克氏针联合外固定架治疗儿童肱骨髁上骨折

 马利阁，尹万乐

摘要：目的 探讨克氏针加组合式外固定架治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效。 方法：对98例小儿肱骨髁上骨折采用肘关节外侧小切口，交叉克氏针，外固定架固定。结果 本组随访4-24个月，骨折于术后3-4个月达到骨性愈合，术后发生肘内翻畸形1例，按照Flynn临床功能评定标准评定肘关节功能：优 81例 良12例，可4例，差1例，优良率：94.89%。结论：应用肘关节外侧切口克氏针加外固定架治疗儿童肱骨髁上骨折具有手术切口简单，骨折复位良好，能有效预防并发症等优点。

关键词：儿童 肱骨髁上骨折 克氏针 外固定架

肱骨髁上骨折在儿童骨折中发病率较高，约占肘部骨折的65%，全身骨折的3%^[1]，此类骨折常合并有神经血管损伤，如果处理不当，易遗留肘关节强直僵硬、肘内翻等畸形。严重移位及合并有神经、血管损伤、手法复位失败的病人需手术治疗，笔者自2009年8月-2013年8月采用克氏针+外固定架治疗儿童肱骨髁上组合98例，获得良好效果，报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料：本组98例，男71例，女27例，年龄3-12岁，平均6.7岁，摔伤70例，其他伤28例，本组骨折尺偏型 75例，桡偏型 23例，伸直型80例，屈曲型 18例，其中伸直型根据Gartland分型Ⅱ型6例，Ⅲ型74例。

1.2手术方法：麻醉成功后，患者平卧位，取肘关节外侧切口，自肱桡肌和肱三头肌肌间隙进入，显露骨折断端，切断肘关节前方部分关节囊，肘关节前方软组织牵开后可完全显露骨折端，内侧骨皮质可触摸到并看到，有利于纠正骨折端的旋转移位，预防肘内翻的发生，牵引状态下复位骨折满意后，自肱骨内上髁处，克氏针经皮达到进针点后，与肱骨干纵轴成40°，向后倾斜10°自远端向近端钻入，第二进针点自肱骨外髁，同样与肱骨干纵轴成45°夹角进入，两枚克氏针应在骨折近端数毫米的中部，而不是在骨折处交叉，可获得较坚强的生物力学效应，进针时应避免反复进针，容易损伤骨骺，降低骨折的稳定性，克氏针直径1.8-2.0mm为宜，如过细容易弯曲，导致不能有效固定骨折端，C-臂透视确定骨折位置良好，克氏针在位后，将克氏针针尾剪断，折弯后置于皮外，于上臂外侧依次平行拧入2枚3.5mm半螺纹外固定架固定针，应避开桡神经走向进针，同样方法前臂拧入2枚3.0mm或2.5mm外固定架固定针，连接外固定架，固定肘关节屈曲90度，前臂中立位。

1.3 术后处理：麻醉恢复后即可要求患儿行手部功能锻炼，同时检查神经有无损伤，应用活血化瘀消肿等药物，外固定架针孔滴酒精，2次/日，5-10天后肿胀消退后停止用药，术后3周可调整外固定架，指导患者进行肘关节屈伸功能锻炼，逐步加大角度，4周后拍片根据情况去除外固定架及克氏针。

2.结果：本组98例均顺利完成手术，术后X线片示：骨折解剖复位96例，近解剖复位2例，克氏针位置及固定效果均满意，本组随访4-24个月，骨折于术后12-15周达到骨性愈合，术后发生肘内翻畸形1例，按照Flynn临床功能评定标准评定肘关节功能：优 81例 良12例，可4例，差1例，优良率：94.89%.

3.讨论

   肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部损伤，约占所有儿童骨折的16%，占儿童肘部骨折的2/3^[2]，髁上骨折分为伸直型、屈曲型、粉碎性三种，以伸直型居多，骨折尺偏常见，粉碎性多见于成人，在儿童肱骨髁上骨折伴神经损伤患儿中，其发生频率依次为桡神经、正中神经、尺神经，由于尺神经走行在肱骨内上髁上部尺神经沟内，位置固定且偏后，一般不易受到损伤。

   目前肱骨髁上骨折首选方法为闭合复位经皮穿针内固定，但对于Gartland Ⅲ型骨折，特别是伴有骨折端明显旋转移位的，手法复位极其困难，即使复位后骨折也难以维持，需手术治疗，手术切开可有效避免手法复位可能出现的血管神经损伤，可彻底清除局部血肿，降低异位骨化的发生，直视下骨折端复位更满意，避免复位不良引起的肘内翻畸形。对于手术入路主要有三种：肘内侧切口、肘外侧切口和肘后侧切口，内侧手术入路不易损伤尺神经、手术切口在内侧、比较美观^[3]，但内侧切口同样需避开血管神经束；后侧切口暴露充分，骨折端显露清楚，但手术创伤较大，破坏了肘后的滑囊及脂肪垫，术后发生肘关节粘连发生概率较高；外侧切口优点在于入路简单，避开了重要血管神经，术中将肘关节前方软组织向前方拉开即可完全显露骨折断端，内侧断端可看到并触摸到，有利于纠正旋转移位，保证骨折复位良好，联合外固定架固定，早期可达到牢固固定骨折端，术后方便观察患肢肿胀程度，避免Volkmann缺血性挛缩的发生率，术后可以适当调整外固定架达到早期功能锻炼的效果，早期正确的功能锻炼对于预防肘关节粘连有重要作用。

肘内翻是肱骨髁上骨折的严重并发症，其发生机制主要还是由骨折复位不良引起，包括远端向尺侧倾斜和旋转，尺侧骨皮质的挤压、嵌插、塌陷以及肱骨干骺端的损伤等^[4]。因其解剖的特殊性，术中对位不能单纯以外侧髁复位为准， 因为如果只看到外侧髁复位，内侧髁可能仍然存在旋转移位，所以术中一定要触摸到内侧骨折断端，避免其旋转移位。必要时内侧髁采用2枚克氏针固定，增强其稳定性。

骨筋膜室综合征虽不常见，但却是肱骨髁上骨折最为严重的并发症，一旦出现该综合征，往往需要行深筋膜切开，Wikins指出深筋膜切开很少出现并发症，但未予治疗的骨筋膜室综合征会出现严总的后果^[5]，以往术后患肢行石膏外固定，不易观察患肢肿胀程度，对局部软组织、皮肤情况不能有效及时的观察，而且有的患儿往往不能有效地配合治疗，应用外固定架后，可及时观察患肢的肿胀程度，如果发现患儿出现难以忍受剧烈疼痛和前臂触诊发硬等骨筋膜室综合征的临床特征时，则需要行深筋膜切开减压，骨筋膜室综合征关键在于预防，一旦发生，应早发现，早治疗。

外侧切口联合克氏针加组合式外固定架治疗儿童肱骨髁上骨折，局部有手术创伤小，操作简单，术后方便观察患肢肿胀程度，预防并发症的发生，早期调整外固定架，达到早期功能锻炼的目的，有利于术后肘关节功能恢复。

参考文献

[1]Otsuka NY，Kasser JＲ． Supracondylar fractures of the humerus inchildren［J］． J Am Acad Orthop Surg，1997，5:19 －26．

[2]卢世璧. 坎贝尔骨科手术学[ M ] . 第 9 版. 济南:山东科学技术出版社， 2004： 2362

[3]朱红，唐付林，蒲超，等. 肘内侧入路治疗儿童重度旋转肱骨髁上骨折的初步疗效分析 [J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（1）：87-88.

[4]梁军，钱洁，李明，等. 肱骨髁上骨折的并发症及其防治[J]. 骨与关节损伤杂志，2001，16（6）：459-460.

[5]卢世壁 坎贝尔骨科学 [M] .第10版.济南：山东科学技术出版社，2005： 1369.