设置为低剂量扫描，并进行薄层重建，在有效降低患者辐射剂量同时，又能对肺部实性小结节灶形态特征进行分析，为减少患者辐射剂量提供安全保障。

部分实性小结节灶边缘比较清楚，有时仅凭CT影像形态表现难以鉴别其良恶性质，此时可通过经皮肺穿刺取材病检明确诊断，部分患者也可定期复查了解其形态特征变化情况，如有变化再行处理，多数患者在发现肺部孤立实性结节病灶且恶性征象不明显时，不愿选择经皮肺穿刺取材病检，也不愿提心吊胆地等待随访，而选择微创胸腔镜下直接手术切除后病检确诊。王梅等^[6]对最大径≤1cm肺腺癌的MSCT征象分析认为MSCT具有高分辨率薄扫及强大的三维重建后处理能力，更多地显示病灶细节，对≤1cm的肺腺癌亚型分型有重要的诊断价值。我们在总结入选时间段内实性小癌结节病灶影像特征期间，共有7例患者因考虑恶性癌结节而选择胸腔镜手术切除病检，其中有2例为慢性炎性病灶，有5例为结核干酪病灶，回顾分析其影像特征发现，其病灶周围或其他肺叶内或多或少均可见斑点及条索、细小条片状高密度影，亦即慢性感染病灶。所以，肺内孤立实性小结节灶多层螺旋CT检查如果暂无明显恶性形态特征，从诊治角度有很多方法可选，可选择定期复查了解其形态学特征，但亦可选择微创胸腔镜手术切除或穿刺病检明确诊断，为肺癌早诊早治检查治疗提供安全保障。如果肺内发现多发小结节或伴有斑点、纤维条索影时，多应考虑慢性感染性病变，且其内部常有液化坏死征象，在与孤立实性小癌结节灶鉴别上有一定帮助。

因16排多层螺旋CT是普及机型，在各县市医院均有装备，利用其低剂量薄层扫描设置，可用于早期肺癌筛查及体检，为肺癌早诊早治提供影像诊断支持，值得临床推广应用。

参考文献：

1、 方金全，张文奇，王善军，等。螺旋CT靶扫描及后处理重建技术对孤立性肺结节的诊断价值[J].医学影像学杂志，2014,13（07）：1138-1142.

2、 Jeong  YJ， Yi CA， Lee KS. Solitary pulmonary nodules： detection， characterization， and  guidance for further diagnostic workup and treatment[J].AJR Am  J  Roentgenol，2006，188：57-68.

3、 范丽，于红，刘士远，等.3cm以下恶性局灶性磨玻璃结节与实性结节螺旋CT征象对照[J].中华放射学杂志，2010，44（1）：16-19.

4、  杨长德，龚洪瀚，陈金花，等.肺恶性局灶单纯性磨玻璃密度结节的CT表现[J].实用放射学杂志，2012，28（9）：1354-1358.

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6、  王梅，曹捍波，许华权.MSCT对最大径≤1cm肺腺癌亚型分型的诊断价值{J}.医学影像学杂志，2017，27（8）：1466-1470.