TCI异丙酚复合舒芬抑制I-gel喉罩置入反应的半数有效效应室靶浓度

李春伟 ， 李光建 ， 陈峰

264006   烟台市,山东省烟台市业达医院麻醉科

【摘要】  目的  确定复合TCI异丙酚时舒芬太尼抑制i-gel喉罩置入反应的半数有效效应室靶浓度（EC₅₀）。 方法 拟行宫腔镜手术患者28例，年龄35~55岁，BMI﹤30kg/m² ,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。TCI舒芬太尼4min时开始TCI异丙酚，效应室靶浓度4ug/ml。待患者意识消失（BIS值﹤60﹚，且两种药物都达到相应效应室靶浓度后，置入i-gel喉罩。采用序贯法，根据患者是否发生喉罩置入反应确定舒芬太尼的效应室靶浓度，初始靶浓度是0.3ng/ml,相邻靶浓度为1.1.采用Dixon-Mood公式计算舒芬太尼抑制i-gel喉罩置入反应的EC₅₀及其50%的可信区间。结果 舒芬太尼抑制i-gel喉罩置入反应的EC₅₀为0.17ng/ml,95%的可信区间为0.15~0.19ng/ml. 结论 复合TCI异丙酚时，舒芬太尼抑制i-gel喉罩反应的EC₅₀为0.17

关键词 舒芬太尼；二异丙酚； 喉罩； 剂量效应关系，药物释放系统

喉罩外形流线型设计，喉罩罩体前端采用柔软硅胶材料，与咽喉部粘膜结合更加紧密，减少咽喉部损伤及不良刺激，术后患者咽喉部不适感觉少。因咽喉部神经丰富，喉罩置入过程中会对咽喉部产生一定刺激，因此需要一定的麻醉深度才能抑制喉罩的置入反应。舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，复合异丙酚麻醉诱导可抑制喉罩置入反应，临床上两种药物常常配伍用于TCI。舒芬太尼抑制喉罩置入反应，本研究拟确定复合TCI异丙酚时舒芬太尼抑制喉罩置入的半数有效效应室EC₅₀浓度，为临床用药提供参考。

                    资料及方法

  本研究已获医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。拟行宫腔镜手术患者28例，年龄35~55岁，ASA分级，BMI≤30kg/m².头颈活动度未见异常；无重要器官系统性疾病；无药物过敏史；无酒精滥用史；无气道高反应、咽喉部疾病、口腔解剖结构异常畸形。

  入室后开放左侧肘正中静脉通路，连接多功能监护仪监测ECG、BP、HR、SPO2、BIS.静脉输注复方氯化纳溶液8~10ml/kg.麻醉诱导：面罩给氧，氧流量5L/min，吸氧5min后 ,采用BASE PREMIA双通道靶控系统（Fresennius Kabi公司，德国，舒芬太尼内设Gepts药代动力学参数，异丙酚内设Mash药代动力学参数﹚进行TCI。TCI舒芬太尼（湖北宜昌人福制药公司﹚5min后开始TCI异丙酚（阿斯利康公司，意大利﹚，效应室浓度4ｕg/min.待患者意识消失（BIS﹤60﹚且异丙酚达到效应室靶浓度后，由同一位有经验的麻醉医生置入i-gel喉罩。按照患者体重选择喉罩型号，成年女性一般选择3号或4号喉罩.采用序贯法进行试验以确定舒芬太尼效应室靶浓度，初始靶浓度为0.3ng/ml,相邻浓度之比为1.1.若喉罩置入成功，且无喉罩置入反应，则下一例患者采用低一级靶浓度，直至出现喉罩置入失败，则下一例患者采用高一级靶浓度，重复此试验过程，直到出现6个阳性反应和6个阴性反应的交替波形即终止。

  i-gel喉罩置入成功的标准为：Muzi评分中2项评价指标均2分及在置入后3min内MAP和HR升高不超过基础值15%，否则视为置入失败。参照文献5行改良Muzi评分，下颌活动度：完全松弛为1分，轻度抵抗为2分，紧张但能开为3分，关闭为4分；咳嗽和体动：均无为1分，1或2 次咳嗽为2分，3或多次咳嗽为3分，呛咳和体动为4分。i-gel喉罩置入成功后，连接麻醉机行手控辅助通气，观察患者胸廓起伏运动并连接呼气末二氧化碳，同时观察气道压力判断喉罩的位置是否适当，若位置良好，固定i-gel喉罩，继续手控辅助呼吸，直至自主呼吸恢复。若i-gel喉罩置入失败或位置不当，拔出i-gel喉罩重新置入，反复置入超过3次，则静脉注射0.4ug/ml舒芬太尼并给于完成喉罩置入或改为气管插管。试验过程中SpO₂﹤90%时，手控面罩加压给氧；HR﹤50次/min或BP﹤基础值的30%时，分别给予阿托品和麻黄素对症治疗。试验过程中使用阿托品和麻黄素纠正血流动力学、i-gel喉罩重复置入超过3次、i-gel喉罩置入失败改为气管插管的患者剔除本研究。记录术中返流误吸、拔除i-gel喉罩后粘血的发生情况及术后24h随访情况。

  采用SPSS 16.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，记录各效应室靶浓度下喉罩置入阳性反应例数（r）和阴性反应例数（s），计算各个效应室靶浓度的对数（lgx）及该浓度下例数总和（n）,抑制喉罩阳性率（p），两相邻浓度对数的差值（d）。采用Dixon-Mood公式计算舒芬太尼抑制喉罩置入反应的EC₅₀及其95%可信区间：

EC₅₀的对数值：lgEC₅₀=∑nlgx/∑n

EC₅₀对数值的标准误：s_logEC50=d

EC50对数值的95%可信区间：（lgEC50-1.96 slogEC₅₀^, lgEC₅₀+1.96s_lgEC50）

各对数值取反对数即为EC₅₀及其95%可信区间。

                          结   果

1例麻醉诱导时异丙酚效应室浓度达到4ug/ml时意识仍未消失；1例张口受限，i-gel喉罩置入失败，改为气管插管，此2例患者剔除本研究。共23例患者完成序贯法试验，年龄（45±10）岁，体重（51±4）kg.舒芬太尼抑制喉罩置入反应的EC₅₀为0.17ng/ml,95%可信区间为0.15~0.19ng/ml.喉罩置入过程中血流动力学均维持在正常范围，术中未见返流误吸发生，拔出喉罩后有5例喉罩囊背侧面有粘血，术后24h随访轻微咽喉痛4例，均未发生术中知晓。

                         讨   论

  舒芬太尼和异丙酚联合TCI系统均能准确预计血药浓度，是安全、可行的麻醉方法^{［1 ］}。国外研究资料表明，TCI异丙酚时使患者意识消失的EC₅₀为3.3ug/ml^［2］.国内多中心、大样本的临床研究发现，TCI异丙酚时使患者意识消失的EC₅₀和EC₉₅ 分别为2.2和3.2ug/ml^［3］.故本研究选择异丙酚效应室靶浓度为4.0ug/ml.但本研究仍有1例患者出现意识未消失，可能与个体差异有关，也可能与该患者舒芬太尼效应室靶浓度较低有关。本研究对象为年轻女性患者，故以效应室浓度靶控输注异丙酚，可缩短麻醉诱导时间。研究表明，复合TCI异丙酚时舒芬太尼抑制气管插管反应的EC₅₀为0.32ng/ml^［4］.本研究参照上述文献，并结合预试验结果，并结合预试验结果，选择舒芬太尼初始效应室靶浓度为0.3ng/ml.

  TCI舒芬太尼和异丙酚时，两种药物达峰效应的时间分别为5.6min和2.2min。因此，本研究先TCI舒芬太尼4min后再行TCI异丙酚，待异丙酚达到效应室靶浓度时，舒芬太尼也达到设定效应室靶浓度，这样可以保证在两种药物作用的峰值置入i-gel喉罩，以准确反映药物效应。

  EC₅₀是指引起半数试验个体发生阳性反应时所需静脉药物的血药浓度，可反映药物效价的变化。序贯法是确定EC₅₀较为简便而有效的方法之一，由于所选药物剂量集中在EC₅₀附近，可减少样本量，提高效率。本研究结果表明，复合TCI异丙酚时，舒芬太尼抑制i-gel喉罩置入反应的EC₅₀为0.170ng/ml.

               参考文献

［1］ 唐慧敏，赵艳，郭向阳，等。靶控输注舒芬太尼准确性研究进展［J］,中国微创外科杂志，2014,14（4）:375-378.DOI：10.3969/j-issn.1009-6604.2014.04.028.

［2］ Smith C,McEwan AI,Jhaveri R,et al.The interaction of fentanyl on the Cp₅₀ of propofol for loss ofconsciouseness and skin incision ［J］.Anesthesiology,1994,819（4）:820-828

［3］ 邓小明，姚尚龙，于布为，等。现代麻醉学［M］.4版。北京：人民卫生出版社，2015:1073-1087.

［4］ 钱晓岚，张卫，阚全程，等。丙泊酚麻醉下属芬太尼抑制气管插管反应的半数有效浓度［J］。临床麻醉学杂志，2010.26（4）:287-288.