关于痘疹样胃炎的中西医诊断治疗的临床研究  

郭毅学，朱晓红

（1. 甘肃省武威职业学院附属医院，脾胃肝胆科 甘肃 武威  730000；

2. 甘肃武威肿瘤医院 甘肃，武威，邮编：733000）

文章已被中国内镜杂志社录用，中国内镜杂志投稿网址链接：http://www.zazhi114.cn/zhongguonajing

【摘要】                

目的：对痘疹样胃炎的中西医诊断与治疗进行临床研究。

方法：研究痘疹样胃炎的中西医诊断与治疗规范的标准。效果：对痘疹样胃炎的发病进行了较系统的总结，为本病的治疗提供较规范的诊断治疗方法。结论：系统的规范的治疗痘疹样胃炎的方法是取得临床疗效的必经之路，具有一定的临床意义。 

关键词： 痘疹状胃炎  中西医诊断与治疗  临床研究

Clinical study on the diagnosis and treatment of acne-like gastritis 

Guo Yixue 1, zhu xiaohong 2

1. Wuwei Vocational College Affiliated Hospital, Gansu Wuwei 730000; 2. Gansu wuwei in gansu province tumor hospital, wuwei, zip code: 733000). 

特殊性胃炎中的痘疹样胃炎是消化病中的常见多发病，但是在临床上目前对痘疹样胃炎还没有系统的研究及诊断治疗方案，给日常工作带来了一定困难，现在有必要给予认真对待以利于规范诊疗。其实痘疹状胃炎是一个比较“古老”的疾病了，早在1933年由Honning作了放射学上的诊断。随着内窥镜的应用，在1947年由Moutler和Corner报道的一种内镜下的形态而首先命名痘疹样胃炎的，在1974年由日本佐野等经过病理组织学研究，命名疣状胃炎(verrucosal gastritis )，此后其又称为痘疮样胃炎(varioli form gastritis)隆起糜烂性胃炎（raised erosive gastritis）及慢性糜烂性胃炎(chronic erosive-hemorrhagic gastritis)等，目前被认为是一种特殊类型胃炎，但迄今为止，人们对本病确切的定义、命名、分类、性质、治疗仍十分混乱。

本病临床表现缺乏特异性，诊断主要依据内镜下的典型的病灶形态特征及病理学表现，部分痘疹样胃炎是一种癌前病变，日本学者提出了疣状胃炎-增生-癌变学说。在第十届世界胃肠大会上被列位具有高度癌变倾向的疾病之一，一般认为根据根除hp后仍然存在的疣状物，直径超过0.5cm者，建议内镜下给予摘除。痘疮样胃炎表现为内镜下见胃体或（及）胃窦有多发性的小隆起，其中央呈脐样凹陷，凹陷表面常有糜烂，活组织病理学检查见胃黏膜以淋巴细胞浸润为主。痘疮样胃炎多与幽门螺杆菌感染或服用NSAID有关，但亦有病因不明者。

【痘疹性胃炎的西医诊断】

【流行病学】

1.本病检出率大概为0.3-2.8%。2.本病发病率平均约为5.36%3.本病发病年龄跨度大、以男性居高，本病临床表现缺乏特异性表现。

【病因和发病机制】

该病病因尚不明确，一般认为与应激性和使用某些药物如非甾体消炎药及糖皮质激素，还有认为是变态反应性疾病及十二指肠溃疡及胆汁或也是诱发因素，近年来，改型胃炎被认为是一种独立的疾病。1.幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌作为痘疹样胃炎最主要病因，因为幽门螺杆菌感染可引起胃黏膜炎症，感染后机体一般难以将其清除而变成慢性感染，因此人群中幽门螺杆菌感染是引起的痘疹样胃炎患病率较高的主要原因。2.免疫异常可能与变态反应有关。3.高酸学说：H+逆扩张散入已存在的胃粘膜细胞所致发生。4.饮食和环境因素：饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与本病发生有一定的相关性。5.其他外源因素：服用非甾体抗炎药NSAID等药物是引起痘疹样胃炎的另一个常见病因。NSAID通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致本病发病。其生理原因：其发病与情志过度紧张的应激状态下，由于兴奋了交感神经和迷走神经，前者使胃黏膜血管收缩，血流量减少，后者则使胃黏膜下动静脉短路开放，促使黏膜缺血缺氧加重，导致胃黏膜上皮损害，发生糜烂和出血，长期的炎症刺激导致了急性糜烂成为慢性糜烂伴生了组织增生形成了痘疹样改变。再加其发生也具有遗传素质，以上综合原因会导致本病发生发展，对于本病也需在基因研究上给予解答是否与遗传有关。

【病理】痘疹炎胃炎属胃炎中的特殊类型范畴^［1］，痘疹样胃炎常伴有上皮损伤和细胞再生。胃黏膜对损害的反应涉及上皮损伤、黏膜炎症和上皮细胞再生等过程这是产生痘疹样胃炎的病理基础。病理组织学改变病灶中心凹陷部分的胃粘膜上皮呈变性、坏死、脱落状态，表面覆渗出物。成熟型常伴灶性低级别瘤变。为了区分痘疹样胃炎的类型并了解其严重程度，要求判明病变所累及的部位，并对主要的形态学变化（幽门螺杆菌、活动性、慢性炎症、萎缩、肠化生）按无、轻、中、重进行分级。有异形增生时要注明，按轻度和重度分级。

【临床表现】

痘疹样胃炎多数患者无特异性症状，有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，这些症状之有无及严重程度与慢性胃炎的内镜所见及组织病理学改变并无肯定的相关性。与其他急慢性胃炎也缺乏的其他特异性的临床表现。

【实验室和相关检查】

1．电子胃镜：内镜是痘疹样胃炎的首选诊断手段，需与早期胃癌作鉴别诊断。内镜窥须结合活检才可确定病变的部位、形态、大小、数目以及判定良恶性。2.上消化道气钡双重造影：本病在X线表现为：胃窦部及胃体部远端多发痘疹样或环状隆起影，于环影中央出现钡斑影，形如靶心，称为“靶征”。这种结节状或环状影大部边缘可见，其大小和形态可随胃的收缩而变化，胃璧柔软时胃窦部粗大粘膜皱装和散在多发钡斑影，边界模胡，胃小区紊乱或消失，部分粗大皱装表面出现呈串珠样排列的痘疹状结节影，此影多在仰卧右前斜位的近地壁出现。3．幽门螺杆菌（Hp）检测：痘疹样胃炎常见阳性。胃液分析、血清胃泌素含量测定、血清壁细胞抗体测定、胃蛋白酶测定及内因子等检查有利于与其他特殊性胃炎的胃炎的鉴别诊断。4. 痘疹样胃炎为胃癌的癌前疾病，胃粘膜细胞癌变过程中有多基因的变化和积累，故需检查相关P53、ras、3 c-met、4 c-erbB 基因以进一步研究。 

【诊断】（一）胃镜检查并同时取活组织作病理组织学检查是诊断本病的最可靠方法^［2］。内镜其镜下特点：再发性或持续性胃多发性糜烂，内镜下呈扁平疣状隆起、中央脐样凹陷糜烂，圆形或不规则形，多数散布于胃窦部，也可见于胃体部，有时沿皱襞连呈串珠样，亦可为胃窦部孤立的单个隆起或少数几个病灶，直径约5-10mm，高约2-3mm，活动期常见隆起中央糜烂有血痂及污秽苔覆盖其表面。内镜下痘疹样胃炎可见再发性或持续性胃多发性糜烂，内镜下呈扁平疣状隆起、中央脐样凹陷糜烂，圆形或不规则形等基本表现。内镜下痘疹样胃炎有两种类型，1.未成熟型或不完全型病变主要由组织炎症水肿引起，病变隆起较低，顶部的脐样凹陷在大而浅，好发于胃窦粘膜皱襞上，病变可在数日、数月内消失，内镜下形态为隆起的起始部逐渐增加，高度较小，顶部的肚脐样凹陷成大而浅，多发于胃窦部粘膜皱襞上2.成熟型或完全型由未成熟型转变而来。隆起性病变主要为组织增生所至，不易消退。内镜下形态特征为：隆起的起始部较陡，隆起较高，顶部脐状凹陷小而深，或脐状凹陷消失而呈息肉样。本病少数为不规则性隆起，应与早期Ⅱa型胃癌、息肉及迷走胰腺相区别，此时依靠活检来确诊^［3］。痘疹样胃炎伴增生。近年来胃镜和染色技术还有NBI+放大内镜下可有以下显示：成熟型痘疹炎胃炎其病变表现为：凹陷处粘膜腺体正常结构消失、粘膜下血管袢呈网格样改变，与正常腺体有明显的边界线，此多为早癌病变或癌前病变。但由于内镜所见与活组织检查的病理表现不尽一致，因此诊断时应两者结合，在充分活检基础上以组织病理学诊断为准。为保证诊断的准确性及对痘疹样胃炎进行分类，活组织检查宜在多部位取材且标本要够大（达到黏膜肌层），取材多少示病变情况和需要，一般2～5块，胃窦小弯、大弯、胃角及胃体下部小弯是常用的取材部位。

（二）幽门螺杆菌检测：活组织病理学检查时可同时检测幽门螺杆菌，并可在内镜检查时再多取1块活组织作快速尿素酶检查以增加诊断的可靠性。根除幽门螺杆菌治疗后，可在胃镜复查时重复上述检查，亦可采用非侵入性检查，本病确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断，怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素^［41。

（三）X线诊断可作为部分不愿意查胃镜的患者的次选诊断。应用X线诊断本病由Wanke首次报道。有人把本病分为消失型和持续型两型。Sano根据X线表现将其分为痘疮样型、息肉样型、匍状型、肥大型4型（4）

【鉴别诊断】：

与痘疹样胃炎的鉴别诊断的方法很多，主要需与胃粘膜肥厚症(hypertrophic gastropathy)又称梅内特里耶病（Ménétrier）相鉴别，是梅内特里耶1888年首先描述，悉尼系统命名为皱襞肥大性胃炎，但内镜下较易区分。

【西医治疗】：一般治疗：痘疹样胃炎未成熟型的治疗原则与普通慢性胃炎治疗相似，主要有抑酸、保护胃粘膜及加强胃动力，由于多数患者胃酸较多，有明显上腹部不适症状，因此抑酸尤为重要，还有抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃黏膜保护药、中药均可予以用药，这些药物除对症治疗作用外，对胃黏膜上皮修复及炎症也可能有一定作用。经过治疗可以使未成熟型病变消失，也可以使糜烂面愈合，但隆起的组织增生常持续存在，患者自然病程长短不一。关于根除幽门螺杆菌，对于幽门螺杆菌引起的痘疹样胃炎是需常规根除幽门螺杆菌意见统一。因为成功根除幽门螺杆菌可改善胃黏膜组织学、可治疗糜烂消化及可降低胃癌发生的危险性。内镜下治疗：痘疹样胃炎成熟型需在给予抗hp治疗无效后在临床上一般需给予微波的球形电极给予热凝固或氩离子凝固术（氩气刀）给予凝固灼除治疗以消除隆起病变后再给予西药复治。本病合并异型增生的治疗：异型增生是胃癌的癌前病变，应予高度重视。对轻度异型增生除给予上述积极治疗外，关键在于定期随访，对于中度异型增生目前多采用内镜下胃黏膜切除术，对肯定的重度异型增生则宜予预防性手术。

【痘疹性胃炎的中西医结合诊断治疗】：由于中医治疗慢性胃炎疗效颇佳，有效率可达40%-73%，所以我们有必要对其进行规范研究。痘疹样胃炎可属中医的“胃脘痛”或“胃痞”范畴，中医认为：本病多有饮食不洁，外邪内侵，损及脾胃，再加忧患郁怒，肝失疏泄，横逆犯胃，还有先天禀赋不足，脾胃虚弱等原因就共同会导致本病发展。其病在“胃”，但与“脾”、“肝”、“肾”关系密切，病机特点是虚中夹实。“湿”、“毒”、“气”、“虚”、“瘀”5者相互兼夹为其病机，治则多为宜理气舒肝、燥湿化毒、清热散结、活血化瘀的辨证论治或自拟方剂治疗，临床上可分为外邪内结证、脾虚湿热证、瘀阻胃络、肝气犯胃证等证，需分别给予相关的辨证论治或自拟方剂治疗，临床观察经过不断经验积累，西医抗生素的耐药性的发生必须开始重视中医治疗本病的意义，尤其重要的是中药治疗上突出了活血化瘀、软坚散结防止癌变的独特疗法，中医认为，该病病程较长难愈，这种长期的病变过程就为内伤、外邪等诸多因素导致血络瘀阻，因此该病的治疗上采用活血化瘀治法是非常重要的。常用药物如莪术、三 棱、半枝莲、白花蛇舌草、石见穿等。对于成熟型患者而言，活血化瘀药物与抗HP的中药配合使用即可达到预防癌变的功效。

【痘疹样胃炎的中西医结合治疗及疗效】：

目前西药药物治疗存在的问题是临床治疗HP以口服抗生素为主，但此类药物胃肠道副作用本身较大，服药时间长，加之痘疹样胃炎患者大多为慢性胃病患者，长期口服抗抗生素及抑酸药，常会产生耐药性，为本病的治疗提供一种中西医结合安全有效的新疗法，可为广大患者解除病痛，减轻经济负担，提高生活质量，但由于对此病的不甚重视，临床资料搜集整理不全，故疗效不甚理想且应用不广泛。

  痘疹样胃炎可参用外治法：气滞血瘀软坚散结在本病成熟型患者中带有贯穿性，故可应用清热消肿、活血化瘀、托里定痛、养血生肌、益气生血，药如：蒲公英、金银花、芍、当归、川芎、乳香、没药、丹参、三七、黄芪等组成，运用得当，均可获良效。关于内镜治疗后无效及容易反复的患者，中药可予以辨证用药，这些中药白花蛇舌草山慈菇等药物除一般治疗作用外，对胃黏膜上皮修复及炎症也可能有一定作用。本病合并异型增生的治疗，异型增生是胃癌的癌前病变，应予高度重视。对轻度异型增生除给予上述积极治疗外，关键在于定期随访，并给以中药辨证治疗。中成药的使用：“荆花胃康胶囊”及“猴头健胃灵”、“平消片”、“增生平”等治疗寒热错杂及虚实夹杂的“胃脘痛”或“胃痞”合并幽门螺杆菌病治疗疗效需进一步观察。

【预后】：痘疹炎胃炎除未成熟型外会常长期持续存在，少部分可发展为慢性多灶糜烂性胃炎。极少数慢性多灶性糜烂性胃炎经长期演变可发展为癌前病变至胃癌。流行病学研究显示，成熟型痘疹样胃炎患者发生胃癌的危险明显高于普通人群。   

【预防调护】： 1．饮食要注意防止人人及人口交叉感染、养成良好卫生习惯。2．精神调摄，保持精神舒畅，避免精神紧张、恼怒，避免辛辣刺激食物以免增加罹患胃粘膜糜烂的高危因素。 3．慎用对胃有刺激的药物：如非甾体抗炎药及肾上腺皮质激素等。4.定期复查胃镜及HP，防止病情反复及变化。

［2］ 刘庚年，谢敬霞,《消化系影像诊断学》[M].上海，上海科学技术出版社，1992：77

［3］,郝希山,王殿昌.《腹部肿瘤学》[M]北京，人民卫生出版社，2003：187:

［4］牛孝敏,施光亚38例疣状胃炎临床分析[J] 临床医学2001,24（5）:43