HIV/AIDS相关性急性肾损伤临床防治综述

迪里夏提·阿里木，钱倩倩，卢志武，舒占钧，古再努尔·克来木江

（1.新疆医科大学，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新医路393号830011；2.新疆维吾尔自治区中医院，乌鲁木齐 830011 ；3.新疆医科大学，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新医路393号830011）

关键词：艾滋病，急性肾损伤，中医药，尿原性干细胞

【提要】 艾滋病( 获得性免疫缺陷综合征，acquired immunodeficiency syndrome，AIDS) 是一种系统性疾病，伴有多器官功能受累，其中包括心、肺、肝及肾等。临床流行病学研究发现，肾功能损害是人类免疫缺陷病毒( HIV) 感染者常见的并发症之一，近 30%的 HIV 感染者出现肾功能异常，艾滋病相关肾病已成为终末期肾病( ESＲD) 的常见原因，并与疾病进展及死亡人数相关。因此，在诊治 HIV感染者时应警惕是否患有肾病，肾脏具较强代偿能力，但急性肾损伤( AKI) 后即使血清肌酐恢复至损伤前的基线水平，肾脏结构却未得到完全修复。AKI 会造成血管内皮细胞损伤、微血管床减少，持续性的组织缺血缺氧，最终导致纤维组织增生和肾纤维化，从而增加发生慢性肾脏病(CKD)和终末期肾病的风险。了解 HIV /AIDS 急性肾损危险因素、临床表现，对AIDS 患者的防治及预后具有非常重要的临床意义。

定义：AIDS 是上世纪 80 年代初发现的一种病毒传染性疾病，它可引起人体获得性免疫缺陷，导致患者发生各种感染及恶性肿瘤，患者常伴有多器官功能损害，最后死亡。在 HIV 感染者中，肾功能异常者占 30%，HIV /AIDS相关肾脏疾病已经成为近几年研究的热点。但肾病中急性肾损伤( AKI) 发病率和死亡率较高，是临床各科室的危重症之一。近来的研究证实相当一部分 AKI 患者的肾功能不能完全恢复甚至需要长时间的肾脏替代治疗，最终进展至慢性肾脏病( CKD) 或终末期肾病( ESＲD) ^［1］。肾功降低或异常较为隐匿，发现时以造成实质性损害，故提早发现对疾病防治有重大意义，且预后良好。

1.1 AKI:定义及分期

符合下列情形之一者即可定义为AKI：（1）在48h内血清肌酐（SCr）上升0.3 mg/dl （为26. 5 pmol/L）；（2）已知或假定肾功能损害发生在7d之内，SCr上升至为基础值的1.5倍；（3）尿量<0.5ml/（kg.h）,持续6h。

AKI分期标准见表1。

AKI分期标准（表1）

AKI：急性肾损伤；SCr：血清肌酐；eGFR：估计的肾小球滤过率

1.2任何时候都应尽可能明确AKI的病因。

⑴是否存在肾脏有效灌注不足，合并高血压、心脏功能不全的患者要特别注意是否长时间服用利尿药，是否存在血压的快速大幅度降低，是否存在肾动脉狭窄并服用血管紧张素转化酶抑制剂类药物； 

⑵ 是否存在尿路梗阻因素，除常见的前列腺肥大、泌尿系统结石和肿瘤外，应注意腹膜后纤维化等少见原因，合并糖尿病的患者应注意有无神经性病变导致膀胱潴留，糖尿病合并尿路感染的患者要注意是否存在肾乳头坏死；

 ⑶ 感染是 AKI最主要的诱因。

1.3尽管2012年KDIGO发布了急性肾损伤临床实践指南，但由于AIDS/HIV患者病情特殊性，该指南是否适用于，还有待商榷。目前，对AIDS/HIV患者AKI诊治主要存在以下问题：

①缺乏有效预防措施，AKI发病率呈不断上升趋势；②缺乏有效的AKI预测和早期诊断指标，因而错失最佳干预时机；③缺乏危重AKI规范化治疗，尤其是血液净化方法选择、透析剂量、时机等关键问题均无统一意见；④危重AKI主要发生于外科、重症监护病房(ICU)等，多学科紧密协作对AKI诊断和治疗尤为重要。但目前尚未形成有效的多学科联合介入模式。

当前AKI传统治疗：

1.1目前,仍缺乏有效的 AKI 预防和治疗药物,欧洲危重病协会肾病学预防和治疗 AKI 常用的方法有扩容、利尿、血管活性药物的使用、激素的使用、代谢干预、肾脏替代治疗以及血液净化治疗^［2］。 

1.2祖国医学认为艾滋病是感受疫毒之邪，属于中医瘟疫或伏气温病，但不同于以急性感染过程为主的“温病”，它始终伴随着全身进行性虚损；同时，又不同于因劳伤导致的以慢性虚弱证候为主要表现的“虚劳”。一般认为本病系感受疫毒-温毒湿热之邪，稽留于三焦或伏于血络，而其发病和发展更取决于人体精气或元气的盛衰，辨证以肾虚为本、疫毒为标，涉及肺、脾、肝、心等脏器，为本虚标实之证^［3.4］。AIDS损伤元气的方式可能有三种：一是直接伤元气，损伤肾中精气，这类患者以性传播最多；二是首先犯脾，脾气虚弱表现明显，中间夹湿，最后及肾，这类患者以采供血传播为主；三是首先犯脾，很快演变为肺脾、肝脾、心脾，从不同的通路向肾转移，最终表现元气的虚损。肾虚往往与元气亏虚密切相关，因为肾之命门为元气化生的场所，但五脏之虚皆可致元气亏虚而非独肾虚。总之，不同分期、不同传播途径对患者症状、病性病位以及证型都有影响，但AIDS的基本病机初步认为是外邪（HIV）致病，元气虚损，其证候演变是从气虚到气阴两虚到阳虚的变化过程，故在HIV/AIDS患者病程中，主要中医证型：脾气虚弱、脾肾阳虚、肝郁气滞、气阴两虚^［5］。

1.3中医药在治疗AIDS方面显示出肯定的疗效，具有费用低、使用方便、临床症状改善明显、有利于恢复机体抵抗力、调节免疫功能等优势。近年国内外已有不少文献对抗HIV化学药物^［6］、抗HIV中药有效成分^［7-12］、 中药抗HIV有效途径与方法^［13］及中医药治疗AIDS 的临床研究进展^［14-16］，个性化医疗（personalized medicine）^[17]近年来在西方医学中较为推崇，主要思想是针对每个人的基因不同而采取不同的个性化管理和医疗方案，而这一点却恰好与数千年来中医的临床实践相吻合，即使对于同一种病，医生根据不同的临床症状和君、臣、佐、使理论对不同病例采用不同的配方。以及中药灌肠疗法和结肠透析疗法从20世纪60年代开始，中医临床上以泻下药为主的中药行灌肠疗法,通过促进排便治疗CRF。观察显示在临床 总有效率、症状积分、血肌酐、尿素氮、尿酸、内生肌酐清除率指标方面，均有较好的疗效^［18］。

1.4最新领域：尿源性干细胞通过修复改善受损组织或器官的功能，理论上能够实现疾病治疗的可能.通过向肾脏注射尿源性干细胞使肾病大鼠模型血清肌酐降低、肾小球滤过率升高，表明可能对肾病患者的肾功能有改善作用^［19］；通过尾动脉注射尿源性干细胞促进脊髓受伤的大鼠神经源性膀胱功能的恢复，使神经源性膀胱的治疗和恢复成为可能^［20］；尿源性干细胞能改善糖尿病大鼠尿微量白蛋白与尿肌酐比值，减少肾小球系膜増生和组织细胞的凋亡，改善肾脏功能，对糖尿病肾病治疗有一定延缓作用。尿原性干细胞修复改降低尿微量白蛋白及尿肌酐比值，减少肾小球系膜增生及细胞死亡，提高保护和恢复肾功能力。

小结与讨论：

肾损隐匿性，提出临床上尽早发现，提高HIV/AIDS患者急性肾损诊断率，并尽早开始治疗，因为治疗就是预防，就能提高病人的生活质量，降低机会性感染的发生率和死亡率。虽然祖国医学有着药物便宜及疗效明显等优势，且干预HIV/AIDS急性肾损伤患者临床疗效好，但患者病情演变不定，中医证型随之变化，有着很大的不确定性；这极高的要求临床医师根据患者病情变化及舌苔脉象作出证型调整及药物改变。干细胞急性肾损伤大鼠肾脏起到保护和促进修复作用，但是作用机制还有待进一歩的研究探索。

2017年自治区自然科学基金计划项目《新疆艾滋病患者肾损伤的发病率及影响因素研究》 课题编号：2017D01C168

参 考 文 献

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