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早产儿呼吸暂停的非药物性干预进展

罗美仟

（百色市妇幼保健院 533000)

文章已被右江民族医学院学报杂志社录用，右江民族医学院学报杂志投稿网址链接：http://www.zazhi114.cn/youjiangminzuyixueyuanxuebao

[摘要]

本文从减少早产儿呼吸暂停的临床护理措施出发，对早产儿保暖、床头抬高15°俯卧位、三阶梯姿势俯卧位、水床与俯卧位相结合、抚触、弹足底、托背、轻抚背部、常压给氧、经鼻持续气道正压通气（nCPAP）、高流量鼻导管通气（HHFNC）、袋鼠式护理（KMC）、口胃管饲、经幽门喂养等非药物性干预措施进行了详细分析，并对可能存在的不良因素提出改进措施。通过文献检索近年来经大量的研究者研究表明非药物性干预措施能有效减少早产儿呼吸暂停的发生，提高早产儿的成活率。

[关键词]早产儿； 呼吸暂停； 非药物性干预

早产儿呼吸中枢发育不成熟、呼吸控制系统不稳定或受到抑制，快速动眼睡眠期占优势，同时低氧情况使早产儿对化学感受器反应性更低，以及咽部刺激或咽反射、颈部的屈曲等因素使早产儿易出现呼吸暂停（呼吸暂停时间＞20秒，心率＜100次/分或发绀）。呼吸暂停是早产儿常见的症状之一，严重反复发作的呼吸暂停处理不当可因脑缺氧造成脑性瘫痪，脑室周围白质软化，当耳蜗背刺神经受损时可导致高频性耳聋，严重可致死亡^［¹^］。呼吸暂停的发作随胎龄下降其发生率上升^［²^］。据统计，胎龄＜28周的早产儿发生率可达90%，胎龄28-29周的早产儿发生率达80%，胎龄30-32周的早产儿发生率达50%^［³^］。反复发作的呼吸暂停如得不到有效处理可因脑缺氧而导致严重后果，影响预后，严重可致死亡。当前国内临床上对早产儿呼吸暂停的干预除了药物控制外还有多种非药物干预方法，均取得一定的效果，现综述如下。

1.预防性干预——保暖

早产儿由于体温调节中枢发育不全，皮下脂肪薄，汗腺发育不完善，体表面积小，缺乏保持恒温的能力，体温受外界温度影响大，很容易诱发呼吸暂停。所以必须给婴儿提供一个温度、湿度都适合的环境^［⁴^］。中性温度下机体能力代谢、产热率最低，提示失热量最少，因此维持平衡所需的耗氧量和产热量也最小^［²^］。因此产房、转运途中、术中保暖同样重要。转入新生儿病室后的保暖应根据胎龄、出生后的日龄和体重合理设定中性温度。

2. 体位干预

2.1.床头抬高15°俯卧位

临床上为了便于观察病情，早产儿常被置于仰卧位，其优点是：便于观察呼吸运动；使用高频呼吸机时胸廓运动好；便于引流管的留置；便于睡眠等。有研究^［⁵^］表明，俯卧位时抬高床头15°可产生多种生理益处： ①肺下段通气更佳，通气/血流比值合适。②胸廓和膈肌运动更为协调，改善了动脉氧合及肺功能。③促进胃的排空，减少胃食管返流，从而减少呼吸暂停的发生。④比仰卧位更容易安静睡眠，稳定呼吸，改善肺活量，降低给氧浓度。⑤使腹腔内脏下降，增加胸腔扩大的机会，相应增加了呼吸稳定性。由此可见，床头抬高15°俯卧位科有效预防和减少早产儿呼吸暂停的发生。

2.2三阶梯姿势俯卧位

普通的床头抬高15°俯卧位在日常护理工作中常常因重力作用致使婴儿身体往床尾滑动，从而导致体位改变、甚至潜在呼吸道扭曲梗阻等危险因素，严重可发生猝死。因此，有专家对俯卧位实施方法进行了改良：三阶梯姿势俯卧位，即胸腔抬高倾斜约15°，而保持头部和腹部水平，能将患儿很好地固定于床单位，并且显著减少血氧饱和度下降的发生^［⁶^］。

但值得注意的是，在使用俯卧位时，因为患儿面部朝下，不易观察其面色及表情，且新生儿活动中易出现软枕堵住口鼻导致窒息。因此必须进行有效监护，密切观察面色、呼吸、心率及血氧饱和度变化，发现异常及时停止俯卧位并联系医生进行紧急处理^［⁷^］。

2.3水床与俯卧位相结合技术

随着，临床护理研究的不断深入，早产儿呼吸暂停的护理干预办法也有了新的突破。顾利燕^［⁸^］认为，采取体位改良的护理技术能有效的预防或者减少早产儿呼吸暂停的发生。为了验证这一观点，顾利燕开展了一项随机对照试验。研究选择了68例早产儿，分为观察组和对照组。两组均按早产儿治疗护理常规实施治疗护理。观察组在此基础上采取传统仰卧位护理，对照组则在此基础上采取体位改良护理干预：将一次性静脉营养袋灌注温水，制成简易水床，同时使用柔软棉布作成简易鸟巢。将宝宝置于水床上并予俯卧位并抬高床头15°。每天除喂奶及治疗护理时间外，保证有16小时的俯卧位。两组持续干预10天。结果显示采用体位改良护理干预后呼吸暂停发生次数及持续时间较传统卧位明显减少。吴燕^［⁹^］在简易水床结合体位护理对早产儿呼吸暂停的影响研究中也证实了这一观点。研究表明，出现这样的结果是因为水床通过波动刺激睡在水床上的早产儿，一方面增加对前庭定位感受器的冲动，兴奋呼吸中枢；另一方面刺激呼吸肌达到托背式呼吸效果，使早产儿保持自主呼吸和减少呼吸暂停的次数^［¹⁰^］。

3. 触觉刺激

3.1抚触

皮肤是神经系统的的感觉器官，新生儿的皮肤更为敏感，抚触患儿的全身能刺激患儿神经细胞发育和呼吸中枢成熟。抚触时间应在沐浴或喂奶后1小时进行，并注意保暖。张玲琴等^［¹¹^］在早产儿呼吸暂停早期护理措施研究中提到，头部抚触按摩可刺激中枢神经系统，兴奋呼吸中枢；胸背部抚触按摩可刺激肺脏反射，能改善早产儿的呼吸功能；腹部按摩可促进胃肠蠕动，胃排空及胎粪的排泄，能够减少呼吸暂停的发生。

3.2其他物理刺激

由于新生儿神经敏感，发生呼吸暂停时可采用弹足底、托背、轻抚背部等措施增加传入神经刺激促使患儿恢复自主呼吸。

4. 呼吸支持

4.1 常压给氧

早产儿呼吸中枢、呼吸肌发育不完善，易发生缺氧，在保持气道通畅的同时给予适度氧气吸入可预防临界性缺氧诱发的呼吸暂停。为避免长时间吸氧引起的早产儿晶体后纤维增生，可采用间断吸氧的方法。有研究^［¹²^］表明，在早产儿进食前后给予短时间的氧气吸入即可避免了上述危害，又大大减轻了由于吸吮、吞咽引起的耗氧增加，从而减少了呼吸暂停的发生。

4.2 经鼻持续气道正压通气（nCPAP）

nCPAP是氧疗的主要方法之一，70年代初应用于新生儿，在预防及治疗新生儿呼吸暂停方面有着显著的效果，目前已在NICU广泛应用。其方法是通过选择合适的鼻塞输入空氧混合气体，对反复呼吸暂停或胎龄小，潜在呼吸暂停早产患儿在整个呼吸周期中给予高于大气压的压力，使患儿呼吸末保持正压，防止肺泡塌陷、增加功能残气量，从而预防或治疗呼吸暂停。王少仪^［¹³^］在nCPAP治疗呼吸暂停的效果研究中，将两组患儿共86例患儿进行对比研究。对照组接受常规治疗，观察组运用nCPAP法进行治疗。结果显示，治疗后观察组总有效率高达90.1%，对照组总有效率为72.1%，说明nCPAP法可明显减少新生儿呼吸暂停发生次数，改善新生儿呼吸暂停症状的发生。近几十年来，有学者不断地研究，CPAP装置也得到不断地改善，操作应用更加简单。但是，因保持气道系统密闭性的需要，鼻塞或鼻罩需紧密固定才能达到有效的治疗。由于早产儿皮肤黏膜娇嫩，易导致鼻部黏膜或皮肤损伤，这也成为nCPAP最常见的并发症之一。

4.3 高流量鼻导管通气（HHFNC）

湿化高流量鼻导管吸氧（HHFNC）起源于经鼻导管氧疗，于2000年开始应用于临床，与nCPAP相比，其操作更简单、创伤少、成本低，患儿耐受力高，是新生儿无创通气的一种新型的重要手段，国外近年来使用HHFNC治疗早产儿呼吸疾病取得较好疗效，国内对此认识仍较为缺乏。其通过无需密闭的鼻塞导管（细小导管，通常短于1cm）直接经鼻输入加热到接近人体温度、100%湿化的混合氧气。这种更接近于生理状态的方式能很好地保护鼻粘膜，操作简单，容易使用，患儿依从性高。HHFNC可产生类似nCPAP的气道正压，在流量2~8L/min时产生的压力和流量与婴儿体重密切相关，体重越小，压力越大，而张口或闭口对压力的影响不大^［¹⁴^］。有研究^［¹⁵^］将符合标准的76例早产儿随机分为HHFNC组和nCPAP组，发现HHFNC组治疗有效率为84.21%，nCPAP组治疗有效率为78.94%；两组除了在鼻损伤、腹胀发生率及达全肠道喂养的时间方面HHFNC组优于nCPAP组外，其他评价指标差异均无统计学意义。表明HHFNC在治疗早产儿呼吸暂停方面与nCPAP有相同的治疗效果。值得一提的是HHFNC无压力调节系统，鼻塞无需密闭，在应用时应根据体重大小选择不同型号，并注意流量调节。

5. 袋鼠式护理（KMC）

袋鼠式护理是将新生儿放于母亲或者父亲裸露的胸前进行持续的肌肤接触，又称为皮肤接触式护理。有研究者报道^［¹⁶^］，3例极低出生体重儿实施KMC过程中无一例出现呼吸暂停，心率、呼吸及血氧饱和度稳定，且睡眠时间显著延长。这应该跟袋鼠式接触对早产儿有抚慰作用有关。妈妈的呼吸、心跳声及皮肤接触均能对宝宝产生良性刺激。但是国内针对袋鼠式护理与早产儿呼吸暂停的研究标本量少，其具体的临床意义仍有待探讨。

6. 适当的喂养方式

早产儿因自身发育未成熟的原因易出现胃内容物返流，加之吞咽、吸吮及呼吸不协调导致咽部分泌物过多，上呼吸道阻力增加，喉上神经反射性抑制呼吸而引起呼吸暂停^［¹⁷^］。应根据病情采用合理的喂养方式。

6.1口胃管饲

因新生儿鼻腔狭窄，几乎没有下鼻道，鼻饲管经鼻腔插入后可因堵塞一侧鼻腔儿而影响呼吸，长时间的气道阻塞会对肺功能产生不利影响，使患儿缺氧加重，更易诱发呼吸暂停，而经口管饲则有效避免了上述不利影响。为了证明经口插胃管在减小上呼吸道阻力方面优于经鼻插胃管，有学者^［¹⁸^］做了如下研究，选择住院需要管饲喂养的早产儿90例，随机分为对照组、观察组及改进组，对照组采用经鼻插胃管方法，观察组用经口插胃管，改进组则在经口插胃管留置的基础上对固定方法进行改良。结果对照组胃管插入困难3例，出现呼吸困难2例，观察组及改良组无一例出现插管困难及呼吸困难。由此可见，观察组及改良组不影响肺功能。

6.2经幽门喂养

胃食管返流是症状性呼吸暂停的主要病因，其所致的呼吸道梗阻、吸入性肺炎可诱发症状性呼吸暂停。封云等^［¹⁹^］通过对43例住院的早产极低出生体重儿分组进行经鼻管饲喂养及经幽门喂养研究显示，经幽门喂养能显著减少早产极低出生体重儿呼吸暂停及呕吐发生的次数，其机制可能与经幽门喂养时奶汁绕过胃直接到达十二指肠，从而减少胃食道返流有关。但是经幽门喂养可引起十二指肠穿孔或狭窄的并发症，主要与胃管插入过深有关，因此此方法不作为常规使用。

7. 小结

综合以上早产儿呼吸暂停非药物干预措施我们发现，非药物性干预措施操作简单、对早产儿副作用小，能有效减少早产儿呼吸暂停的发生，在临床治疗护理工作中正在被广泛运用。同时也应关注以下问题：①保持体温恒定对早产儿至关重要，但由于受保暖设施限制，转运过程中的保暖常常被忽略。②体位干预简单易行，但因其执行过程中需要持续监护以防意外，限制了其在临床全面推广应用的范围。③呼吸支持在治疗和预防早产儿呼吸暂停方面的疗效已被认可并推广应用，但HHFNC及nCPAP疗效对比还需进一步研究。④袋鼠式护理的应用、喂养方式的选择及触觉刺激等仍需更多的临床研究来确定疗效。总之，非药物性干预措施已经成为早产儿呼吸暂停干预措施的重要辅助方法，期待更多更完整的减少甚至避免早产儿呼吸暂停的研究成果，促进临床护理事业进步发展。

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