自拟利胆排石汤配合针刺联合ERCP、EST术治疗胆管结石的疗效观察

王少辉 杨小冬 王鹏利 张家墉

（陕西中医药大学附属医院普外二科，陕西咸阳，712000）

文章已被成都中医药大学学报杂志社录用，成都中医药大学学报杂志投稿网址链接：http://www.zazhi114.cn/chengduzhongyiyaodaxuexuebao

摘要：目的：探讨自拟利胆排石汤配合针刺联合ERCP、EST术治疗胆管结石的疗效观察。方法：选取2014年3月-2018年3月经ERCP、EST术治疗胆管结石的患者159例，随机分为对照组78例，术后予以抗感染、抑酸抑酶、对症支持处理；治疗组81例，在对照组基础上口服自拟利胆排石汤结合穴位针刺治疗。观察两组患者术后当天、第1天、第3天、第5天血清总胆红素、胰腺酶、白细胞计数水平及腹痛、腹胀评分。结果：术后1d、术后3d复查总胆红素、血淀粉酶、白细胞计数等数值及腹痛、腹胀评分较术后当天明显下降，其治疗组数值较对照组数值下降具有明显差异，P＜0.05。术后5d，其血淀粉酶和白细胞计数数值，两组比较无明显差异，P＞0.05，术后5d，治疗组总胆红素水平、腹痛及腹胀症状评分较对照组仍具有显著差异，P＜0.05。结论：自拟利胆排石汤配合针刺联合ERCP、EST术治疗胆管结石可以明显减轻临床症状；加快各项生化指标的恢复，特别是总胆红素水平及患者临床症状改善方面效果显著，值得临床进一步推广，可使该类患者进一步得到更大的临床获益。

关键词：利胆排石汤；针刺；ERCP；EST；胆管结石

胆管结石是外科的常见病、多发病, 胆囊结石同时合并胆总管结石约10%-15% ^[1]。另外胆管结石多因胆囊切除术后胆总管结石残余及复发。国内外对胆管结石的治疗从传统的溶石、碎石、排石以及外科手术胆管取石^[2]，到近年来较先进的内镜和腹腔镜联合微创治疗^[3]，治疗方法不断改进，治疗效果仍存在不确定性；胆管结石的成因较复杂，个体差异较大，复发率高，可达9.4％～30.7％^[4-5]，治疗方式各有优劣，应综合治疗，防治并重，掌握各类型手术的适应症。本研究根据中医学特点，以中医学整体观为指导，将中药及针灸与微创技术相结合，获得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 

选取2014年3月-2018年3月经ERCP、EST术治疗胆管结石的患者159例，随机分为观察组78例，男30例，女48例；年龄23-78岁，平均56岁；其中胆囊结石合并胆管结石25例,肝内、外胆管结石12例，胆囊切除术后并胆管结石24例,单纯胆管结石17例。治疗组：81例，男32例，女49例；年龄23-79岁，平均55岁；其中胆囊结石合并胆管结石27例,肝内、外胆管结石11例，胆囊切除术后并胆管结石24例,单纯胆管结石19例。所有患者均有不同程度上腹疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸症状。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2 纳入标准 纳入患者需同时满足以下条件：(1)经腹部B超和/或MRCP检查确诊为胆管结石的患者；(2)术前患者的胆红素水平、血淀粉酶、白细胞计数、腹痛、腹胀评分均高于正常值；(3)能配合治疗者。

1.3 治疗方法

手术方法 

术前病人常规禁食 6 h，肌注654-2针 20 mg、哌替啶 50 mg。利多卡因胶浆麻醉、十二指肠镜为 OlympusV、JF140型、TJF240型高频电为 PSD-40型, ICC-200高频电发生器 。切开刀为 KD-2L-1型 。常规 ERCP检查 。根据病变情况行乳头括约肌切开术 (EST)。有乳头周围憩室者 ,根据乳头与憩室之间的不同调整切开方向与长度。对于乳头有结石嵌顿, 切开刀不能进入胆道, 用针形刀在乳头11-12点位置自乳头口向上切开, 直到结石脱落 ,再将取石网篮插入胆道进行胆道造影清除结石，大结石取尽后插入取石球囊 ,清除残余小结石。必要时留置鼻胆管。

对照组采用PTCD术，术后给予头孢西丁钠治疗感染，奥美拉唑抑制胃酸分泌，奥宁、生长抑素抑制胰酶分泌和补液对症治疗；治疗组在对照组基础上，配合口服自拟利胆排石汤结合穴位针刺治疗。自拟利胆排石汤组成（柴胡、大黄、枳实、香附、茯苓、白芍、川芎、鸡内金、金钱草），腹痛、腹胀明显者加厚朴、延胡索以活血行气止痛；发热重者加黄芩、连翘以解热、抗炎、保肝；黄疸者加茵陈、黄柏以利湿退黄。针刺穴位（胆腧、期门、肝腧、中脘、阳陵泉、胆囊、太冲、足三里）。

1.4 观察指标

1.4.1 生化指标 检测病人术后当天、第1天、第3天、第5天血清胆红素、胰腺酶、白细胞计数水平。

1.4.2 两组患者的腹痛腹胀症状 对病人术后当天、第1天、第3天、第5天腹痛、腹胀症状进行评分比较^[6]：无腹痛腹胀0分；偶尔腹痛腹胀，对日常生活无影响2分；腹痛腹胀能忍受，但对日常生活有一定程度影响4分；持续腹痛腹胀，难以忍受6分。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，组间差异的显著性分析采用单因素方差分析(one-way ANOVA)LSD-t检验；计数资料以率（%）表示；计量资料采用检验检验水平α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后生化指标比较 （见表1）

两组患者其生化治疗在术后当天相比无统计学差异，术后1d、术后3d复查总胆红素、血淀粉酶及白细胞计数等数值较术后当天明显下降，其治疗组数值较对照组数值下降具有明显差异，P＜0.05。术后5d，其血淀粉酶和白细胞计数数值，两组比较无明显差异，P＞0.05，术后5d，治疗组总胆红素水平较对照组仍具有显著差异，P＜0.05。

表1 两组患者治疗前后生化指标比较

注：与对照组比较：*P＜0.05：具有统计学意义。

2.2 两组患者腹痛、腹胀情况

两组患者腹痛腹胀症状比较，治疗组术后当天、术后1d、术后3d、术后5d腹痛腹胀症状评分较对照组明显改善，P＜0.05，具有统计学意义。（见表2）

表2 两组患者腹痛腹胀情况比较

注：与对照组比较：*P＜0.05：具有统计学意义。

3 讨论

ERCP、EST术是通过胆道逆行造影及十二指肠乳头切开取石有利于胆汁的排泄，已经在胆管结石的微创治疗中取得较好的疗效,但目前尚不能完全对胆管结石以及肝内胆管结石或合并胆囊结石的患者彻底治愈，肝内胆管结石及胆囊结石又是胆管结石产生的因素，且胆管结石具有反复发作特点,由于其发生与复发的西医学病因病机尚不十分明确,给目前的防治带来很大困难,如何有效治疗及预防复发,以成为目前临床工作亟待解决的问题^[7]。

胆石症属中医“胁痛”“黄疸”范畴。在中医病因病机理论及防治方面,目前认为主要是胆附属肝，脉络相连、胆汁化生、肝胆表里、肝失疏泄、瘀滞过久而形成的。胆是人体六腑重要器官，应保持通顺，而胆汁由肝脏精气形成，当肝脏疏泄正常时，胆汁才能排泄通畅，反之，胆汁易排泄障碍、生化失常，进而瘀滞成石^[8]。中医药在治疗胆石症方面历史悠久，有较多报道,尤其在少数泥沙样结石的排除,或为临床症状的改善,或在配合ERCP介人手术方面,可起到积极作用^[9]。中药可以是通过增加胃肠道蠕动，促使大便通畅，减轻消化道压力，有助于胆道内胆汁向胃肠道流动，促进结石的排除，并且消除患者术后腹痛、腹胀等症状；也可能在清除内毒素，抑制细菌移位，促使十二指肠乳头扩张等方面均有良好的调节作用；并且利胆排石类中药具有利胆疏肝作用，可以增强肝脏的分泌功能及促进胆汁的排泄，从而改善了胆管的自洁作用。针刺可调理胃肠功能，增强胃肠动力，刺激胃肠神经功能恢复，肠麻痹得以缓解，则胃肠功能障碍迅速恢复，毒素及排泄物能迅速排出体外，亦能促进全肠道动力恢复^[10]，从而降低消化道压力，促进胆汁的分泌和排泄,这些均有利于胆道结石的排出。胆囊穴是专门针对各类胆囊疾病,包括胆石症的特定穴。针刺胆囊穴可缓解胆绞痛，促进胆囊收缩、胆管扩张。针刺中脘、足三里可以和胃气，通胃腑。肝俞、胆俞是背俞穴，日月是胆的募穴，期门是肝的募穴，针刺可以达疏肝利胆清利湿热之效;阳陵泉为胆经下合穴,取“合治内府”之意，针刺阳陵泉可使胆管出现明显的规律性收缩,蠕动明显增强,对奥狄氏括约肌也有明显的解痉作用。有文献表明，胆道系统的神经节段性支配与( 阳陵泉、胆囊、太冲、足三里)等穴位的神经节段性支配具有十分密切的关系，完全重叠在这组穴位的神经节段范围之内^[11]。此外，针刺具有一定的镇痛作用,对患者术后的腹胀、腹痛有明显的缓解作用。

本研究表明，自拟利胆排石汤配合针刺联合ERCP、EST术治疗胆管结石可以明显减轻腹痛、腹胀等临床症状，使血清总胆红素迅速下降、降低白细胞数及术后胰腺酶水平，减轻ERCP、EST术后并发胰腺炎程度，有助于促进瘀滞的胆汁、胰液排泄，有助于清除胰、胆管内残余结石，从而缩短住院时间，降低治疗费用，增高痊愈率，值得临床进一步推广和应用。

参考文献

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