肢带型肌营养不良2B型误诊为多肌炎1例

刘芳，孙宝东，刘冬舟

（暨南大学第二临床医学院附属深圳市人民医院风湿免疫科，广东深圳，518001）

[摘要] 目的 分析肢带型肌营养不良2B型的临床特点及诊断方法，减少误诊误治。 方法 回顾分析1例深圳市人民医院误诊为多肌炎的肢带型肌营养不良2B型临床资料，并复习相关文献。结果  本例为29岁男性，因反复双下肢乏力10月，发现肌酶升高3月入院。曾在外院诊断为多发性肌炎，予激素治疗症状反复，我院查肌电图提示“肌源性病损”，肌酶谱明显升高，双下肢MRI 符合多发性肌炎，诊断“多发性肌炎”，予大剂量激素治疗，效果不佳，完善大腿肌肉活检示：组织萎缩变性，纤维组织增生。基因检测结果：DYSF基因有两个杂合致病基因，可引起肢带型营养不良2B型（LGMD2B）和Miyoshi肌病。最终诊断：肢带型肌营养不良2B型。停用激素改营养神经治疗后好转。结论 肢带型肌营养不良2B型是常染色体隐性遗传性肌病，临床表现与多肌炎类似，掌握该病临床特点，有助于避免误诊及过度治疗。  

[关键词] 肌营养不良，肢带型；多发性肌炎；误诊；鉴别

Misdiagnosis of limb girdle muscular dystrophy type 2B as polymyositis: a case report

Fang Liu, Bao-Dong Sun, Dong-Zhou Liu

(Rheumatology and Immunology Department，Shenzhen People's Hospital，2nd Clinical Medical College of Ji' nan University，Shenzhen 518001，China)

[Abstract] Objective To explore clinical features and diagnostic methods of limb girdle muscular dystrophy type 2B (LGMD2B) to avoid misdiagnosis and mistreatment. Methods Clinical data of a patient with LGMD2B misdiagnosed as polymyositis (PM) previously were retrospectively analyzed，and related literature was reviewed. Results The29-year-old male patient was in hospital due to repeated weakness of the lower limbs for 10 months and creatine kinase (CK) was elevated for 3 months, who was diagnosed as having PM in other hospital. He took glucocorticoids, but the symptoms recur after a brief improvement. He did a further inspection in our hospital and the results showed that the electromyogram (EMG) suggested "myogenic lesions", CK is significantly higher than normal and MRI of double lower limb is the same as PM. He was diagnosed as PM, treated with high doses of glucocorticoids that were confirmed invalid. His thigh muscle biopsy showed: tissue atrophy, fibrous tissue hyperplasia. The result of genetic test is that the DYSF gene has two heterozygous disease-causing genes that cause LGMD2B and Miyoshi myopathy. After stopped using glucocorticoids to nourish nerve, he gradually got better. Conclusion LGMD2B is an autosomal recessive hereditary myopathy. The clinical feature is similar to PM, therefore, understanding of the clinical features of the disease may help to avoid misdiagnosis and overtreatment.

[Key words] Muscular dystrophies, limb-girdle; Polymyositis; Misdiagnosis; Differential

肢带型肌营养不良2B型(limb girdle muscular dystrophy type 2B，LGMD2B) 是由DYSF基因突变导致常染色体隐性遗传性肌病^[1]。多发性肌炎(polymyositis，PM)是由T细胞介导的自身免疫性炎性肌病，两者的发病机制、治疗方法及预后截然不同，但临床表现和肌肉活检病理检查结果相似，极易误诊而导致过度治疗。现分析深圳市人民医院风湿免疫科收治的1例肢带型肌营养不良2B型临床资料报告如下。

1 病例资料

患者男性，29岁，主因“反复双下肢乏力10月，发现肌酶升高3月”入院，患者10月前无明显诱因出现双下肢乏力，爬楼梯、下蹲后症状可加重，休息后可缓解，未予进一步诊治。3月前“感冒”后自觉双下肢乏力加重，于当地社康医院查肌酶：肌酸激酶CK 8861U/L、 乳酸脱氢酶LDH 820U/L，至深圳市光明新区人民医院神经内科住院，诊断“多发性肌炎”，予激素抗炎及护肝等治疗好转后出院（具体不详）。出院后口服“泼尼松 55mg qd”，治疗1月后复查CK 11743U/L,下肢乏力无缓解，并逐渐出现双侧大腿肌肉疼痛。于我院门诊就诊查肌电图提示“肌源性病损”，拟“肌酶升高查因：多发性肌炎？”收住院。病程中患者无发热、咳嗽、胸闷，无皮疹、肢体麻木、关节肿痛等不适。既往史、个人史无特殊。家族史：患者姐姐年轻时诊断“多发性肌炎” （具体不详）。查体：生命体征平稳，发育、营养正常，主动步态，肺部、心脏、腹部查体未见异常体征，四肢关节无肿胀、压痛，双侧大腿肌肉轻压痛，双下肢肌力V肌，肌张力正常，双下肢无水肿。入院时查心肌酶：CK 14892U/L、CK-MB 318.8U/L、LDH 864U/L;肝功能：谷丙转氨酶ALT 390.9U/L、谷草转氨酶 AST 204U/L，胆红素、血清白蛋白正常;查三大常规、电解质、凝血功能、肾功能、血脂、肿瘤标志物（CA199、 AFP、CEA）、甲状腺功能、血清铁蛋白无明显异常；乙肝表面抗原、丙肝抗体阴性；血沉、C反应蛋白、补体、免疫球蛋白、类风湿因子、ANA系列+抗ENA抗体谱+血管炎系列等自身免疫抗体均正常。心电图、心脏彩超、肝胆胰脾彩超、胸部CT未见异常。下肢MRI示：弥漫性水肿，符合多发性肌炎改变，结合患者病史，诊断“多发性肌炎”，予“甲泼尼龙 60mg iv qd+甲氨蝶呤10mg po qw”及对症治疗，双下肢乏力明显好转，1周后复查CK 3794U/L、LDH 474U/L、AST 78U/L，予出院。出院后治疗方案：“甲泼尼龙48mg po qd+甲氨蝶呤10mg qw（服用1次）”。20天后再次出现双下肢乏力加重，伴大腿肌肉酸痛，并自觉服用激素后症状加重，激素减至32mg，于我院门诊复诊查CK 9852U/L、LDH 791U/L，再次收住院。入院后予“甲泼尼龙 20mg iv qd”及护肝对症支持治疗，考虑激素治疗后症状反复，近期自觉双下肢乏力症状与激素用量呈负相关，为进一步明确诊断，完善肌肉活检示：（右大腿）送检物可见少量横纹组织，萎缩变性，另见纤维组织增生。抽血行肌营养不良基因检测结果：DYSF基因有两个杂合致病基因，可引起肢带型肌营养不良2B型（LGMD2B）和Miyoshi肌病，通常均能以常染色体隐性遗传。结合患者病史特点及基因检测结果，修正诊断：肢带型肌营养不良2B型。治疗上激素逐渐减量至停用，加用甲钴胺、腺苷、维生素等营养神经，复查肌酶明显下降（CK 3949U/L、LDH 376U/L）,下肢乏力缓解后出院。

对患者父母行相同基因检测，结果示：父亲：检测到DYSF基因一个杂合致病突变，与先证者相同。母亲：未检出相同突变基因。

2 讨论

DYSF基因位于染色体2p13区^[2]，基因突变导致其编码的基膜蛋白Dysferlin减少或缺失，引起的肌营养不良是常染色体隐性遗传性肌病，临床有LGMD2B和Miyoshi肌病两种表型^[3]，起病年龄一般10-30岁，呈缓慢进行性加重，二者需结合患者基因突变的情况以及临床表现来鉴别^[4]。LGMD2B主要表现为进行性加重的对称性四肢近端肌无力、萎缩，多以股四头肌及下肢内收肌群无力起；而Miyoshi肌病为远端型肌病，表现为对称性四肢远端无力、萎缩，首先累及腓肠肌及比目鱼肌^[5]。病程晚期均可累及全身，丧失行走能力。

LGMD2B的临床表现特异性不高，易与其他肌病混淆，因此在临床上易漏诊，MRI在诊断及鉴别中有一定意义^[6]，但主要根据基因诊断而确诊^[7]。LGMD2B易误诊为PM是因为二者具有相似的临床特点：近端肌无力、肌萎缩，血CK明显增高、肌电图呈肌源性异常、肌肉活检组织化学显示均可有炎性细胞浸润，不同程度肌细胞变性、坏死。两者的临床鉴别点：PM有肌肉疼痛，血沉、C反应蛋白增高、激素治疗效果好；LGMD2B 多无肌痛，血沉、C反应蛋白正常，无特特效疗法，多伴有家族史。但实际临床工作中发现大部分患者表现不典型，有时凭临床表现及相应实验室检查不能鉴别PM和LGMD2B。单克隆抗体免疫组织化学染色检测Dysferlin蛋白是鉴别两者的关键:LGMD2B肌纤维膜Dysferlin蛋白缺失，而PM患者呈阳性表达^[8]。LGMD2B目前无明确的治疗方法，不推荐免疫抑制治疗，主要予肌肉强化运动及对症治疗^[9]，个体化管理、预防并发症^[10]很重要。有报道^[11]认为泼尼松可加重LGMD2B患者症状，而改变类固醇激素膜稳定性的治疗可能有效。基因治疗如外显子剪接调制^[12] 等为LGMD2B提供了潜在的治疗方法。

本例误诊原因：患者出现双下肢乏力伴肌酶升高，肌电图证实有损伤，根据Bohan分类标准基本符合PM诊断，很容易首先考虑PM。但患者激素治疗无效，且血沉、C反应蛋白等炎症指标不高，需要进一步鉴别。患者姐姐有“多发性肌炎”病史，应考虑肌营养不良等遗传疾病可能。LGMD2B的基因诊断对患者家系的遗传咨询和产前诊断具有重要的意义^[13]，因此我们对患者父母行相同基因检测，结果发现父亲DYSF基因有与先证者相同的一个杂合突变。本例提示：临床医生对肌痛、肌无力伴肌酶升高不仅要考虑PM可能，对激素治疗效果不佳且炎症指标不高的患者需应一步鉴别，及时获得正确诊断及治疗，避免误诊及过度治疗。

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