23例胃类癌的生物学行为分析与外科治疗

乔鲁冀，徐惠绵，王振宁，曾宪东

Qiao Luji , Xu Huimian ,Wang Zhenning, Zeng Xiandon

1.沈阳市胃肠肛门病医院胃肠外科 110001(乔鲁冀，曾宪东)；

2.中国医科大学附属第一医院肿瘤外科110001（徐惠绵，王振宁）

    【摘要】目的 探讨胃类癌的生物学行为及其诊断，治疗与预后。方法 对我科1961年2月~2005年3 月确诊的23例胃类癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 胃类癌早期缺乏典型的临床表现，不易早期确诊。23例胃类癌按Rindi分类法均属Ⅲ型，生物学行为表现为肿瘤单发，多位于胃窦部，但可累及胃的任何部位，大体分型多为BorrmannⅡ型和BorrmannⅢ型，生长方式多为团块状和巢状，呈浸润性生长，至少侵及粘膜下肌层，多伴有淋巴结转移。术后5年生存率随访结果为52.4%。结论 Ⅲ型胃类癌生物学行为与进行期胃癌相似，表现为恶性，外科治疗方面主张按胃癌根治术处理，清扫淋巴结，预后不良。

    【关键词】胃类癌  生物学行为  诊断  治疗

The diagnosis and  surgery ｍanagement of 23 cases gastric carcinoid

【Abstract】Objective  To explore the biological behaviour , diagnosis, ｍanagement and prognosis of the gastric carcinoid．Methods

Review the twenty-three clinical data which are diagnosed to be gastric carcinoid during February 1961 to March 2005．Results  Gastric carcinoid lacks typical clinical manifestation and is hard to be diagnosed

通信作者：沈阳市胃肠肛门病医院胃肠外科 110001(乔鲁冀,)  E-mail: qiaoluji1980@163.com.cn

联系电话：13614032050

in earlier period．The twenty-three cases are all type Ⅲ according to the Rindi’s typing．The biological behaviours of them appearance as following：the tumors are often solitary, many of them locate in sinus ventriculi, but can involve any situation of the stomach．Most of them are BorrmannⅡ and BorrmannⅢ, growth patterns are often massive growth type and nest growth type，to show infiltrative growth, at least reach the submucous layer．Lymph node metastasis is common．The five-year survival rate is 52.4%．Conclusions  The biological behaviour of type Ⅲ is similar with that of advanced gastric cancer, the  prognosis is poor． The lymph node resection should be performed on the type Ⅲ gastric carcinoid in surgical treatment．

      【Key words】Gastric carcinoid；biological behaviour；diagnosis；ｍanagement

类癌亦称嗜银细胞癌，是发源于神经内分泌细胞的低度恶性肿瘤，90%发生在消化道，而消化道类癌多见于阑尾，空肠，回肠及直肠等。原发于胃类癌很少见，并且由于胃类癌缺少典型临床表现，使其更易误诊或漏诊，不易被发现。随着消化道内镜技术及病理诊断水平的提高，其检出率也逐渐提高。因其与典型胃癌有不同的生物学行为及预后近年成为人们研究的热点。现将我科40余年收治的23例胃类癌的生物学行为及外科治疗情况进行总结及讨论。

1．临床资料

1．1一般资料

我科自1961年2月至2005年3 月共收治各种胃恶性肿瘤病人3401例，其中术后病理明确诊断为胃类癌病例23例，占全部胃恶性肿瘤的0.7%。全组男性15例，女性8例，男女比例为1.88:1，年龄36 ～73岁，其中14例（60.8%）以腹痛，腹胀为主诉入院，6例(26.1%)伴上消化道出血，7例(30.4%)合并恶性贫血。其中1例伴有类癌综合症，表现为面色潮红，腹泻（4-6次/日）。发病时间从2周到7年不等，平均11个月。术前均行胃镜检查，内镜下表现息肉样变者6例，平滑肌瘤样变者10例，癌样表现者7例。明确诊断为类癌者4例（17.4%）,重度不典型增生者5例（21.7%），胃腺癌者14例（60.9%）。肿瘤位于胃窦7例，窦体交界者8例，胃体者4例，累及全胃者4例。肿瘤直径2-5cm者6例，5-10cm者13例，大于10cm者4例。其中1例为多发病灶，共有3处，分布在胃窦及胃体,其余22例均为单发病灶。见表1 

表1  肿瘤一般情况

1．2结果

1．2．1手术及术后病理情况

  全组23例均按胃癌根治术行手术治疗，清扫淋巴结，术中所见：肿瘤侵及胰腺者6例，侵及肝脏者2例，侵及脾者2例，侵及横结肠及其系膜者4例，其中1例同时侵及脾，肝，横结肠及其系膜。23例患者既往均未行开腹手术，但其中8例腹腔粘连较重。

术后常规行病理检查并剪取淋巴结，大体分型：Borrman2型者5例(21.7%)，Borrman3型者17例（73.9%），1例不能分型。浸润深度：侵及肌层者8例，浆膜下层者7例，侵透浆膜者8例。肿瘤的生长方式按照张氏分型：团块状生长者13例，巢状生长者8例，弥漫性生长者2例。淋巴结转移情况：有淋巴结转移者12例（52.2%）。见表2

表2 肿瘤术后病理情况

23例病例术后均行免疫组化染色确诊，包括突触小泡蛋白( sy naptophyzin, Sy) 、S100、角蛋白CK、嗜铬粒多肽( Chr omog ranin ) 、LCA、NF、Vim、SMA、神经烯醇化酶( Neur ospecific enolase, NSE)。结果：19例Chromog rain A、CK、NSE均为阳性，其余4例Chromog rain A、Sy、NSE 均为阳性。

1．2．2随访结果

 全组23例患者通过电话及随访信形式共成功随访到21例，随访率为91.3%，失访原因主要是联系电话及通讯地址变更，无法找到患者。随访时间2-10年。生存2年以下者5例(23.8%)，2年-5年者5例(23.8%)，5年以上者11例（52.4%）,平均生存时间53.8个月。其中2例随访10年仍然存活。生存期小于2年的5例患者，除1例死于心肺疾病外，其余均死于类癌复发并广泛转移。

2．讨论

1808年Merling首先注意到了一种特殊类型的癌，到1907年Oberndorfer 首次将这种特殊类型的癌命名为类癌，以区别于腺癌。对于胃类癌的报道，首先是Askanazy于1923年报道了2例，由于其发生率低，文献单独报道较少。Rindi等^[1]报道胃类癌约占胃肿瘤的0.3%和消化道类癌的1.0%-3.0%，我科统计的数据显示胃类癌占同期全部胃恶性肿瘤的0.7%。

2.1胃类癌的分类及其生物学行为

目前公认的胃类癌的分类方法是Rindi^[1]分类法:Ⅰ型(伴有萎缩性胃炎型):伴有A型萎缩性胃炎，高泌素血症，伴或不伴恶性贫血，多见于胃体,底部，常为多发，较少转移，直径小于1cm。Ⅱ型(伴卓-艾综合征型)：约占5%-10%，伴有卓-艾综合征，常见于多发内分泌肿瘤-Ⅰ型(MEN-Ⅰ型)，多见于胃底，患者多有高胃泌素血症。Ⅲ型(孤立型):约占15%-25%，常为单发，直径多大于2cm，常有类癌综合征表现，确诊时常已转移，与胃泌素浓度无关。本组23例按此分类方法均属于Ⅲ型，术后病理看该型的生物学行为表现为，肿瘤累及胃窦者较多共15例(65.2%)(胃窦+窦体交界)，但可累及胃的任何部位，大体类型绝大多数为Borrman2型(21.7%)和Borrman3型(73.9%)，生长方式多为团块状(56.5%)和巢状(34.8%)，呈浸润性生长，至少侵及粘膜下肌层，多伴有淋巴结转移，淋巴结转移率为52.2%。可见本型的生物学行为与进行期胃癌的生物学行为类似。

2.2胃类癌的临床特征

胃类癌的好发年龄为40-60岁，男女发病率无明显差别^[2]，本组统计平均年龄为58岁，男女比例为1.88:1。胃类癌早期缺乏典型的临床表现，即使有一些上消化道症状也无特异性，故临床表现对诊断早期胃类癌毫无价值。随着病情进展，部分患者可出现腹痛，腹胀，黑便，贫血等症状，但这些症状并不是胃类癌所特有，必须进一步检查后才可以确诊。只有当出现类癌综合征(包括:面色潮红，腹泻，心动过速或低血压，支气管痉挛，右心瓣膜病变或右心衰等)时才较易通过临床症状做出类癌诊断，但其发生率有文献报道只有4.3%-5.5%,最高不过11%，且发生时多数已伴肺或肝转移^[3]。本组23例仅有1例(4.3%)出现面色潮红，腹泻的典型类癌综合征表现，此例患者术中见肿瘤已经侵及肝脏。

2.3胃类癌的诊断

胃类癌的早期诊断因其缺少典型的临床表现比较困难，当出现症状到成功诊断多数已是晚期，且从实际发病到明确诊断的时间很长，有文献报道平均时间超过9年^[4]。本组患者诊断明确时均已为Ⅲ型，预后已相对较差。

对胃类癌的术前诊断最主要是要靠胃镜下取病理，尽管粘膜下活检的诊断率不超过20%。本组23例患者术前均行胃镜检查并取病理，术前成功诊断为胃类癌者4例(17.4%)。其检出率如此低主要是因为胃类癌在普通胃镜下形态学上很难与进展期胃癌相鉴别，且由于HE染色下类癌细胞与腺癌细胞十分相似，更易误诊为中低分化腺癌。徐惠绵教授^[5]曾总结典型胃类癌在胃镜下的形态，供诊断参考:1.息肉样病变，直径多为2cm以内，广基，多发息肉样外观，中央常见小溃疡；2.平滑肌瘤样病变，呈境界清楚的粘膜下病变，粘膜多无破坏，但中心部常有溃疡，其发生率约为40%；3.癌样表现，常见为边缘隆起的癌性溃疡，多呈典型的限局性溃疡，边缘堤状隆起，整齐锐利，界限清楚。类癌的最终诊断还是要靠免疫组化，因此笔者认为对胃镜下可疑类癌病例提醒病理科医生做免疫组化检查可提高类癌的术前诊断率。而超声胃镜对类癌的术前分期及浸润深度判断有一定的价值。还有人提出术中腹腔粘连较重也可作为胃类癌的一个佐证，但具体原因还有待探讨。本组23例术中见8例(34.8%)均不明原因腹腔粘连较重。

2.4胃类癌的治疗及预后

对胃类癌的治疗方法取决于其分型，症状，有无转移，大小以及肿瘤的数目。对于直径小于1cm，肿瘤数目少于3-5个的Ⅰ,Ⅱ型胃类癌，建议内镜下切除病变并半年一次复查胃镜。而对于复发或直径大于1cm或数目多于3-5个者则建议行内镜下胃窦切除术^[6]。对于Ⅲ型胃类癌笔者与大多数观点一致，认为该型较恶，多数伴有淋巴结转移及肝转移，主张按胃癌根治术处理，清扫淋巴结。对于肝转移的治疗则包括转移灶局部切除，选择性肝动脉结扎或栓塞等，可以减轻症状并提高生存率。生长抑素类似物，奥曲肽和兰乐肽成功的用于类癌综合征的治疗。同时对于术后和病期较晚的病例辅以链尿霉素，5-FU，环磷酰胺及阿霉素的联合化疗，文献报道有效率达20%-40%^[6]。

Ⅰ,Ⅱ型胃类癌直径多小于1cm，极少转移，预后良好。多属于良性类癌。而Ⅲ型胃类癌肿瘤大小不一，生物学行为与进行期胃癌相似，表现为恶性，与胃癌根治术后的5年生存率大体一致，预后不良。参考文献

1.Rindi G, Luinetti O, Cornaggia M, et al. Three subtypes of gastric argyrophil carcinoid and the gastric neuroendocrine carcinoma:a clinicopathologic study[J].Gastroenterology,1993,104:994-1006

2.刘振华，张国政，主编．胃外科学[M]．北京：人民卫生出版社，1989．180

3.Russell G, William J, Nancy B, et al. Carcinoid Tumors[J]． Am Fam Physician, 2006,74: 429-434

4. Horton KM, Kamel I, Hofmann L, Fishman EK. Carcinoid tumors of the small bowel: a multitechnique imaging approach [J].AJR Am J Roentgenol ,2004;182:559-567

5.徐惠绵，陈峻青．胃类癌及其临床诊治[J]．中国实用外科杂志，1997，17(3)，135-137

6.Rybalov S, Kotler DP. Gastric carcinoids in a patient with pernicious anemia and familial adenomatous polyposis[J]. J Clin Gastroenterol, 2002; 35:249-252