六西格玛管理法对提高儿科护士PICC敷料更换质量的研究

周望梅，张萍， 梁丽云

                   (南方医科大学南方医院 1急诊科 2小儿科，广东  广州  510515)

[摘要] 目的 探讨使用六西格玛管理法对提高儿科护士PICC敷料更换质量的作用。方法 选择2017年3月至4月在我院儿科留置PICC导管的住院患儿591人次作为对照组，2017年5月至6月应用六西格玛管理法后,在我院儿科留置PICC导管的住院患儿591人次作为观察组，对比观察两组患儿在留置PICC期间导管口感染、皮肤过敏的情况以及辅料更换的频率。结果 对照组患儿PICC留置期间导管口感染、皮肤过敏情况明显高于观察组，辅料更换频次高于观察组，经X² 检验，P值均<0.01。结论 使用六西格玛管理法对护士更换PICC敷料的管理，有效提高了敷料更换的质量，降低了导管相关并发症的发生。

[关键词] 六西格玛管理  小儿PICC   感染  

外周中心静脉导管（Peniherally inserted central cateter,PICC）即经外周静脉放置中心静脉临床已广泛应用，导管在留置期间可能发生多种并发症^[1]，常见PICC固定处敷料出现松脱，皮肤出现潮红、瘙痒、管口发红^[2]，其中导管口局部感染发生率为4%~4.5%^[3]。敷料更换质量直接影响导管口局部皮肤破损及感染的发生率。儿童皮肤较成人薄，皮下血管丰富，散热量大，对外界温度反应敏感，皮肤细胞含水量较成人高，所以受机械、化学、温热刺激更容易水肿出血，受到损伤。因此如何提高敷料更换质量，减少穿刺点皮肤感染或过敏的发生率，是护理管理者关注的问题。六西格玛管理是20世纪80年代一种质量管理工具，主要由5个步骤组成：界定(define)、衡量(measure)、分析(analyze)、改善(improve)与控制(control) ^[4]。主要是采用量化的方法，寻找分析问题潜在的原因予以处理，达到质量改进的目的^[5]。2017年5月-6月我们应用六西格玛管理理论^[6·4678]，对护士更换敷料的工作进行管理，经过分析敷料更换过程可能影响皮肤问题的因素，制定解决问题的措施，取得一定效果。现报告如下。

1、 资料与方法

1.1一般资料

选取2017年3月-4月在我院儿科留置PICC导管住院患儿591人次作为对照组，年龄13月-11岁（平均5.2±2.7）岁，2017年5月-6月应用六西格玛管理法后，在我院儿科留置PICC导管住院患儿591人次作为观察组，年龄10月-12岁（平均5.3±2.8），两组年龄差异无统计学意义，所有儿童置管时均无皮肤问题。科室护理组有执业护士32名，其中主管护师3人，护师13人，护士10人，层级划分：N4级护士3人，N3级护士2人，N2级护士11人，N1级护士10人，N0级护士6人，由病区护士长和10名护师以上职称护士组成质控小组，科护士长为监督。

1.2 六西格玛管理方法  

六西格玛管理是一套科学的管理工具和方法，运用改善或设计的过程进行工作流程的设计和改善，其宗旨以数据和事实驱动管理，持续改进让服务对象满意。

1.2.1界定与测量阶段：文献报道，PICC留置期间，穿刺点透明敷料不需要经常更换，对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料，根据每个患者的具体情况来定^[7]。 我科原有的更换频次视患儿敷料情况而定，如出汗多，敷料有松脱随时更换，无特殊情况6天更换一次，更换敷料用物：安尔碘、棉签、免洗手消毒液、无菌敷料、无菌治疗巾。但是目前随着工作量增加，中午、晚上护士人力不足，较小儿童更换敷料时不配合，更换敷料用物不能强制规范护士操作，这些问题导致更换敷料质量下降，增加敷料更换次数，增加皮肤破损、过敏、导管口发红严重，甚至感染，一旦发生这些问题，不但影响患儿治疗，增加痛苦，也增加治疗费用^[8]，因此护理质控组决定对现有的问题进行改进。首先对以往发生的敷料松脱、皮肤破损、过敏、导管口发红等进行收集、分类，建立敷料更换制度，针对原因进行质量持续改进。

1.2.2分析阶段：利用鱼骨图对发现的问题进行分析，找出发生敷料松脱、皮肤破损、过敏、导管口发红的原因，确立4个关键因素：（1）物的因素：没有专用的换药包、约束护士操作流程、患儿皮肤娇嫩、化疗药物使用容易引起皮肤对敷料贴过敏。（2）人的因素：护士不能严格按照操作要求进行更换敷料、患儿不能良好的配合敷料更换、患儿活动多导致出汗引起敷料松脱。（3）环境的因素：没有专用换药房间，病房人员较多容易增加感染机率。（4）时间的因素：中午、晚上护士人力不足，进行敷料更换影响更换质量。

1.2.3改进阶段：组织护理人员进行头脑风暴法，对发现的问题进行讨论，提出建议，确定改进方法，根据讨论结果指导改进措施并实施：（1）使用专用的敷料更换包，包内所有物品根据更换顺序排列，对护士操作起到提醒和约束作用。（2）对于使用化疗药物期间患儿更换敷料时使用皮肤保护剂，对局部皮肤进行保护，减少粘胶对皮肤的刺激。（3）责任护士下班前检查所分管的患儿敷料情况，如有问题及时更换，减少中午和晚上值班护士更换敷料的工作。（4）对于年龄较小不能良好配合的患儿，应两名护士共同进行敷料更换，并以奖励小红花的方式鼓励患儿配合更换敷料操作。（5）加强对家长宣教，更换敷料时减少病房陪人，陪人留在病房需带口罩，更换敷料时打开空气消毒机，对病房空气进行循环消毒。（6）所有护士均经更换敷料规范培训，考核达标后才可进行敷料更换.

1.2.4控制阶段：必须保证方案有效实施，初始阶段规范培训并考核，中期督促检查、切实有效的落实规范操作，后期形成制度化、流程化，逐渐养成自觉行为。改进措施实施后，加强了N0和N1级护士的培训并考核； N2和N3级护士督促和落实规范的操作；N4级护士每天进行全面的质控检查敷料更换质量，记录患儿导管口皮肤情况；病区护士长、科护士长不定期的进行检查，根据发现问题及改进措施，召集质控组进行讨论修订相关护理流程、完善相关管理制度，建立病区敷料更换质量管理体系，改进并规范工作流程。

1.3观察指标   

观察对比应用六西格玛管理法前后2个月住院患儿导管口感染、敷贴皮肤过敏情况、敷料更换时间等情况。（1）导管口感染：轻度导管口发红；中度导管口发红、硬结和（或）触痛 ；重度导管口合并有渗出物。（2）皮肤过敏：轻度有轻微皮肤瘙痒及红疹；中度皮肤瘙痒明显，敷贴处出现明显丘疹、红斑；重度瘙痒难忍，出现水泡、糜烂、渗出^[9]。（3）敷料更时间：6天；4天；2天；1天或（1天内多次）。

1.4统计学方法数据应用 SPSS13.0 统计软件包进行统计分析。计数资料比较采用X² 检验。

2、 结果  两组各项观察指标发生率比较见表1。

3、 讨论

对于儿童这个特殊群体，如何解决穿刺点皮肤问题，提高PICC导管敷料更换质量是

保证导管继续使用的关键点，也是家长和我们护理管理者关注的焦点，患儿PICC导管固定皮肤过敏、导管口感染、敷料松脱增加更换次数等等这些因素都容易导致非计划性拔管，这类情况的发生不但增加患儿住院期间费用，也增加了患儿的痛苦，一旦非计划性拔管就会影响治疗时间及效果。六西格玛管理法是以数据为基础，用定义、测量、分析、改进、控制五个步骤进行解决问题的方法^[10]，所有取得成果不但是对结果的严格把关，而且对过程的不断优化，对流程的长期监控、不断改进，保证流程的可靠性和可持续性，从而提高质量和效率^[11、12]。

本研究通过使用六西格玛管理法，查找出影响儿童PICC导管固定重要因素，并对其影响原因进行分析，制定改进措施，加以实施。通过观察、分析发现影响儿童PICC导管固定的因素有：物、人、环境和时间的因素，这些因素都是影响敷料更换质量。质控组成员根据影响导管敷料更换质量原因进行分析、并针对影响因素采取了有效的改进措施，加强护理人员层级培训及监管措施，合理使用皮肤保护剂和换药包，加强家长的宣教，通过控制阶段保证方案长期有效的实施，对比观察前后两个月，观察组敷料更换质量均高于对照组，从而提高护理质量，降低患儿导管留置期间相关并发症发生，保证了治疗顺利进行。

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