多灶性运动神经病临床及神经电生理特征

姜 宇，周仁华，王继升

（泰州市第四人民医院 神经内科，泰州 225300）

[摘要]目的：分析多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy，MMN）的临床特征及神经电生理特点。方法：回顾性分析 2013 年元月至 2017 年 12 月南京大学附属鼓楼医院和泰州市第四人民医院 5 例临床确诊的 MMN 患者的病史及神经电生理资料。结果：5 例 MMN 患者均以进行性肢体无力为主诉症状；其中 4 例表现为非对称性肢体运动无力的下运动神经元综合征；1 例抗-神经节苷脂（GMl）抗体阳性。5 例神经电生理均表现为节段性、持久性运动神经传导阻滞。结论：MMN 是一种以运动神经受累为主的不对称性周围神经病，临床症状和体征是临床诊断 MMN 的基础；神经电生理特征是 MMN 与运动神经元病鉴别诊断的主要依据。

[关键词]　多灶性运动神经病　抗-GM1 抗体 运动神经传导阻滞

Clinical and neural electrophysiological characteristics of

multifocal motor neuropathy

Jiang Yu，Zhou renhua*，Wang jisheng

 (Department of Neurology，The Fourth People’s Hospital of Taizhou，Taizhou，225300)

[Abstract] Objective:To investigate the clinical characteristics and neural electrophysiology of mulfifocal motor neuropathy(MMN). Methods:Retrospective ananlysis of the disease and neural electrophysiological datas were performed in 5 patients suffering from MMN in January 2013 to December 2016, The Gulou Hospital attached to Nanjing University and The Fourth People’s Hospital of Taizhou. Results: 5 cases showed mainly progressive, asymmetry in the weakness of body movement for motor neurone syndrome. A small number of cases of anti- GM1 positive. Neural electrophysiological examination for continuous, segmental motor nerve conduction block characteristics. Conclusions: MMN is a kind of motor nerve involvement is given priority to the asymmetry of peripheral neuropathy. Clinical symptoms and signs is the foundation of the clinical diagnosis of MMN. Neural electrophysiological characteristics of MMN is the main basis of differential diagnosis with motor neuron disease. 

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*通讯作者：周仁华，主任医师   第一作者：姜 宇，硕士，副主任医师

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[Key words] multifocal motor neuropathy(MMN); anti-GM1 antibody; motor nerve conduction block

多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy，MMN）又称多灶性脱髓鞘性运动神经病，是近年来被认识的一种少见的由免疫相关性脱髓鞘性周围神经疾病。该病以非对称性、进行性肢体无力，且远端肢体受累为主的临床特征。临床易误诊为运动神经元病、慢性多发性神经根炎等疾病。本文依据本人在进修期间收集的 2013 年元月至 2016 年 12 月南京鼓楼医院和泰州市第四人民医院临床确诊 MMN 的 5 例病史资料进行总结分析，进一步探讨其临床特点及神经电生理特征。

临床资料

本组病例患者共 5 例，均为住院病人，其中女性 1 例，男性 4 例，年龄 20～47 岁，平均 36.6 ±6.7 岁；发病年龄 19～44 岁，平均 34.3 岁；就诊时病程 2.8 ±0.62 年。

1.临床病史，发病前 2～4 周内患者均无明显诱因，无外伤、上呼吸道感染、腹泻及其他病毒感染病史。5 例均以进行性肢体无力为主诉症状起病，其中 4 例表现为非对称性肢体无力，2 例有肉跳感；神经查体 5 例均有患肢肌力下降，2 例存在肌肉萎缩、腱反射减低、肌张力减低、病理征阳性；1例伴有轻度感觉障碍。其中 1 例以“四肢无力”为主诉症状者被误诊为吉兰-巴雷综合征；2 例伴有“肉跳感”患者被误诊为运动神经元病。

2.辅助检查：所有上述病例均进行腰椎穿刺脑脊液检查、肌电图检查。腰穿检查:1 例脑脊液压力升高，3 例行 CSF 及血清 抗 GM1 抗体滴度检查，1 例脑脊液及血清阳性。3 例肌电图可见纤颤电位、正相电位、束颤电位或自发电位。脊旁肌和胸锁乳突肌肌电图均未见明显异常。

3. MMN 的诊断标准及神经电生理标准：依据 2010 年 12 月国际周围神经病学会和欧洲神经病学联盟提出的诊治指南良好实践要点^[1]（Good Practice Points）。电生理标准包括三方面内容：确诊的运动传导阻滞、很可能的运动传导阻滞和有传导阻滞的上肢神经节段的感觉传导检查正常。

所有 5 例患者运动神经的传导速度不同程度减慢，同时伴有神经传导阻滞（检出≥ 3 处神经节段传导阻滞现象）；感觉神经传导速度正常。F 波的测定潜伏期延长 2 例，F波出现率降低 30% 以上者 1 例。

讨论：

二十世纪80年代 Roth、 Parry 和 Chad 均报道了多灶性运动神经病（MMN），是一种罕见的神经系统疾病。MMN 在各年龄段均可发病，通常 20～40 岁起病，女性与男性比例约为 1:2.6。患者通常起病隐袭，非对称性肢体无力症状呈进行性加重，病程持续数月至数年不等。MMN 以运动传导阻滞为主要神经电生理特点，且部分患者可见 GM1 抗体滴度升高。患者的临床表现常与慢性格林巴利或运动神经元病非常相似而误诊。神经专科医生常因未能全面分析其临床表现及神经电生理结果而导致诊断思路局限、误诊。本组 5 例患者大多以非对称性的肢体无力为主要表现；其中 2 例误诊为运动神经元病，1 例误诊为慢性格林巴利综合征。国内何妮^[2]等人的研究收集的病例中 3 例误诊为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病，2例误诊为颈椎病，2例误诊为进行性脊肌萎缩症。因此，MMN 是一种自身免疫相关的周围神经疾病，神经专科医师必需熟悉其临床特点并仔细辨析神经电生理检查结果才能做出正确诊断。

Eduardo^[3] 曾报道，重新评估临床诊断为运动神经元病 10 年的患者后发现，10% 的患者应该修改诊断为 MMN。因为，肌电图检查重新评估结论是，上肢的正中神经、尺神经和下肢的腓深神经、胫神经的运动神经上存在的多灶性传导阻滞的电生理改变。本文 5 例 MMN 患者的神经电生理分析发现主要以肢体运动神经的多灶性、持续性神经传导阻滞和相关肢体神经传导阻滞分布区的神经源性损害为基本特点。这一结果与许莉^[4]等人的7 例MMN患者均有 MCV 减慢结果相类似。节段性传导阻滞主要见于正中神经、尺神经远端为主，与患者的肌无力分布一致。肌电图检查还发现部分患者有纤颤电位及束颤电位， 提示神经源性损害；该组 5 例患者中 3 例出现 CmAp 相增多、波形增宽，2例患者波幅降低，提示有轴突损害。本组患者感觉神经传导速度检测正常。显然，多灶性神经传导阻滞的是临床诊断 MMN 的最具特征性肌电图改变，亦是临床上与其他有相似临床表现疾病的主要鉴别诊断依据。

本组 5 例患者中 2 例脑脊液抗 GM1 抗体阳性，且滴度较高，可能说明高滴度 IgM 抗 GM1 抗体对 MMN 的诊断具有较高特异性。通常一些周围神经病和肌萎缩性侧索硬化症(ALS)血清中少见高滴度抗 GMl 抗体。然而，相似的抗体如何引起不同的疾病尚不清楚^[5]。比如，我们在急性炎性脱髓鞘性多神经病(GBS)、慢性炎性脱髓鞘性多神经病(CIDP)、运动神经元病(MND)或感觉运动神经病患者中，也能发现抗-GMl 抗体不同程度升高。因此，诊断 MMN 应以临床特点为主，抗GMl 抗体升高仅仅是一个支持诊断。

综上所述，我们在临床实践中应该更加关注那些具有相似临床表现的不同神经系统疾病，尽可能考虑到通过重视实验室和神经电生理检查作出准确的鉴别诊断。通过对本组 5 例MMN患者的神经电生理的分析，发现 MMN 患者主要以正中神经、尺神经运动神经的持续性、多灶性传导阻滞和伴有与传导阻滞相关性分布的肌电图的神经源性损害为特点，提示神经电生理检查是诊断MMN的重要检查手段。MMN 就可以根据临床的电生理特征将它同运动神经元病等疾病相鉴别并得以给予最新的治疗措施^[6]。反过来，治疗后的电生理检测复查结果也是验证疗效和检验先前诊断是否正确的良好手段。

参考考文献：

[1]  Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a Joint Task Force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-fist revision[J]. J Peripher Nerv Syst, 2010, 15(4):295-301.

[2]   何妮，陈洪，冯芹. 多灶性运动神经病临床及电生理特点[J]. 白求恩军医学院学报, 2012, 10(4): 268-269.

[3]   Nobile-Orazio E. Multifocal motor neuropathy[J]. J Neuroimmunol, 2001, 115(1-2):4-18.

[4]   许莉,石强,许前. 7 例多灶性运动神经病临床及电生理分析[J].中外医疗, 2014, 1(2): 98-100.

[5]   Lee G, Jeong Y, Wirguin I, et al. Induction of human IgM and IgG anti-GM1 antibodies in transgenic mice in response to lipopoly saccharides from Campy lobacter jejuni[J]. J Neuroimmunol. 2004,146(1-2):63-75.

[6]   Léger JM, Guimarães-Costa R, Iancu Ferfoglia R. The pathogenesis of multifocal motor neuropathy and an update on current management options[J]. Ther Adv Neurol Disord, 2015, 8(3): 109-122.

第一作者姜宇：

联系方式：通信地址、邮编、常用电话及电子邮箱

通信地址：江苏省 泰州市鼓楼北路99号 泰州市第四人民医院 神经内科（十二病区）

邮编：225300

学历：研究生

学位：医学硕士

职称：副主任医师（神经内科）

身份证号：321088197405040036

作者简介

姜宇，男，1974年生，医学硕士，神经内科副主任医师。1996年毕业于南京铁道医学院临床医学专业。2001年获东南大学临床医学学士学位。2008年获东南大学医学硕士学位。2008年起在苏北人民医院东院从事神经内科医疗、教学和科研工作。2015年7月起至今在泰州市第四人民医院（泰州市脑科医院）从事神经内科医疗、教学和科研工作。先后在《J Neuropathol Exp Neurol》、《临床神经病学杂志》、《神经解剖学杂志》、《解剖学杂志》、《中国进修医师杂志》、《中国医药指南》等国内外核心期刊上发表论文十余篇，其中SCI论著一篇。主要研究方向：帕金森病的发病机制及神经干细胞的移植治疗；脑血管疾病及帕金森病的影像学诊断等。2013年6月曾入选江苏省扬州市科教兴卫工程“重点后备人才”。2018年入院江苏省“333”工程第三层次人才。

熟悉神经内科常见疾病（中风、头痛、头晕、周围神经病、癫痫、神经肌肉疾病、颅内感染疾病等）的诊断和治疗，擅长脑血管病介入、帕金森病及其它神经系统变性疾病等的诊治工作。

A：第一作者SCI论著1篇（影响因子4.7）：Signaling of Glial Cell Line-Derived Neurotrophic Factor and Its Receptor GFR-α1 Induce Nurr1 and Pitx3 to Promote Survival of Grafted Midbrain-Derived Neural Stem Cells in a Rat Model of Parkinson Disease《Journal of Neuropathology and Experimental Neurology》

B：近五年发表的主要研究论文（按时间逆序填写，均为第一作者）

1. 脑脊液细胞学检查联合细胞免疫化学染色在脑膜癌病诊断中的价值 《中国进修医师杂志》 2018年4月出版

2. 原发性中枢神经系统非霍奇金淋巴瘤影像学特征 《临床神经病学杂志》

3. 星型胶质细胞在帕金森病大鼠中脑、脑室下区的分布和体外培养分化特征《神经解剖学杂志》

4. 垂体同源盒家族因子３和孤儿核受体相关因子１基因在帕金森病模型大鼠腹侧中脑表达显著下调《神经解剖学杂志》

5.核磁共振成像在多系统萎缩和帕金森病鉴别诊断中的价值《中国医药指南》

6.磁共振血管成像和弥散加权成像对基底动脉血栓形成早期诊断和预后判断价值《中外医疗》

7.垂体同源盒家族因子3基因在大鼠脊髓发育和生存维持过程中的表达变化《神经解剖学杂志》

8.转录因子Pitx3和Nurr1在中脑多巴胺能神经元终末分化中的表达特点《神经解剖学杂志》

9．Signaling of Glial Cell Line-Derived Neurotrophic Factor and Its Receptor GFR-α1 Induce Nurr1 and Pitx3 to Promote Survival of Grafted Midbrain-Derived Neural Stem Cells in a Rat Model of Parkinson Disease《Journal of Neuropathology and Experimental Neurology》

10.大鼠腹侧中脑多巴胺能神经元的形态学发育与分布特征《神经解剖学杂志》

11.GDNF促进帕金森病大鼠模型脑内移植的中脑源神经干细胞表达Pitx3、Nurr1和TH《神经解剖学杂志》

12.胶质细胞源性神经营养因子促进中脑源神经干细胞增殖和向多巴胺能神经元分化《神经解剖学杂志》

13.pitx3和nurr1基因在不同年龄大鼠不同脑区的表达变化《解剖学杂志》

临床资料：

姓名       性别   年龄 发病年龄  主诉及就诊时病程

包新鹤     男     47岁    44     四肢乏力三年余（3年）

曹江湖     男     20岁    19  双手无力4月余（0.33年）

马子来     男     38岁    33    右下肢乏力5年余，左下肢乏力3年（5年）

王红       女     42岁    39   双下肢乏力三年余，加重伴双上肢乏力五月（3年）

张素兵     男     37岁    36  右侧肢体进行性肌无力、肌萎缩一年余（1年）