甲状腺术后声带麻痹特殊病例1例

程贵 ，贾海英 ，林修贤， 张涛

暨南大学第一附属医院耳鼻喉科 广东 广州 510632

关键词：甲状腺术后(Postthyroidectomy)、声带麻痹(Vocal cord paralysis)、手术治疗(surgical treatment)，瘢痕再生(Scar regeneration)

声带麻痹(paralysis of vocal cord )，又称喉麻痹，是一种临床表现，而不是一个独立的疾病。是耳鼻喉科常见症状，可分为中枢性和周围性两种，以周围性多见，一般为喉返神经损伤。当喉的运动神经(喉返神经)受到损害时，即可出现声带外展、内收或肌张力松弛三种类型的麻痹。患者出现声音嘶哑、咳嗽、咳痰、饮水呛咳、气促甚至严重喉梗阻等症状。

1、临床资料：患者，女，48岁，因“甲状腺术后声嘶、气促1年”就诊。患者于2016-12-08 因 “甲状腺功能亢进；结节性甲状腺肿伴囊性变”在手术室全麻下行“（经乳晕）腔镜下甲状腺左叶次全切除术+右叶近全切除术+峡部切除术”。术后患者出现声音嘶哑、气促、咳嗽、咳痰及饮水呛咳等症状。行电子喉镜检查，见双侧声带麻痹，固定中间位，双侧杓会厌襞活动欠佳（图1）。考虑术中损伤喉返神经所致，建议患者出院观察半年以上，不适随诊。术后近1年，患者咳嗽、咳痰及饮水呛咳消失，仍有声嘶且气促加重就诊。2017-11-24电子喉镜示双侧声带麻痹，旁中位固定，双侧声带间仅残留细小缝隙，双侧杓会厌襞活动欠佳（图2）。2017-12-05全麻行气管切开术+经支撑喉镜双侧声带后1/3低温等离子消融术，术后给予抗感染等对症治疗，患者一般情况可。2017-12-13复查电子喉镜见双侧声带后1/3缺损，表面见少量白色伪膜，喉腔明显扩大，双杓会厌襞活动稍欠佳（图3）。患者带金属气切管出院，2018-01-15复诊，电子喉镜见双侧声带完全增生，结构与正常声带无明显差异，难以判断是声带瘢痕增生还是声带再生，双声带正中位固定（图4）。根据患者病情，建议再次手术治疗，患者及其家属表示理解并同意二次手术。2018-01-17全麻行经支撑喉镜左侧声带后2/3 +左侧勺状软骨低温等离子消融术。术后患者一般情况可，无咳嗽、咳痰、呛咳等不适。2018-01-24电子喉镜见左侧杓会厌襞缺如，左侧声带后2/3缺损，创面见白色伪膜覆盖，喉腔明显增大（图5）。建议患者出院，1月后复查，评估是否可拔除气管套管。2018-03-07患者遵医嘱来院拟拔除气管套管，电子喉镜见左侧声带再次完全性增生，形态与正常声带难以区分，无法判断增生物性质，双侧声带固定正中位，喉腔仅残留微笑裂隙（图6）。患者喉腔仅为裂隙状空隙，拔管困难。与患者沟通后，患者拒绝再次手术治疗。

图1：甲状腺术后1周，双侧声带麻痹，固定中间位，双侧杓会厌襞活动欠佳。

图2：甲状腺术后近1年，双侧声带麻痹，旁中位固定，双侧声带间仅残留细小缝隙，双侧杓会厌襞活动欠佳。

图3：第1次声带麻痹术后1周，双侧声带后1/3缺损，表面见少量白色伪膜，喉腔明显扩大。

图4：第1次声带麻痹术后6周，双侧声带完全增生，形态与正常声带无明显差异，双声带正中位固定。

图5：第2次声带麻痹术后1周，左侧杓会厌襞缺如，左侧声带后2/3缺损，创面见白色伪膜覆盖，少量粘性分泌物，喉腔明显增大。

图6：第2次声带麻痹术后7周，左侧声带再次完全性增生，形态与正常声带难以区分，双侧声带固定正中位，喉腔仅残留微笑裂隙。

2、讨论

声带麻痹是耳鼻喉科的一个常见症状，患者主要表现为声音嘶哑、咳嗽、咳痰、饮水呛咳、气促等。声带麻痹的原因很多，肿瘤及占位性病变、外科手术、感染占据了病因的前3位^[1-2]。其中，在手术类原因中 ，肺部手术、食管手术、甲状腺手术分别位列前3位[^1-2]。本例患者即为甲状腺手术损伤双侧喉返神经所致。

甲状腺手术术后的声带麻痹分为暂时性和永久性。术中神经牵拉、热力损伤、去血管损伤等原因导致的声带麻痹，一般术后3-12个月可以缓慢恢复，但是术中喉返神经离断性损伤，为永久性损伤。对于喉返神经离断性损伤，如为单侧，声音改变可由对侧声带代偿，且一般不出现呼吸困难；如为双侧，声带旁中位固定，引起喉腔狭窄，患者出现呼吸困难，且难以自行恢复，大部分需要手术治疗 ^[3]。

对于声带麻痹的治疗，可分为神经修复术和非神经修复术。在甲状腺等手术中探查喉返神经时发现神经损伤，可行神经减压术、颈袢神经喉返神经吻合术、单纯喉返神经吻合术等神经修复术^[4]，也可在术后6月内施行神经修复。在非神经修复术的选择时，单侧声带麻痹患者可以施行声带自体脂肪注射术及甲状软骨成形术(通过填塞羟基磷灰石、自体软骨等移植物调节声带内移的程度) ^[5-6]；双侧声带麻痹可行声带外展术、双侧声带后联合切除术、一侧声带后部切除术+杓状软骨切除术、喉外进路声带外移术、喉裂开单侧声带切除+颈前皮瓣修复术，且手术同时需行气管切开术^[7-8]。因后两种方法手术创伤大，恢复慢，现在已较少使用，仅作为其他方法无效的补救治疗。另外还有Korkmaz Mehmet Hakan等人缝合杓状横突固定双侧杓状软骨侧从而扩大声门^[9]。现在的观点认为，双声带麻痹1年内的可以行声带外展术，超过1年的患者可以行双侧声带后联合切除术、一侧声带后部切除术+杓状软骨切除术（CO2激光、低温等离子使操作更加安全、方便）^[6，8]。

目前的术后声带麻痹的治疗，均为有创治疗，为减少二次手术给患者带来的损伤，首要的是在术中对喉返神经进行保护，避免神经损伤。现在对于术中喉返神经的处理，有两种意见。1、术中保留甲状腺后被膜，减少术中对喉返神经的接触、拨动，从而避免神经损伤；2、对喉返神经进行解剖，了解喉返神经的走形，从而避免损伤到神经^[10]。同时，还要求手术中减少出血，避免使用电切、电凝等。另外，术中进行喉返神经检测，也可有效避免喉返神经的损伤^[11]。

    本例患者为甲状腺手术损伤双侧喉返神经引起双侧声带麻痹，术后1年患者仍存在声嘶及呼吸困难，电子喉镜见双侧声带麻痹，旁中位固定，喉腔狭窄，选择手术治疗。先后分别行“气管切开术+经支撑喉镜双侧声带后1/3低温等离子消融术”与“经支撑喉镜左侧声带后2/3 +左侧勺状软骨低温等离子消融术”。术后患者声带增生恢复至正常形态，但是难以判断增生物性质（声带再生或者瘢痕增生），且双声带位于正中位，堵塞喉腔，术后拔管困难，及其少见。虽也有少量相关报道^[7]，但这些患者均为瘢痕体质，瘢痕再生能力强，而本报道患者无明显瘢痕体质证据。本病例先后两次手术，符合双侧声带麻痹治疗原则，但患者术后恢复不佳，声带完全恢复正常结构，导致难以拔管，值得我们去探讨。由于本报道病例的特异性，现进行分享。

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