普胸外科患者术后深静脉血栓形成的护理预防措施

               张卉，胡锦秀，叶冬梅，汪娟     

摘要：目的 为减少普胸外科患者术后深静脉血栓形成（DVT）的发生及其所导致的严重不良后果，总结预防普胸外科手术患者DVT发生的护理干预措施；方法 在2017年11月01日至2018 年4月30日期间纳入221例普胸外科手术患者，回顾其临床护理措施，主要包括对其进行术前的宣教；术中尽量缩短手术时间、避免手术过程中对静脉血管壁的损伤；术后尽量早期下床活动，抬高下肢，嘱咐家属帮助患者按摩四肢，促进血液循环，尽早进行肢体锻炼以及采取低热量、低糖、低脂肪、低胆固醇、高纤维饮食。对于年龄超过60岁的患者，术后使用低分子肝素钙和低分子肝素钠进行抗凝等护理干预措施。结果 共221例普胸外科术后患者中，有两例发生了不同程度的下肢深静脉血栓，护理干预预防深静脉血栓形成的有效率为99.1%。结论 基础护理预防措施和药物性预防护理措施能够很大程度上降低DVT的发病率，药物性预防护理措施的作用不容忽视。

Objective: Summarizing the nursing interventions to reduce the incidence rate of deep venous thrombosis (DVT) and its serious adverse consequences after general thoracic surgery.

Methods: Totally 221 patients with general thoracic surgery were enrolled during the period from November 1, 2017 to April 30, 2018. Recalling its clinical nursing measures, mainly include preoperative education; minimizing the operation time and avoiding the injury to the vein wall during operation; raising the patient's lower limbs on the bed, asking the family members help patients to massage their limbs to promote blood circulation, letting patients exercise as soon as possible and take low-calorie, low-sugar, low-fat, low-cholesterol, high-fiber diet. As for patients over the age of 60, low molecular weight heparin calcium and low molecular weight heparin sodium was used for anticoagulation.

Results: Among 221 patients undergoing general thoracic surgery, there were 2 cases of deep vein thrombosis. The effective rate of nursing intervention to prevent deep venous thrombosis was 99.1%.

Conclusions: Basic care preventive measures and drug-based preventive care measures can greatly reduce the incidence of DVT, and the role of preventive drug care measures cannot be ignored.

关键词：普胸外科，深静脉血栓，护理，预防。

深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞静脉管腔，导致静脉血回流障碍的一种疾病，常发生于下肢。DVT是普胸外科患者术后的常见并发症，可以引起严重的肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism，PE）以及血栓后综合症（Post Thrombotic Syndrome，PTS），DVT与PE合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE），是一种疾病在不同病程阶段、不同严重程度的不同叫法。手术是DVT发生的危险因素之一，手术患者是DVT的高危人群。有研究显示近年来，VTE的发生率呈现出逐年上升的趋势，住院患者更是相比于 1996年增加了100倍。欧洲整体VTE年平均发病水平约在十万分之104至183^[1]，虽然数据显示亚洲人群中的VTE发病率相对于欧洲以及非洲裔美国人普遍偏低，但由于VTE起病初期临床症状不明显，易被忽视，其实际发生率可能更高，因此VTE作为一种重大公共卫生问题，亟待引起重视。因此对术后患者采取干预措施预防VTE的发生显得尤为重要。

普胸外科手术患者由于手术原因，需长时间卧床及肢体制动，是发生VTE的高危人群。而VTE起病隐匿，早期DVT患者往往并无典型临床表现或仅表现为下肢肿胀，易被忽视而出现漏诊、误诊。但静脉血栓一旦脱落，随血流运行堵塞肺动脉主干，则会引起严重的PE。而PE一旦发生，则成为引起VTE患者死亡的主要原因。如若有症状的DVT未能得到及时治疗，40-50%的患者将在3个月内发展为PE，而此种类型的PE患者约有10%会在1小时内发病死亡^[2]。DVT发病率高、起病隐匿，一旦发生病程进展快，往往在短期内给患者带来严重的不良后果^[3]。

因此，本次研究主要总结本院预防普胸外科手术患者DVT发生的护理干预措施，为进一步减少普胸外科患者术后深静脉血栓形成（DVT）的发生及其所导致的严重不良后果提供参考。

1.资料与方法

1.1一般资料

共选择2017年11月01日至2018年4月30日期间共221例普胸外科术后患者，其中食管癌患者共119例，男性食管癌患者平均年龄64.8±7.6岁，住院天数20.5±7.5天，91.1%来自农村；女性食管癌患者平均年龄65.6±9.8岁，住院天数19.0±6.5天，89.7%来自农村。肺癌患者共81例，男性肺癌患者平均年龄59.7±11.9岁，住院天数14.9±6.5天，87.5%来自农村；女性肺癌患者平均年龄54.0±9.9岁，住院天数14.1±6.7天，96.0%来自农村。纵膈肿物患者共21例，男性纵膈肿物患者平均年龄49.4±16.9岁，住院天数10.8±4.4天，75.0%来自农村；女性纵膈肿物患者平均年龄53.4±12.0岁，住院天数11.9±4.8天，92.3%来自农村。详细资料见表1.

表1.224例患者人口学信息

1.2预防和护理措施

目前本院对于围手术期使用的预防护理措施主要分为基础护理措施和药物性预防措施两大类。

1.2.1基础护理措施

目前应用于临床的基础护理措施可大致分为术前、术中、术后三个部分。（1）术前指导：大多数患者由于缺乏医疗相关知识，对手术后可能产生的并发症及其危害性认识不够深刻。因此手术前由护理人员向患者及其家属宣传讲解术后可能产生的并发症情况，普及DVT及PE的相关知识十分必要，以此来提高患者的警惕性及依从性。同时告知患者及时戒烟，因为烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。（2）术中护理：尽量缩短手术时间，避免长时间使用止血钳，避免手术过程中对静脉血管壁的损伤。（3）术后护理：a、心理护理  保持心情舒畅，防止引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。b、手术后如病情允许应尽量抬高下肢20-30°，避免下肢深静脉血流不畅。c、鼓励患者早期功能锻炼，护理人员应嘱咐家属帮助患者按摩四肢，促进血液循环。术后嘱咐患者在能耐受的范围内，尽早进行肢体锻炼。d、注意观察双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视患者的主诉，若患者站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能，如有改变应及时通知医师。e、避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺，尤其是左侧。f、手术后饮食最好采取低热量、低糖、低脂肪、低胆固醇、高纤维的食物。

1.2.2药物性预防措施

抗凝药物是临床上用于预防DVT发生的首选药物，常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Xa因子抑制剂、直接Ⅱa因子抑制剂等。一般来说普胸外科患者并无药物性预防措施的禁忌证，除某些有出血风险的患者外。本院对于预防普胸外科患者术后深静脉血栓形成使用的是低分子肝素钙或低分子肝素钠。低分子肝素钙或低分子肝素钠每日两次皮下注射给药；用药期间密切观察有无出血倾向，包括各种引流管的引流量、引流液颜色及性状，以及有无手术切口的水肿、出血及皮肤青紫瘀斑和注射部位出血。

2结果

共221例普胸外科手术患者中，所有患者术后均常规给予了基础性预防干预措施，部分患者给予了药物性预防措施。有两例发生了不同程度的下肢深静脉血栓，一例为69岁女性肺癌患者术后，其有脑梗塞病史，糖尿病病史，术后第二天发生了一侧肢体偏瘫，彩超检查诊断为肌间静脉血栓。一例为63岁男性食管癌患者术后第七天发生的双下肢肌间静脉血栓。在这221例病例中，护理干预预防深静脉血栓形成的有效率为99.1%。

3讨论

DVT的病因为Virchow三联征，表现为静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态^[4]。导致DVT发生的危险因素可分为原发性因素和继发性因素。原发性因素即指与遗传有关的会导致血液异常凝固的因素，包括抗凝血酶缺乏、先天性纤溶酶原缺乏、异常纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等。存在这些原发性危险因素的患者会出现反复发生VTE的风险。继发性因素是指除遗传因素外的后天可导致VTE发生的临床危险因素，常见的包括患者年龄、体质指数、大手术、创伤、骨折、恶性肿瘤、化疗、以往浅静脉血栓病史、VTE家族史、中央静脉插管或经静脉的起搏器、尿路感染等。继发性因素和原发性因素可同时存在，并有协同作用^[5，6]。研究发现，65岁以上的接受外科手术的患者的VTE发生的风险显著提高^[7]。在所有发生VTE的患者中同时伴有恶性肿瘤的病人约占20%^[8]，而在所有恶性肿瘤的类型中肺癌患者发生VTE的风险似乎更高^[9]。普胸外科的手术，包括肺癌的切除手术、食道癌的手术等，均是具有高VTE风险的手术^[10]。有研究指出，有效的护理干预可以促进下肢静脉血流，从而降低DVT的发生率，减少因PE带来的患者死亡^[11]。

本次研究发现的两例深静脉血栓患者一例为肺癌术后发生的，年龄为69岁。其发生原因可能与其脑梗塞、糖尿病病史，以及术后未应用抗凝药物进行抗凝治疗有关。一例为食管癌术后发生，年龄为63岁，其发生原因可能与术后活动减少有关。

在对普胸外科患者术后进行常规护理干预措施后，仍发生两例深静脉血栓，提示在对预防普胸外科患者术后深静脉血栓的发生过程中，需加强护理。如1.强化对患者及其家属的宣教，增加对患者肢体的功能锻炼。2.应用物理预防工具辅助患者早期的下床活动，如压力梯度长袜（Graduated Compression Stocking，GCS）：GCS是世界范围内广泛使用的预防DVT的一种工具，由于其操作简单易行，通过从脚踝到大腿处的压力递减变化促使下肢静脉血回流^[12]。（2）间歇式加压充气泵（Intermittent Compression Pump，ICP）：ICP是利用多腔充气加压使得下肢保持从远心端到近心端的压力梯度，从而促进静脉血回流，增加血流流动速度。研究显示，GCS和ICP联合使用可有效降低DVT发生的风险^[13]。足底静脉泵^[14]和穴位电刺激仪^[15]也在临床中用于DVT的预防。相比于药物性预防措施，物理性预防工具更适用于有出血风险的患者DVT的预防。有证据表明物理性预防措施可以将VTE的风险降低近三分之二^[16]，因此在伴有出血倾向的患者中成为预防VTE 的首选方法。3.对所有普胸外科患者术后均应用抗凝药物进行抗凝治疗。

4结论

DVT危险因素复杂多样，发病后会给患者及其家庭带来严重的疾病和经济负担。手术是导致DVT发生的独立危险因素，做好手术前、术中及术后的预防护理干预，是减少DVT发病率以及PE导致的死亡率的重要环节，护理人员在预防DVT的发生方面有着举足轻重的地位。

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