一例过量饮酒致横纹肌溶解综合征患者的护理体会

马丽娟，刘辉， 殷昕， 于利红 ，闫海珠

【摘要】本文总结了1例横纹肌溶解综合征(Rhabdomyolysis, RM)患者的护理经验。护理要点主要有：有针对性地安慰鼓励患者，做好病情急性期的疼痛护理；严密观察患者的生命体征与尿量；做好PICC管路的护理及水化碱化尿液的护理，指导患者肢体功能锻炼，直至患者活动良好、治愈出院同时做好出院指导。

【关键词】横纹肌溶解综合征；PICC；护理

横纹肌溶解征(Rhabdomyolysis, RM)是由于横纹肌损伤引发肌细胞溶解，引发肌红蛋白、肌酸磷酸激酶等进入外周血所致，患者病情进展极快，多为临床危重患者，需给予及时的治疗和有效的护理[1]。引起横纹肌溶解症的常见原因有运动过度、创伤、全身性痉挛、高压电电击、酗酒和药物等[2]。临床表现为肌强直或疼痛、重症肌无力、尿色异常。最常见的是胖肠肌和腰背部肌肉出现痉挛性疼痛、压痛、肌无力等症状[3]。

1 临床资料

患者男，49岁，煤矿工人，因饮酒过量后出现后背部疼痛等症状，当天未予重视，第2天下井工作，晚上疼痛加重不能忍受，解出酱油色小便，遂来院急诊。查体：神志清楚，面色苍白，急性痛苦病容。入院后肌痛加重，以腰背肌和双下肢为重，不能触摸肌肤。入院查体，体温：37.1℃，脉搏：92次/min，呼吸：22次/min，血压：135/73mmHg。心肺检查未见异常，双下肢肌力Ⅱ级，左上肢肌力  Ⅲ级，右上肢肌力Ⅴ级。实验室检查：肌酸激酶12600U/L，尿中肌红蛋白(MYO)296μg/ml。临床诊断为:“横纹肌溶解症、肌红蛋白尿”。入院遵医嘱记  24h 液体出入量，给予补液、碱化尿液、防止急性肾衰竭、保肝、对症治疗。住院第21天，肌红蛋白值降至正常，第23天，肌酸激酶降至值正常，患者治愈出院。

2护理

2.1 心理护理

由于患者病情危重，使其表现出明显的紧张、焦虑、恐惧等不良心理。加之患者有10余年嗜酒史，家属多次劝阻戒酒均未能制止，此次发病又与患者大量饮酒有关，家属同样心理负担重，对患者产生失望、悲观等负面情绪。针对上述情况，告知患者及家属本次发病由饮酒过量所致，让其了解本病发生的病因、特点、以及治疗方案和护理要点。与患者进行沟通并给予其鼓励及精神上的支持，同时向患者家属讲解此病发病的各种诱因，并取得家属的积极配合,劝说家属帮助患者积极戒酒，预防疾病再次发生。

2.2疼痛护理

运用数字评分法评估患者的疼痛等级。从0-10，数字越大，表示疼痛越剧烈[4]。当横纹肌代谢障碍发展成为横纹肌溶解时，肌肉损伤在12h内开始，血清肌酸激酶(CK)逐渐升高。1～3d达到峰值，此时肌肉损伤最为严重[5]，病程急性期，患者持续腰背部及四肢疼痛，疼痛评分达5～6分，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液100ml、氟比洛芬酯注射液50mg、每小时5mg静脉泵入，次日患者腰背部及全身肌肉疼痛减轻，疼痛评分3～4分。第四天，改用口服布洛芬缓释胶0.3g，每天2次，期间自诉无恶心、呕吐、胃肠道出血等不良反应。

①患者后期出现肌痛症状时，嘱患者绝对卧床休息，避免过量活动，严禁进行肢体按摩及功能锻炼。②尽量减少创伤性操作，因病人外周浅静脉不易找到，且病情变化快，抽血化验频繁，以及需要短期持续大量治疗，经护理核心小组讨论，以留置外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）方法用来输液和抽血。PICC是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其末端位于上腔静脉或锁骨下静脉的植入技术，因其创伤小、留置时间长、并发症少、安全性高且静脉穿刺成功率高等优点越来越广泛应用于临床[6]。适用于长期静脉输液、老年患者输液、肿瘤化疗、肠外营养等，且广泛应用于危重患者中，可作为输液、抽血、输血及化疗途径，有利于保护患者外周血管，减少反复穿刺给患者带来的痛苦[7]。此患者由专业操作人员留置PICC，集中化验检查项目，以尽量减少肌肉注射而使用静脉通路给药。③集中时间进行治疗和护理工作，保证病人充足的休息时间，同时鼓励患者将注意力集中于听音乐、看感兴趣的书籍、电视节目等活动，分散其注意力。

2.3生命体征观察 

由于横纹肌溶解症可累及心、脑、肝、肺、肾等多个器官，且病情变化迅速复杂，因此生命体征的监测非常重要[8]。予心电监护仪持续监测生命体征的同时严密观察患者的神志、瞳孔和意识变化等情况，并及时记录。此外，密切监测电解质及血气分析变化，如有异常及时报告医生。

2.4尿样指标的观察

24小时尿量、尿液的颜色和性质均是判断横纹肌溶解症患者肾功能有无受损的重要观察指标[9]，因此，尿量和尿色的观察是十分重要的,患者每次小便留取标本并与前1次标本进行尿色对比；每小时倾倒尿液，用刻度精确的量杯准确记录尿量，及早从尿色和尿量的变化中发现肾功能的变化。如24h尿量<400ml或每小时尿量<20ml，且出现血肌酐、尿素氮明显升高,应引起高度警惕[10]，在急性肾衰少尿期，严格控制24h入量，量出为入，每天供给水分400～500 ml再加上前一天的尿量[11]。

2.5置管护理　

2.5.1置管后24h内的护理

在此期间护理人员应当仔细观察患者是否有气促、胸闷、胸痛、呼吸困难等不适症状，以及穿刺部位是否有渗血、肿胀、皮肤发红、触摸痛等情况，如敷贴被污染，及时更换，仔细记录患者的具体情况。

2.5.2导管使用时的护理

在使用导管过程中，护理人员须严格遵守无菌规程，进行输液操作之前需要先用10ml的生理盐水冲洗导管，确保管道通畅。如患者24h持续输液时，导管冲洗频率需保持在8h/次。每次输完液之后再次进行冲管，以防止导管内残留药液对导管产生腐蚀作用。输液完毕后用10ml生理盐水再次进行脉冲式正压封管。

2.5.3置管后换药护理

一周1次常规换药，可根据需要随时进行换药。此外，仔细观察患者穿刺部位的情况，如有无渗液、红肿、水肿、触摸痛及硬结等情况，并对置管手臂上臂围进行测量并做好相应的记录[12]。置管成功后，一日更换1次敷料，之后一周2次更换敷料，如发现敷料渗血、卷边或潮湿及时更换，以保持敷料的清洁干燥。更换敷料时一定要动作轻柔，防止导管被带出。

2.6输液的观察

　遵医嘱给予大量补液及水化和碱化治疗，液体输入速度控制至200～300ml/h。由于患者需要大量的补液,输液过程中应密切观察患者情况,如出现胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状，应立即通知医生,进行紧急处理，防止补液过量发生肺水肿和心衰。

2.7水化尿液的护理

当发生RM时，释放的大量肌红蛋白、肌酸激酶和乳酸脱氢酶等物质会直接损伤肾小管，引起急性肾小管坏死或阻塞肾小管导致急性肾功能衰竭（ARF）[13]；为预防ARF的发生，应尽早纠正低血容量与肾脏缺血，促进肌红蛋白从肾排出，为改善血管内血液和肾脏血流量不足，尽快恢复血容量及排尿量， 尽早进行水化。当日给予补液总量5150ml保证入量200～300ml/h，维持尿量100～200 ml/h。

2.8碱化尿液的护理 

 碱化尿液是防止肌原蛋白分解活性铁对肾小管产生毒性而引发ARF的重要手段[14]。因此按医嘱予口服碳酸氢钠1g，每天3次，监测尿常规保持尿液PH值接近7.0，促进肌红蛋白的滤过，防止沉积在肾小管。当尿液PH≤6时，应及时适当补充5％碳酸氢钠溶液。

2.9肢体功能锻炼 

住院第10天，患者CK逐渐降至正常。随着CK水平的降低，患者的肌力逐渐恢复，开始指导进行康复锻炼，每天伸展双上肢 4～5 次，5～10 次/下，双下肢肌肉按摩10～15 min/次，并用温水热敷30min，2～3次/天[15]，以促进全身血运循环，从而缓解肌肉酸痛，恢复肌力。第12天练习踝泵运动、股四头肌等长收缩2～3次/天， 5min/次。第14天，屈膝、屈髋活动，直腿抬高练习，2～3次/天， 5min/次，循序渐进。第16天指导患者床边坐起，站起，5min/次，2～3次/天，逐步增加时间与次数。第18天患者在护士的帮助下，进行下地行走锻炼，10～20min/次，3次/天，逐步增加步数与次数。住院第21天，肌红蛋白值降至正常，第23 天，肌酸激酶降至值正常，患者治愈，步行出院。

2.10健康宣教

横纹肌溶解症病因十分复杂，防止和减少并发症，预防感染，禁止酗酒及滥用药物是重点，因此，劝解患者禁止酗酒，合理饮食，适当补充蛋白质及高糖、高维生素的食物；定期门诊复查尿常规及肝肾功能，每月复查1次肾功能，连续6月。适当运动，遵守循序渐进原则，教会患者观察尿色，并告知横纹肌损害的症状，进行自我监测，当尿色变深或横纹肌损害的症状出现时及时就医。

参考文献

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