变应性鼻炎常用治疗方法及分析

 江苏省苏北人民医院耳鼻咽喉头颈外科 杨心怡 关兵 225000 

【摘要】变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又称过敏性鼻炎，是耳鼻咽喉头 颈外科最常见的变态反应性疾病之一，是易感个体接触到过敏原后产生的由IgE 介导的多种炎性介质及细胞核细胞因子共同参与的以鼻黏膜慢性炎症为主要表 现的疾病，且随着工业的发展及环境的破坏，其发病率逐年增加，对患者的生活 质量产生了严重的影响，且带来了一定的经济负担。本病主要特点为鼻痒、喷嚏、 鼻粘膜分泌增加及肿胀等。变应性鼻炎可以分为常年性鼻炎以及季节性鼻炎，也 可根据发病时间特点分为间歇性和持续性，或根据临床表现及对生活质量的影响 程度分为轻度和中/重度。目前变应性鼻炎的治疗包括：一般治疗（患者健康教 育，避免接触过敏原及非特异性刺激物）、药物治疗(口服及局部应用抗组胺药、 糖皮质激素、抗白三烯药、肥大细胞膜稳定剂、鼻腔盐水冲洗、花粉阻隔剂、鼻 内减充血剂、抗胆碱药物)、免疫治疗(舌下及皮下免疫治疗)、外科治疗、中医治 疗等。目前变应性鼻炎的临床首选治疗策略是药物治疗，然而根据临床经验及研 究显示，药物治疗虽然在大部分患者的症状控制上疗效颇佳，但远期效果难以令 人满意。因此变应性鼻炎的治疗急需进一步探索更加切实有效的治疗方法。本文 对近年来临床上变应性鼻炎常用的治疗方法进行介绍及分析，以期能够归纳总结 出一定的经验，从而推陈出新。 【关键词】变应性鼻炎；治疗方法；分析 1. 发病机制 加深对发病机制的理解，有助于我们更深刻的认识这一疾病，从而有利于治 疗方法的创新。 传统观点认为，AR的发病过程始于易感个体接触变应原，随即引起一系列 特异性的免疫应答。首先是变应原刺激机体，使之处于致敏阶段。鼻黏膜中的免 疫细胞(如巨噬细胞、树突状细胞等)摄取、处理并呈递抗原肽-MHC复合物给T细 胞，从而使初始T细胞向Th2分化，Th2细胞分泌的细胞因子促进B细胞分化为浆 细胞并产生IgE，后者通过与肥大细胞和嗜碱性粒细胞等效应细胞表面的高亲和 力受体结合而黏附在其细胞表面。当该个体再次接触到相同的变应原时，变应原 与介质细胞上的IgE发生桥接，而引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放多 种炎性反应介质作用于细胞、血管和腺体等，引发一系列的临床表现。 另外，新的研究表明，多数变应原还具有一定的蛋白酶活性，能够损害上皮 黏膜屏障，刺激感觉神经。上皮细胞在AR发病中的作用具有两面性。一方面，上 皮粘膜是抵抗变应原刺激的一道物理屏障，而另一方面，在具有蛋白酶活性的变 应原或其他刺激因素的作用下，上皮细胞可以生成胸腺基质淋巴细胞生成素 (TSLP)、IL-33等细胞因子，直接诱导促Th2反应的树突状细胞等生成，导致局部 IgE增高和嗜酸粒细胞聚集，从而引起相关症状，而此时全身血液中IgE水平可无 明显异常。这种情况称之为局部变应性鼻炎。提示局部变态反应微环境的形成可 以由环境变应原和刺激因素诱导形成，并不完全依赖于是否存在特应性遗传体质。 另外，植物神经系统分泌的多种神经肽等非变态反应因素也参与了AR发病的高反 应过程。[1] 2.治疗选择 2.1一般治疗 2.1.1患者健康教育： 现代医学模式已经发展到生物一心理一社会医学模式，人们逐渐认识健康不 仅仅只局限于躯体，而应该是人体与环境、心理、社会等因素之间的共同健康。 调查显示，AR患者心理健康状况较差。AR除了造成患者鼻痒、鼻塞、流涕等 鼻部不适以及相邻器官如眼部及咽喉等病变外，严重影响其生活质量并给患者带 来经济压力，还可使患者出现疲劳乏力、烦躁不安，睡眠障碍等神经精神症状， 特别是伴发哮喘的患者，更加容易有焦虑、紧张等不良情绪。患者糟糕的精神心 理状态也会反过来影响其病情，使病情进一步恶化。因此，适当的健康教育及心 理疏导也是必不可少的，尽量避免形成恶性循环。[2] 在AR的治疗过程中，必要的健康教育，有助于增强患者的依从性和安全性， 保障治疗效果。特别是在儿童及青少年患者的治疗中，患儿本身的理解力和配合 性差，需要家长等在旁指导，所以健康教育更是必不可少。而且健康教育必须对 接受教育的对象，了解患者及家属对健康的需要。[3] AR治疗疗程较长，过程中可能发生各种各样的情况，向患者及家属进行一定 的宣传与科普，可以使其对自身的疾病及所采取的治疗有进一步的了解，更有助 于患者及家属自身对各种情况有充分的准备和适当的初步应对，以减轻其焦虑心 理。 2.1.2避免接触过敏原及非特异性刺激物： 避免接触过敏原及非特异性刺激物属于对因治疗，也是必不可少的基础治疗， 而且是最有效且廉价的方法，但由于引起变应性鼻炎的变应原主要为螨虫、花粉 等吸入物，且类型多种多样，所以常常难以实施。[4] 具体隔离方式可以根据过敏原的不同而采取不同方案。例如，对尘螨过敏者， 应尽量维持室内干净卫生，定期用热水烫洗床单被套及定期清洗空调过滤网等。 如对猫狗毛过敏，则应尽量避免饲养宠物，在外也应尽量远离猫狗。对花粉等植 物性因素过敏者，可佩戴口罩，尽量减少花粉等吸入。对霉菌过敏者，应保持周 围清洁干燥，避免滋生霉菌。 2.2药物治疗 AR先阶段首选治疗仍然是药物治疗。从给药途径分类，主要可以分为全身性 用药，如口服抗组胺药等；和局部用药，如鼻用糖皮质激素等。从作用机制分类， 主要包括以下几种： 2.2.1糖皮质激素 现临床上常用的糖皮质激素类药物主要有丙酸氟替卡松(fluticasone propionate)、糠酸莫米松(mometasone fumate)、布地奈德(budesonide)、曲安 奈德(triamcinoloneaeetonide)等。给药方式包括喷鼻、滴鼻、注射和口服。研 究显示，鼻用糖皮质激素约使用6 h后初步起效，最佳疗效发生在用药后2周左右， 对中重度AR患者建议用药至少4周，然后根据疗效逐渐减量。[5]口服用药只适用 于急性发作、病情严重和伴有鼻息肉等其他鼻部疾病的患者，且应避免长期用药， 以避免引起等全身性不良反应。局部注射糖皮质激素可产生严重的局部或全身性 不良反应，如非必要，不建议使用。[1] 鼻内用糖皮质激素能够结合鼻黏膜上皮细胞的糖皮质激素受体，并通过多种 途径在多个层面抑制炎症过程，其疗效超过抗组胺药、 减充血剂和抗白三烯药 等 ,甚至对眼部症状等都有一定的作用，逐渐成为AR一线治疗的首选给药方式。 [6] 新一代鼻内局部糖皮质激素喷剂,直接作用于鼻腔内，相对于传统的口服药物， 具有安全、高效、局部利用率高且副作用少的特点,对鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞 等临床症状有良好的效果 , 现为临床首选用药。[7] 鼻内用糖皮质激素相关局部 副反应较少，其中最常见的主要包括轻微鼻出血和头痛等，但一般都可通过更换 用药及改变给药方式等加以控制，如加强患者教育，嘱托患者喷鼻时注意斜向用 药，避免直接喷向鼻中隔。但是激素类药物只能控制炎症引起的症状,并不能治 愈AR。[8] 2.2.2抗组胺药 第一代抗组胺药物主要包括安他唑啉(antazoline)、氮卓斯汀(azelastine) 和左卡巴斯汀(1evocabastine)等。能够有效控制AR临床症状，但由于药品作用 受体选择性差，所以副反应较多，如可引起口干、心动过速、尿潴留等抗胆碱能 效应等。另外，此类药物易穿过血脑屏障，所以有较强的镇静作用，并有可能损 害患者认知功能。所以，第一代抗组胺药物现在临床上的应用已逐渐减少，主要 用于局部喷鼻治疗。在鼻腔局部用药时，发生上述副反应的几率大大减低。 第二代抗组胺药物主要包括西替利嗪(cetirizine)、氯雷他定(loratadine)、 地洛他定(desloratadine)等。第二代抗组胺药物能有效地缓解轻至中度AR主要 症状。由于此类药物具有较强的H1受体选择性且不易透过血脑屏障，所以用药的 安全性较第一代抗组胺药物明显提高，副反应也明显改善。因此第二代抗组胺药 物已经部分取代了一代药物，在AR治疗中的地位逐渐提高。[9] 2.2.3白三烯受体拮抗剂 白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonists，LTRA）也是AR 治疗常用药，由于白三烯与支气管平滑肌收缩有关，所以LTRA特别适用于伴有哮 喘的患者。常用的LTRA主要有孟鲁司特、扎鲁司特等。根据研究显示，LTRA能明 显缓解季节性AR患者的日间症状，且与抗组胺药的疗效相似，除此之外，LTRA 控制AR夜间症状也效果颇佳。[10] 2.2.4肥大细胞膜稳定剂 肥大细胞膜稳定剂主要包括色甘酸钠、酮替芬等色酮类药物。根据发病机制 可知，肥大细胞在 AR 的发病中起重要作用，肥大细胞膜稳定剂可通过阻止肥大 细胞脱颗粒和释放多种过敏物质而控制 AR 症状。但是此类药物起效较缓慢，大 多在用药 1 周后，所以只能适用于轻症患者或预防性用药。 2.2.5抗胆碱药 常用的抗胆碱药物主要包括东莨菪碱等，由于胆碱能神经兴奋，可以使比分 泌物亢进，因此，我们可以使用抗胆碱药减少鼻分泌物。但是此类药物对鼻痒、 喷嚏无效，且具有较大的副作用，如口干、视力模糊、心悸、疲乏、排尿困难等， 患有出血性疾病、脑出血急性期及青光眼患者忌用。严重心衰及心律失常患者也 应慎用。此类药物现已作为AR治疗二线用药。 2.2.6鼻内减充血剂 鼻内减充血剂通常是作为辅助用药以缓解鼻塞症状，见效快，效果佳，但是 应避免长期使用，以免引起药物性鼻炎等副作用。现推荐使用时间以不超过7天 为宜。 2.2.7鼻腔盐水冲洗 鼻腔冲洗是耳鼻喉科常用辅助治疗措施，应用广泛，也可用于AR治疗。其主 要原理是降低鼻黏膜局部变应原浓度，促进纤毛清除功能。鼻腔冲洗操作简单易 行，价格低廉，疗效确切，且副作用少，值得推广使用。研究显示，在鼻腔盐水 冲洗时，应用40℃生理盐水效果最佳。[11] 2.2.8花粉阻隔剂 花粉阻隔剂主要是通过阻断鼻黏膜与各种变应原的接触，从而达到控制症状 的目标，对多种常见变应原均有一定效果，但不适于单一应用，推荐作为辅助治 疗。 2.3免疫治疗 免疫治疗主要是用于治疗吸入性变应原所致的I型变态反应。其主要原理是 通过人为通过不同途径给予AR患者相应的变应原刺激，并通过反复、递增的给药 剂量，使患者对变应原的耐受性增强，当再次暴露于致敏变应原时，将不再发病 或发作症状明显缓解。常见的变应原特异性免疫治疗包括舌下免疫治疗和皮下免 疫治疗，二者在疗效上无明显差异，但就安全性来说，舌下给药要优于皮下给药。 除了这两种脱敏治疗，近年来又有新兴的淋巴结内免疫治疗，其作用原理是通过 超声引导，将致敏变应原直接注入淋巴结，使变应原和聚集在淋巴结的免疫细胞 快速匹配，从而迅速激活特异性免疫，引起免疫耐受。但此方法有效性、安全性 尚不确切，不推荐使用。[12] 除以上特异性免疫治疗以外，奥马珠单抗也是一种值得探讨的治疗方案。奥 马珠单抗属于重组人源化抗IgE单克隆抗体,其可干扰 IgE与肥大细胞和嗜酸粒 细胞的FceRI受体结合,从而减少细胞因子和趋化因子的释放,以减少嗜酸粒细胞、 单核细胞趋化,减轻临床症状。虽然目前尚未应用于AR的治疗，但是在美国已投 入中-重度哮喘及慢性特发性荨麻疹的治疗中。曾有学者就奥马珠单抗治疗AR进 行Meta分析，结果提示我们奥马珠单抗在治疗AR方面有明显的疗效和安全性，这 为AR治疗提供了新思路。[13] 2.4手术治疗 对于部分药物治疗或免疫治疗效果欠佳的患者，也可以考虑手术治疗。但是 手术治疗一定要严格掌握好适应症与禁忌症，术前要进行详细的术前评估，结合 患者临床症状严重程度和其心理预期等决定是否要行手术治疗，术中也应注意微 创，避免造成额外组织损伤及功能减退。常用的术式为选择性神经切断术，如翼 管神经切断等，也可根据患者情况选择性的行鼻中隔矫正术、鼻甲部分切除术等。 2.5中医治疗 除了西医疗法以外，也可以考虑中医治疗。有研究表明多种中药汤剂如小青 龙汤、培元生金通窍汤、四君子汤等对AR治疗也有明显的疗效。此外，穴位埋线、 穴位敷贴、针灸、循经刮痧等方法也值得借鉴。 3.结语 在当今社会，AR的发病率逐年升高，越来越多的患者深受疾病困扰，生活质 量明显下降，寻找有效性强、安全性高、经济负担小的治疗方案十分必要。现今 AR治疗方式多种多样，无论是西医还是中医，都有切实可行的方案可供选择。我 们不能局限于某一种或几种治疗，而应发散思维，多种方案联合应用，并结合每 一位患者的实际情况，进行个体化治疗。与此同时，探索发掘新的治疗方法也是 势在必行。 【参考文献】 [1]. 李华斌.变应性鼻炎的发病机制及诊治进展，中华耳鼻咽喉头颈外科 杂志，2014,49（4）：347-352. [2].毛利平.变应性鼻炎治疗中患者教育方法探讨，中国中西医结合耳鼻咽 喉科杂志，2013,21（3）：223,236 [3].潘光珍,赵晓丽,申琳,罗鸿. 变应性鼻炎治疗中健康教育作用的研究, 现代护理，2007,13，（4）：304-305,310 [4].钟伟，黄小燕，张剑. 变应性鼻炎治疗新进展，国际耳鼻咽喉头颈外 科杂志，2013,37，（3）,162-164 [5] 张罗,许庚,王向东，韩德民，等。鼻用糠酸莫米松治疗中一重度变应 性鼻炎的多中心临床研究，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009,44，（6）：455-459 [6]张罗 , 周兵 , 韩德民 , 等 . 变应性鼻炎研究进展 ( 三 ) ： 鼻用 皮质类固醇的药理作用 . 中国耳鼻咽喉头颈外科 ,2004,11(1):67. [7]. Barnes PJ. Scientific rationale for using a single inhaler for asthma control. Eur Respir J, 2007,29(3):587-595. [8]. Simons FE, Simons KJ. Clinical pharmacology of H1-antihistamines.Clin Allergy Immuno. 2002,110(5):777-783. [9]. 马培奇. 变应性鼻炎治疗药物概述, 上海医药,2008,29(7):324-325 [10]. 陆忆，殷敏，程雷. 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特治疗变应性鼻炎的 荟萃分析，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014,49，（8）：659-667 [11]. 蔺林，严文洪，赵霞. 不同温度生理盐水鼻腔冲洗对变应性鼻炎的 治疗作用，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014,49,（2）：109-114 [12]. 刘懿霆，郑军，朱冬冬，孟粹达. 变应性鼻炎特异性免疫治疗研究 进展,中国耳鼻咽喉头颈外科，2018,25，（1）:53-56 [13]. 冯博孩,陈波蓓,高金建,等. 奥马珠单抗治疗变应性鼻炎疗效与安 全性的 Meta 分析，西北药学杂志,:2017,32,（2）：217-221