炎症性肠病患者腹痛管理研究进展

吴琼，杨晓丽，卜凡莉

摘要：文章综述了炎症性肠病患者的腹痛管理干预措施，包括心理干预、饮食干预以及药物干预等方面的措施，以期为临床上医护人员科学管理炎症性肠病患者的腹痛提供有价值的理论参考。

关键词：炎症性肠病；腹痛管理；综述

The research progress of interventions for abdominal pain management in inflammatory bowel disease  

Abstract This article reviewed the management intervention measures for abdominal pain in patients with inflammatory bowel disease, including psychological intervention, diet intervention and drug intervention, so as to provide valuable theoretical reference for medical staff in clinical management of abdominal pain in patients with inflammatory bowel disease.

Keywords  Inflammatory Bowel Disease; abdominal pain management；review

炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease，IBD)是以慢性肠道炎性病变为主要表现的全身性疾病,病因未明，包括克罗恩病(Crohn’s Disease,CD)与溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC），全球发病率及患病率逐年上升^[1-2]。无论是活动期还是缓解期IBD，慢性的腹部疼痛是困扰患者的最常见症状，严重影响患者的生活质量，但尚未引起医护人员的足够重视^[3-4]。有研究证实，有50%的CD患者和37%的UC患者主诉过去一周经历着腹痛，且相当一部分患者属于重度疼痛（＞7分）^[5]，而这一主诉在居家IBD患者中更是高达80%^[6]。一项针对IBD疾病管理的调查也显示，疼痛管理应列为优先考虑的问题^[7]，指南也将腹部疼痛管理纳入疾病管理的重要部分^[8]。但国内外针对腹痛IBD管理的干预研究仍较少。本文通过对现存炎症性肠病患者腹痛原因及腹痛管理干预措施进行综述，旨在为医护人员实施腹痛管理提供参考，以达到有效管理IBD患者腹痛的目的。

1. IBD患者腹痛发生因素

1.1 疾病相关因素

IBD炎症相关因素如处在疾病活动期的患者炎症因子水平较高引发中枢和内脏神经致敏、肠道感染、肠腔狭窄或梗阻、肠粘连等皆可致腹痛；另外，炎症存在导致的肠道菌群失调还会导致患者食物不耐受和肠动力障碍，以及缓解期C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和内镜证实的炎症存在提示IBD合并肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）时也会出现慢性腹痛^[9-10]。也有研究发现脑-肠轴的心理-神经-内分泌-免疫调节在IBD的发病中起着重要的作用，在脑-肠轴中, CNS释放神经递质到达食管、胃及肠道, 影响后者的分泌及运动功能；同样, 胃肠道也可通过化学或者电信号反馈于大脑, 继而出现疼痛等不适感觉^[11]。分析上述研究结果，可认为炎症性肠病的腹痛是多种因素和机制共同参与的结果。

1.2 精神、心理因素

精神、心理因素及肠道菌群通过脑-肠轴参与IBD的疾病过程。有研究采用PET-CT、功能性磁共振等检查方法发现, 功能性消化不良出现的功能异常与掌管情绪的大脑区域几乎完全重叠^[12]。抑郁和压力等精神心理因素在IBD患者中也可能充当触发或者放大症状的角色。IBD患者的腹痛、疲劳等症状深受患者的心理健康状况影响, 即便肠道炎症消除后或缓解期IBD患者主诉仍有疼痛困扰^[5]。而这一现象在动物模型和基于IBD人群的随机对照试验上也得到验证^[13-14]。与此同时，女性患者由于更注重细节感受，在遭受腹痛影响时，更容易情绪化，表现出对疼痛的敏感，有更多的不愉快疼痛体验^[6]。除此之外，腹痛作为疼痛的一种，还受环境及社会因素的影响。

2. IBD患者常用腹痛评估工具

由于IBD好发于青壮年，国内外研究者在评估IBD患者腹痛时所采用的工具与一般疼痛患者基本一致，大多采用成年患者疼痛评估工具，大体分为以下几种。

疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）：该量表由Sehtt和Huskisson^[15]于1976年进行解释，提出VAS是一条长度为0～100mm的直尺，0代表无痛，100表示剧痛，常用来评估患者当前或者过去24h内的疼痛。患者可将疼痛感受标记在直线量尺上，量尺左端至患者所标记处距离视为患者主观上的疼痛强度。VAS具有简便、快捷、准确等特点，在1min便可完成疼痛评分，对于无或轻微抽象思维能力受损的患者效果较好。

疼痛程度数字评分法（Numerical Rating Scale，NRS）:该量表在VAS基础上发展而来，由Mc Caffery和Pascro2位英国学者于1999年发明^[16]，是国内外应用最广的单维度疼痛评价量表，也常用于IBD患者的腹痛评估。该方法由0～10共计11个点组成，数字从小到大表示从无痛到最痛，0为无痛，10为剧痛，由患者根据自身疼痛程度选择不同分值来量化主观疼痛感受，评分越高表示疼痛强度越高；其测量则更为简便，但其不足则是难以捕捉具有复杂性和特异性的疼痛感受。

简化McGill 疼痛量表(short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ)：该量表将疼痛程度用目测直观疼痛标尺表示，由患者或护士在印好的人体正面、背面、侧面图上画出疼痛的部位，护士记录疼痛的时间、性质、止痛措施及疼痛对患者的睡眠、精神状态、注意力、情 绪、社交活动等情况的影响。分为 20个种类，每个类别分2 ~ 5个评分级别，得分越高表明疼痛强度越大^[17]。SF-MPQ 具有较高的效度。该量表每次评估费时只需2~5min，操作简单，患者易于理解和接受，在临床应用较为广泛。

主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）或五点口述分级评分（VRS-5）是根据疼痛生存质量的影响程度做出的具体分级，每个分级都有对疼痛的具体描述，客观反映患者疼痛的程度，也易于被医务人员理解。

另外的用于IBD患者腹痛评估的还有体表面积评分法、面部表情疼痛评估法（Faces Pain Scale，FPS）、疼痛行为测定法、疼痛评估和干预符号法则（Pain Assessment and Intervention Notation algorithm，PAIN）、疼痛日记评分法（PDS）及生理生化测法等。但是，IBD患者特异性腹痛评估工具仍有待进一步研究予以研制。

3. IBD患者腹痛管理干预

3.1 心理干预

针对IBD患者腹痛的心理干预措施种类繁多。内容包括：IBD慢性腹痛的知识介绍、症状管理、问题表达与解决、沟通技巧、放松疗法以及认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）等，心理干预的目的旨在通过与IBD患者分享腹痛心理自我管理的经验，管理由于疾病以及腹痛所带来的情绪困扰、疲乏、睡眠障碍等症状，从而寻找管理腹痛的最佳措施。Szigethy等^[18]研究对40名UC患者进行为期6周的以小组为基础的渐进性放松疗法干预后发现，患者自我报告腹痛症状明显减轻。Garcia-Vega等^[19]对45名CD患者进行以放松疗法、问题解决和应对、书面表达等为主要内容的为期12个月心理压力管理后，与对照组相比，干预组患者疼痛次数减少且强度降低，CD症状也有所缓解。系统评价^[20]也指出，心理治疗对成年IBD患者减轻疼痛有帮助。Reigada L C等^[21]进行的针对11-17岁青少年IBD患者症状管理的CBT后，50%的患者报告腹痛的严重程度在治疗后由中度变为轻度。另外，正念疗法应用于IBD患者缓解症状亦有显著效果^[22]。一项前瞻性纵向研究^[23]指出IBD患者心理水平与症状活动间存在双向关联，即心理水平可预测患者随后三个月的症状是否爆发，反之亦然，而缓解抑郁或紧张、帮助减少压力对于患者症状的缓解起重要作用，并可使免疫调节疗法效果达到最佳。可见，临床医护人员补充相关心理学知识，并具有获取 IBD 患者生活压力信息和处理其心理问题的能力，对于患者症状管理（尤指腹痛）是十分必要的。

3.2 饮食干预

IBD腹痛患者的饮食干预的研究较少。现有的研究对食用加工谷物与未食用的23名IBD患者腹痛是否减轻进行了一项随机对照试验，结果表明疼痛缓解程度无差异^[24]。另一项研究对20名缓解期CD腹痛患者进行酒精测试，发现CD患者的酒精吸收程度及疼痛感知水平与健康人群无异，但研究中也提示含糖量高的饮料组患者疼痛阈值较低^[25]。Suwannaporn P等^[26]进行的队列研究表明，可发酵多糖补充剂如魔芋提取物葡甘露聚糖可减轻IBD患者的腹痛程度。分析以上研究的结果可知：饮食干预对IBD患者腹痛的减轻有帮助，但研究中使用患者的疼痛感知作为评估其对不同类型食物的反应工具不够客观，缺乏说服力；且慢性的腹痛会改变患者大脑皮层及丘脑对疼痛的反应敏感度，故缺乏科学性，未来仍需更多的RCT研究来证实饮食干预对IBD患者腹痛的有效性。

3.3 药物干预

应用于IBD患者腹痛干预的药物主要有抗生素、解热镇痛药（NSAIDs）、麻醉性镇痛药三类。早期研究^[27]得出抗生素在的应用能有效降低CD患者的疼痛评分，而NSAIDs药物中广泛用于镇痛的药物如对乙酰氨基酚在活动期与缓解期IBD患者中应用比例无差异。麻醉类药物诸如大麻、可待因等的使用能够有效解决患者腹痛问题，且大麻在国外青年IBD患者中使用率很高^[28]。研究^[29]指出，大麻类物质能改善腹痛症状（83.95%）和腹部绞痛（76.8%），且使用大麻超过 6 个月是一个 CD 患者需要手术的强烈预兆。分析以上研究可知，尽管镇痛药物可以短时环境IBD患者疼痛，但大多数时候镇痛药并不是必须的，因为无法区分疼痛缓解是镇痛药物的效果还是通过改变患者的感觉中枢而使得他们的腹痛症状感知不敏感的原因，仍有待深入研究；另外，评估各类药物在IBD腹痛管理中的作用研究是十分必要的。医务人员需要更多的关注患者的心理健康，并且尝试减少鸦片类镇痛药物的应用，以减少患者成瘾性。

4. 展望

综上所述，尽管慢性腹部疼痛是伴随着IBD患者的一个主要症状，但目前临床上基于这一人群致力于改善腹痛管理的干预研究仍十分缺乏,国内则几乎没有相关报道。现有的研究表明，放松疗法或认知行为疗法可有效改善腹痛，个性化的饮食管理也起到良好的作用，药物治疗如镇痛类药物的应用可在短期内缓解腹痛，但临床指导证据皆需衡量，说明IBD患者腹痛的规范化治疗还远远没有达到预期目标。临床医护人员仍需制定更为有效的炎症性肠病患者腹部疼痛干预标准化流程，并在临床上加以验证，以期提高腹痛管理水平，改善患者生活质量。

未来的研究重点包括：首先，开展IBD患者腹痛体验的质性及量性研究，为开展针对性心理护理支持提供来自患者方的依据；其次，目前国内外尚无IBD腹痛评估特异性工具，可在已有疼痛评估工具基础上研制出符合中国IBD患者特征的量表等；最后，可加强患者腹痛症状自我管理干预及长期效果的评价及自我报告医疗结局（patients report outcome，PRO）在腹痛管理中的应用等，以期改善患者临床结局。

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