晋城市先行先试开展县乡医疗卫生机构一体化改革综述                         

摘要：晋城市从2016年探索开展县乡医疗卫生机构一体化改革，以县人民医院龙头，整合县域内所有公立医疗机构构，组建“唯一法人”体制、“六统一”制度框架的医疗集团，形成管办分离、资源共享、互利共赢、相互促进、同步发展的县域内新型医疗服务体系，从而推动了医疗卫生机构服务技术和服务能力的整体提升，取得了优质医疗资源下沉、医疗费用更加低廉、群众看病就医更加可靠便捷的效果。

晋城市是1985年实行市管县体制改革后组建的新型城市，辖城区、泽州县、高平市、阳城县、陵川县、沁水六县（市、区），总面积9490平方公里，总人口为230万人。2005年开始，按照山西省委“先行一步”工作要求，坚持问题导向和群众需求导向，以组建医疗集团为深化医改的重要抓手和突破口，由点到面，开展县乡医疗卫生机构一体化改革试点，2016年4月29日，高平市人民医院集团挂牌运行，2017年5月，晋城市确定为山西省试点市。目前，全市各医疗集团党政班子全部配齐，“唯一法人”体制、“六统一”制度框架、分级诊疗制度、医保打包支付、家庭医生签约等重点改革工作有序推进……。

一、突破行政壁垒，创新医联体模式

2009年新一轮医改以破除“以药补医”为关键环节，以推进医药卫生管理体制和运行机制综合改革为目标，为县乡村三级医疗卫生服务体系的建设立梁架柱，成效显著、意义重大、影响深远，但随着深化医改进入深水区和攻坚期，出现了体制机制改革推进难度加大，县、乡、村三级整体性、系统性和协同性不足，基层医疗卫生资源匮乏、医疗卫生资源运行效率不高，“看病难看病贵”仍未得到有效解决，人民群众对医改的获得感不强等问题。 

如何破解这一难题？如何盘活现有资源，最大限度满足人民群众日益增长的医药卫生服务需求？

晋城市委、市政府通过广泛调研后认为，必须打破部门行业藩篱、突破行政区域壁垒，不能因管理利益的博弈，搁浅改革效益。市深化医改领导小组决定在高平市先行先试的基础上，在全市推开县乡医疗卫生机构一体化改革，构建管办分离、资源共享、互利共赢、相互促进、同步发展的新型医疗服务体系，从而带动市域内所有医疗卫生机构服务技术和服务能力的整体提升。

2017年2月11日，市政府印发了《晋城市县乡医疗卫生机构一体化指导意见（试行）》及相关配套文件。其要义之一是“唯一法人”的制度框架，即：将“唯一法人”作为县乡医疗卫生机构一体化改革的总体要求，也就是要求形成“唯一法人”管理的紧密型医疗联合体。集团院长（理事长）具有副院长、乡镇卫生院长的提名权,内部机构设置、收入分配自主权，运营管理自主权，人事管理权；落实两个允许的要求，绩效工资由集团自主分配，调动医务人员的积极性，取消县乡医疗卫生机构行政级别和领导职数限制;二是一体化的运行模式，也就是建立“六统一”运行模式，即行政、人员、资金、业务、绩效、药品的“六统一”管理。打造“以县人民医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的一体化运行模式，从而将原来县乡医疗卫生机构的松散协作关系转变紧密合作为关系，使其成为利益共同体、责任共同体、发展共同体；三是目标导向的改革评价体系，即：人民群众是否能享受到较为优质的医疗卫生服务、承担较为低廉的医疗卫生服务费用，乡镇卫生院和村卫生室的服务能力能否得到较大提升，是否能盘活现有医疗卫生资源并打破乡村医疗卫生人才匮乏的困局。 

2017年4月27日,山西省医改暨县乡医疗卫生机构一体化改革工作现场会在高平召开。会议对晋城市先行先试、强化顶层设计，通过管理体制改革，突破行政区域壁垒，成立“唯一法人”的医疗集团，使县乡村三级医疗卫生机构成为一家，坚持了医药改革的基本方向，实现了体制突破，完成人、财、物一体化深度整合，取得了优质医疗资源下沉、医疗费用更加低廉、群众看病就医更加可靠便捷的效果。原国务院医改办、国家卫计委王贺胜同志在会议期间，充分肯定了晋城市探索总结出的“六统一”制度框架和“四项”配套措施，指出晋城市市县乡医疗卫生机构一体化改革和其他地方县乡医疗卫生服务一体化改革，只是“机构”和“服务”两个字不同，但其深度和内涵却大不一样，是一次真正意义上“伤筋动骨”的改革，不仅有“干货”，而且成效明显。

2017年 8月15日，山西省长楼阳生同志在全省全面推行县乡医疗卫生机构一体化改革工作电视电话会议上，对晋城市委、市政府，高平市委、市政府先行先试开展县乡医疗卫生机构一体化改革工作也给予了充分肯定和表扬。

二、改革管理模式，建立新型管理制度

“刀刃向内”，改革首先动了相关行政部门的奶酪。比如：县级医疗集团成立以后，县级卫生主管部门从公立医疗机构管理者转变为行业监管主体，除保留监管、考核等职能外，将医院人、财、物的管理、采购审批权等全部移交医疗集团，实现了“管办分离”。

医保付费实行“总额预算、结余留用、超支合理分担”，资金拨付实行“总额控制、按月预拨、年终结算”方式，结算则采取“综合考核、激励约束、风险共担”的办法等。将医保资金一次性打包给医疗集团，有利于强化医院的控费意识，促进科学合理施治，把以治病为中心向以人民健康为中心转变。

医疗服务价格实行动态调整，按照“腾空间、调结构”的原则，合理提升体现医务人员技术服务价值。通过取消药品加成、实行药品器械阳光分类采购，适当降低大型医疗器械和检查检验的价格等措施压缩药品、耗材的虚高价格。为医疗服务价格调整腾出空间，达到人民群众就医负担不增加，医保基金可承受的目的。

医疗集团的基本建设和设备购置、人才培养、重点学科建设、符合规定的离退休人员工资、政策性亏损等资金需求由财政列入预算。对于医疗集团承担的救灾救援、突发事件救援等公共卫生服务，实行“以事定费”“专项补助”等方式核补。

医疗集团制定《医疗集团章程》，成立理事会和监事会，全面改革管理体制和运行机制，由政府部门统管向自主管理转变。集团内部成立人、财、物管理，质量与安全管理，健康管理，医疗保险管理等16个管理和业务中心，力促内部管理和医疗同质化。其中医疗集团药械采购中心、财务管理中心的建立，实现了医疗集团内药械统一目录、统一议价、统一采购、统一配送、统一结算，提高了效率、堵塞了漏洞、节约了成本；医疗集团内远程医疗、放射影像、病理、超声、心电等业务中心上线运行，实现了总院与分院的互通互联，让医学数据“多跑路”群众“少跑腿”，减轻了群众医疗和非医疗方面的经济负担。

三、改革就医模式，提升医改获得感

县乡医疗卫生机构的一体化改革，为集团内专业人员的合理流动提供了制度保障，为组织开展对基层的技术帮助、培训、带教提供了有力的支撑。2017年，全市医疗集团为基层引进开展新项目79个，新项目累计服务人次3000余人次，组织业务培训569人次，其中培训基层医疗卫生人员3688人次，下派专业技术人员2873人次，分批培训村医210名，充实了村卫生室“网底”。针对一些乡镇卫生院长年龄偏大老化等问题，对30多个乡镇卫生院的院长进行了调整交流，稳定了队伍、提高了他们工作的积极性。

高平市医疗集团建宁分院刘晓歌院长说：“一体化改革直击要害，将我们乡镇卫生院多年盼望的优质医疗资源和专家，都送来了。”

河西卫生院牛素文院长说：“当前形成了总院、分院双向考核发放绩效工资的长效机制，保障专家下得来、留得住，使基层医护人员业务上有了靠山。”

78岁的张红昌老人得了脑血栓，每年都要住院进行调理。“以前我在人民医院住院得花3000多块钱，报销完也得花1000多块，加上来回车费、吃住，又得几百块。现在回到乡里看病，医生还是那个医生，住院费只需要花两千块，我自己只花两百多，在乡卫生院住院真是更合算。”老人说道。张红昌的老伴儿紧接着说：“不光是看病更省钱了，现在做检查也方便了。以前在乡卫生院做的检查，到其他医院还得重做，现在拿到人民医院都认。”

分级诊疗制度的稳步推进为专业技术人员的“下沉”提供了保障。由村医或乡镇卫生院的医生负责上转的患者，直接进入县级医院甚至市级的双向转诊绿色通道，接诊的上级医院免收挂号费，实行优先诊疗、优先安排住院；患者康复期由上级医院转至基层医院，免收门槛费进行康复治疗直至出院，改变了县、乡、村居民的就医模式。手机APP诊疗系统、居民健康卡的使用，为群众预约挂号、检查检验结果查询、院内缴费、出院结算等提供了极大的便利，大幅缩短了群众的等待时间，提升了人民群众的医改获得感。

晋城市人民医院、晋城大医院等三甲医院与县级医疗集团结成了对口支援的医联体，通过远程会诊、派出专家团队等形式，指导帮助县级医疗集团开展部分复杂外科手术、部分疑难疾病诊断治疗，填补了县级医疗集团技术空白。形成了市、县、乡、村四级医疗卫生技术服务网，为更好地解决了人民群众“看病难”、“看病贵”，快速提高基层医疗卫生技术水平起到了巨大的推动作用。

家庭签约服务是医疗集团服务群众的重要抓手，为切实做好家庭签约服务工作，我市实行了1+1+X的家庭签约服务模式，即：一个基层医生、加一个乡镇（社区）卫生院医生、加一个县级医院多学科团队的模式，较好地保障了签约居民的诊治需要。截止2017年底，全市家庭医生共签约137.7万人，常驻人口签约率达为59.33%，重点人群签约率80.92%，建档立卡贫困人口和计划生育特殊困难家庭签约率实现了全覆盖。

高平市河西镇巩村家庭医生伦先富如是描述他的日常工作：“全村共有村民351户、1629人，其中，老年人、慢性病等重点人群194户。我的主要工作，就是给签约村民提供基本公共卫生服务和双向转诊等健康管理服务。”

改革的成效日益显现，据2017年底统计：2016年县乡医疗卫生机构一体化改革以来，各级财政对医疗集团的投入明显增加，达38548.7万元，增幅4.2%，其中大型设备投入增幅65.5%；门诊总人次增加16.7万人次，增幅4.1%，住院人次增加1.1万人次，增幅6.8%；医疗收入增加9843.5万元，增幅9.2%；医疗集团向基层医疗卫生机构引进、新增诊疗项目达79项，增加3.4倍；下派医疗卫生专技人员2873人，增加7.8%；县级医院下转到基层卫生院的病人达171人次，增加12%。综合来看，一是县域就诊率上升，全市县域就诊率达到85%以上；二是基层诊疗量占县域门诊总量比例达到了2.9倍，双向转诊率大幅度提高；三是患者次均费用增幅止涨回落，群众就医成本同比下降，住院自付比例降幅达6%左右。

参考文献：

1.詹积富，三明市公立医院综合改革，人民出版社，

2014.12

2.张梦欣，走向全民医保，中国劳动社会保障出版社，2008.8