等级医院评审中的体会及困惑

单位:  沭阳协和医院       作者： 杨洁泉

我院成功创建国家二级乙等综合性医院的时间是2013年12月，等级医院创建结束了，回首往事，在创建二级乙等医院的过程中，我们获得了很多，学到了很多，促进很多，其中也有困惑。

评审工作，是按最新版的评审标准（2012年版）实施细则来评审的。我院是宿迁市第一个接受用2012版新标准评审的医院。

本次评审工作不仅仅是对工作结果的一种检阅，更重要是对军民共建的民营医院的医疗质量的持续改进，给予高度关注，也是评审的核心内容。从评审过程我深深感到，本次评审不再是形式主义，主要是总结以往工作中的不足，完善医疗管理体制。持续改进医疗服务质量，这种评审方式正如我院的办院方针：不断提高医疗技术、持续改善服务、公益发展方向。

为了创建二级乙等医院，院领导高度重视，将评审工作列为2013年的头等大事。分管院长细致认真地解读实施细则。周密安排、分工明确，责任到人。还特别成立了等级医院创建办公室。抽调了临床医生1名，护士2名，主任1名。

第二天就召开了等级医院评审任务分解大会。我们感染管理科的任务还真不少，占的分值也不少，当时头脑一片空白，不知接下来的工作如何开展，纠结了一个晚上。最终从请教专家，上网查资料开始了创建历程。

资料整理是一个繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了探索，细读了《二级综合医院评审实施细则》中涉及的章、节、条款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进。多措多举积极迎评，努力达到以评审促进管理，以评审促进改革，以评审促进发展的目的。我们借本次评审为契机，取长补短，查漏补缺。不断改进医院感染管理，持续改进质量，使科室工作效率及医院感染管理进一步提高。为了能完成各项任务，大家反复学习新版本中的每一款、每一条，对照一一整改、一一评价、一一整改，回首往事历历在目，为迎接评审，有无数个不眠之夜和同事们一同度过，多少个休息日我们在加班的时间表中争分夺秒，有很多用语言无法表达的场景。最终我们坚持、用努力、用汗水，证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，但在肯定成绩的同时，我们也感到有很多不足之处：

1.手卫生依从性低

手卫生作为一种医疗行为，受着诸多因素的制约和影响，仅采取单一的干预措施很难达到预期效果。其中各类人员中医生、门急诊医护人员手卫生依从性仍然较低，各种手卫生指征中接触患者周围环境后，这一指征的手卫生依从性依然较低。因此在今后的工作中，应针对以上薄弱环节重点干预，全面提高手卫生的依从性。

2.产房流程不合理，未过多的干预

我院产房由于是没有经过专家及专业人员的设计与论证下建设的，所以布局流程严重不合理，作为院感科负责人员没有过多的进行干预。评审中院感专家对我院产房不合理流程，提出了整改建议。建议虽然工程投入较大，但院领导欣然接受。评审结束后，院领导，组织我院职能部门相关负责人以及妇产科人员外出参观学习，请外院专家进院现场进行论证、出谋划策，多次召开流程整改会议。最终确定整改方案，目前已经完全整改到位，个人认为流程合理，欢迎各级领导及各位专家来院指导工作！

从评审中，感觉到对我们的工作有很大的促进作用：

我们医院以等级医院评审为契机，全力提升感染管理水平，按照卫生部最新版要求，加强各环节质量管理，使医院感染预防和控制工作得到持续改进，建立起科学化、规范化的管理机制。

1.重新修订医院感染管理质量考核标准：

质量考核是医院感染管理的重要内容，根据感染管理的相关法律、法规、标准。结合实际院情，对我院的医院感染管理质量考核标准进行修订，对各个科室的医院感染管理进行监督、检查、考评、指导，在考核中发现问题，及时将问题反馈给科主任、护士长进行分析、查对原因，以此促进工作的持续改进。

2.完善医院感染管理的规章制度

根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《血液净化规范》等法律法规对我院感染管理制度、职责及医院感染控制措施进行重新修订及完善，修改各项制度二十余条，发到各科室，使科室医院感染管理有章可循、有规可依，使医院感染管理能依法监控、规范管理。

回顾评审困惑有三：

1.医疗废物的管理和处置存在诸多隐患，医院每天都会产生大量具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物，文件明确规定，由后勤管理科进行管理和日常处置。但我院目前后勤管理科基本不管，都是院感科在管，院感科要不管就没人管，他们认为凡是涉及院感的事，都由院感科去处理，什么都推给院感科，个人觉得他们是职责不清楚，再就是推卸责任，上级部门来检查要资料，他们会说是院感科管的，这对医疗废物管理增加了一定难度。

2.院内感染病原体的复杂性、多样性以及新的趋势演变，面对各种病原体的复杂性、多样性以及新的演变趋势，而多数医院并没有引起足够的重视，忽视了导致院内感染率升高的原因。对预防和控制院内感染增加了难度，也给院内感染管理工作，提出了许多新的课题。

医院中由于传染源多，所以环境的污染比较严重。其中污染最严重的是感染患者的周围环境以及公共物品，对探视者未进行必要干预，以导致探视者成为二代传染源，在治疗过程中应用多种抗生素。由于抗菌药物的滥用和不合理使用，导致病人体内正常菌群失调，耐药菌株增加。抗药菌株产生，致使病程延长感染机会增多，不仅影响治疗效果，也成为预防和控制院内感染的难点之一。

3.院感科与部门之间协调有障碍

在医疗护理工作中，每一个环节、每个流程、每个部门，都贯穿着感染管理方面的知识，所以在平时的工作中与每个部门的沟通是少不了的，但在需要其它部门配合时，会很困难。其它部门都觉得是院感科的事，似乎是事不关己高高挂起，这时我们就会觉得是在单打独斗，个人认为没有团队协作精神，如果把控制医院感染融入在每一个人的日常工作中，包括所有部门、所有流程、所有器械、所有物品、所有人员、所有操作，事情就好办多了。

建议：

1.上级主管部门检查时，发现是哪个部门的责任，就找相关部门负责人。不能是只要跟院感有关的就找院感科，应该各负其责才对。

2.①上级主管部门如能够以红头文件的形式下发：各医院职能部门关于在院感方面的责任，以及他们才是院感管理的主体和执行者

②上级主管部门再以红头文件的形式，要求医院将感染管理纳入绩效考核：如果以医院或者院感科下发，力度太小，不起作用。

③定位：如果医教科、护理部、药剂科等相关职能部门是警察，那么院感科就是警督。这样工作就好做多了，平级协调工作有一定难度！

最后愿我们共同努力推进，医院感染管理工作，为医疗质量和医疗安全提供有力的保障！