一例食管闭锁矫治术后吻合口瘘再行食管支架的围手术期护理

秦凯芹（无锡市儿童医院 江苏 无锡 214000）

【摘要】目的：总结了一例食道闭锁患儿行食道闭锁矫治术后吻合口瘘再行食道支架术的护理个案。方法：术前做好呼吸道管理、食管引流管护理、营养支持、心理护理，术中做好配合，术后做好气管插管护理、胃管及食管支架护理、营养支持、密切观察病情。结果：患儿吻合口愈合良好，成功治愈。结论：综合护理是患儿顺利康复的关键。

【关键词】 食道闭锁；吻合口漏；食管支架；综合护理

先天性食道闭锁（CEA）是胚胎时期在食道发育过程中空泡期发生障碍引起的畸形。常可因食管气管间的分隔不全而形成食管气管瘘（TEF）。出生早期常以发绀、气促、口吐白沫为首要症状，以肺炎诊断收住儿科。一旦确诊为CEA又因严重肺炎影响手术时机和预后，造成较高的死亡率。因此及早诊断和术后的并发症的防治是提高成活率的关键［1］。吻合口瘘被认为是围手术期最危险的并发症。有文献报道其发生率为5%-10%，对吻合口瘘的处理将直接影响到该病的预后［2］。以往笔者所在医院食道闭锁术后吻合口瘘常采取禁食、胸腔及食管内引流等保守治疗方式得以自行愈合。但是严重、反复、持续存在的胸腔感染所带来的诊疗周期延长，食管气管瘘复发的风险剧增，随着内镜及介入技术的迅速发展，食管覆膜支架成形术已广泛应用于成人。笔者在南京大学附属儿童医院CCU学习期间，参与了1例食道闭锁矫治术后发生吻合口瘘的患儿采用食管覆膜支架术的护理，覆膜内支架能有效封堵吻合口，促进吻合口的愈合。术后予以抗感染、抑酸、保护粘膜，营养支持等治疗，经精心综合护理，效果满意，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患儿（住院号：0001072006），男，4天18小时，系G1P1，出生体重：2.2KG，因“生后即出现呕吐，气促4天余”收住我院CCU监护治疗，查上消化道造影提示：食管闭锁并气管食管瘘，于2018-5-31行电视胸腔镜下食道闭锁矫治术，术中发现食道上、下端相距大于2cm，予端端连续吻合，留置右侧胸腔闭式引流一根，2018-6-14予配方奶鼻饲4ml/h输液泵持续泵入，2018-6-17发现胸腔引流管内引流出奶白色液体，考虑吻合口瘘形成，查血常规，CRP：21mg/L，白细胞：19.99×10⁹/L,予禁食、夫西地酸钠、泰能抗感染治疗，2018-6-25行上消化道造影，提示有吻合口瘘，定于2018-7-3在全麻下行食管覆膜支架置入术，放置8号胃管一根，2018-7-4予配方奶10mlQ3h鼻饲输液泵匀速泵入，查血常规，CRP：10mg/L，白细胞：18.89×10⁹/L， 2018-7-5予配方奶30mlQ3h鼻饲输液泵匀速泵入，患儿胸腔引流管无液体引流出，予拔除胸腔引流管，2018-7-8予配方奶70mlQ3h鼻饲输液泵匀速泵入，2018-7-9患儿开始经口进食，予配方奶80mlQ3h，患儿进奶后无呛咳，查血常规，CRP：7mg/L，白细胞：11.19×10⁹/L，患儿于2018-7-26行覆膜支架取出术，术中见吻合口愈合良好，患儿于2018-7-30出院，出院前患儿经口进奶120mlQ3h，喂养良好。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1呼吸道护理

食道闭锁患儿由于食管结构异常导致无法吞咽，出生后口鼻腔积聚大量分泌物，及时有效清理呼吸道分泌物是围手术期重要的护理内容，该患儿入院后予禁食，在食管近端留置胃肠减压管，有效吸引食管盲端的唾液，保持食管引流管通畅，持续负压引流，将患儿置于半卧位，床头抬高30°，定时翻身拍背，根据分泌物的情况按需吸痰，可防止分泌物和唾液阻塞呼吸道，从而保持呼吸道通畅。

2.1.2食管引流管护理

食管引流管应用工字型固定，妥善固定，防止牵拉后滑脱，每班认真测量外露长度，并持续负压引流，防止唾液和胃液反流入气管而加重肺炎，密切观察引流液的色、质、量，每班做好交接班。吸痰动作要轻柔迅速，每次吸痰不超过10 s，吸引器的压力不宜过高，以免造成食管黏膜损伤，压力一般控制在10.64-15.96kPa［3］。

2.1.3肠外营养支持

新生儿时期是生长发育和组织更新最快的阶段之一，由于体内营养素储存较少，一般新生儿禁食3天以上，就可能出现血液生化方面的异常，容易引起蛋白质·能量营养不良[4]。该患儿术前白蛋白：27.9g/L，总蛋白：45.4g/L，该患儿术前术后长时间禁食，营养状况较差，为了保证机体的需要量，予TPN维持，2016 年版INS 指出最终浓度超过 10% 的葡萄糖溶液或渗透压超过 900mOsm/L 的肠外营养液的给予应通过中心血管通路装置。因此，建立一条长期的静脉通路，不仅可以降低长期输液对患者的静脉造成的损伤，还可以减少患者静脉炎的发生[5]。该患儿入院评估外周静脉条件较差，予置入CVC，予TPN营养支持；每次液体输注完毕用淡肝素脉冲式封管，输注高浓度营养液时需4-6小时冲管一次，防止管路堵塞；如有堵管现象用注射器回抽，禁忌推注，防止有血栓进入体内，仍不通时给予拔出。在进行肠外营养期间定时检测电解质、白蛋白等生化指标，监测甘油三酯无异常 ，未发生胆汁淤积。按医嘱保证热量供应在502-628kJ/(kg.d)，根据生化指标及时调整营养液的量及速度。

2.2术中配合

患儿全麻成功后取仰卧位，超细胃镜进镜后于距门齿12cm处可见食管瘘口，大小约5mm，以活检钳钳夹瘘口周围纤维组织至局部粘膜少量渗血，近瘘口处食管狭窄，予10mm球囊扩张后经胃镜将导引钢丝置入胃内，沿导丝放入覆膜支架传送鞘，于瘘口处释放10*40mm支架封闭食管瘘口，胃镜下放置8号胃管，将覆膜支架牵引线经鼻腔引出固定于左耳。

食管覆膜支架植入图

2.3术后护理

2.3.1气管插管护理

该患儿术后入监护室使用呼吸机辅助呼吸，设置呼吸频率40次／min，每30-60min吸痰1次，调节负压10.64-15.96kPa，吸引呼吸道分泌物时应无菌操作，采用浅层吸痰法，导管的深度不宜超过8cm，以免损伤吻合口[6]。本院多选用容量控制通气模式，当病人出现自主呼吸时选用SIMV(同步间歇指令正压通气)模式，有助于恢复自主呼吸，减少呼吸机带机时间，还可以减缓胸廓运动，降低吻合口张力，预防吻合口瘘的发生[7]。

2.3.2胃管的护理

食道闭锁术后胃管不仅可用于防止吻合口狭窄，起到支撑作用，还可用于术后肠内营养，胃管应妥善固定，防止牵拉后滑脱，每班测量胃管外露长度，做好交接班。若胃管不慎滑脱，不能盲目插入，防止戳伤吻合口，引起吻合口瘘。每次经胃管内泵奶或给药后均需用定时用少量温开水冲洗管道 ，减少奶液附着管壁 ，保持管壁光滑，防止胃管堵塞。

2.3.3覆膜支架管的护理

该患儿一次置架成功，瘘口被完全覆盖。术后经胃管行肠内营养，1周后肺部炎症得到控制。成人食管带膜支架置入术后可发生胸痛、出血、支架滑脱或移位、支架断裂、再狭窄、食管穿孔、心率失常等并发症[8]。该患儿可能出现的并发症（1）出血：食管支架在置入过程中，可有不同程度的食管黏膜损伤而引起出血，一般为少量渗血，能自行停止。由于食管支架长期压迫食管导致局部缺血性坏死或溃疡所致出血，是术后严重并发症之一，主要表现为呕血[9]。该患儿术后前三天吸痰吸出少许淡粉色痰液，以后均为白色痰液，我们应密切观察出血量、性质及颜色，监测生命体征，注意大便次数、颜色及量，观察有无呕血情况。（2）支架移位：由于置入支架位置不当、外覆膜与食管壁摩擦系数小、稳定性差；选择支架内径及张力偏小，不能得到有力支撑；支架置入后饮食不当，进食过冷食物使支架回缩而移位；支架置入后患者剧烈呕吐引起支架移位[10]该患儿术后给予安抚奶嘴防止剧烈哭闹，予温牛奶鼻饲匀速泵入，待患儿经口进食后观察患儿有无吞咽困难及呛咳。（3）发热：是支架置入术后的组织反应，应监测体温变化，出现高热时给予物理降温或解热药，遵医嘱应用抗菌药物。患儿术后第一天有发热，热峰达38.9摄氏度，查血常规，CRP：10mg/L，白细胞：18.89×10⁹/L，遵医嘱予夫西地酸钠、泰能抗感染治疗，经抗感染治疗后体温逐渐恢复正常，术后第五天查血常规，CRP：7mg/L，白细胞：11.19×10⁹/L。（4）穿孔：为最严重的并发症，注意观察患儿有无呼吸急促、发绀等症状。

2.3.4肠内营养的护理

食管支架置入后，充分彻底的胸腔引流、营养支持是治愈吻合口瘘的基础[11]。术后早期为了减少食管蠕动 ，促进吻合口愈合，给予鼻饲饮食，然后逐渐过渡到经口饮食。我院使用输液泵保证牛奶匀速进入胃肠道 ，牛奶温度在３８～４０℃，使用输液泵泵入时用显目标识标注 ，严格区分营养液和静脉输注液体。输注过程中要加强巡视，保证胃管固定在位；输液泵报警，及时分析原因，排除故障。

2.3.5心里护理

该患儿出生后4天就收治我院CCU监护治疗，且两次手术对患儿家属来说是个重大的心里打击，我们通过围手术期的全程心理干预和健康宣教，通过有效的沟通方式解决家属的心理问题，缓解甚至是消除其焦虑、抑郁。在患儿进行支架置入术前，为患儿家属提供疾病相关知识，向其充分解释支架置入术的优点，从而缓解家属的焦虑、抑郁等负面情绪而进行，并且不断鼓励家属，增强家属康复的信心，促进患儿疾病康复和家庭幸福。

3出院指导

经复查上消化道造影后吻合口愈合良好，患儿喂养良好，进奶后无呛咳，于2018-7-30出院，出院时体重增至5.0KG，指导患儿家属院外护理：指导家属出院后给患儿经口进食温度约３８～４０℃的流质食物，流速缓慢，防止呛咳，术后三个月内仅牛奶喂养，暂不进辅食，待三个月复诊后检查吻合口无狭窄、吻合口瘘愈合良好可进食细腻、偏软的食物，如患儿出现呛咳、发热等症状应立即就诊，以免造成不良后果。

4小结

该患儿是低体重儿，食管闭锁矫治术后并发吻合口瘘，禁食时间较长，营养状况差并且存在严重的感染，术后抗感染、对患儿的营养支持及食管覆膜支架的护理最为重要，该患儿是我院实行的第一例吻合口瘘行支架置入术的患儿，经过精心的治疗及护理后患儿愈合良好。

[1]陈东平,李晓瑜,刘钧澄.先天性食道闭锁25例分析[J].中国当代儿科杂志,2000,2(1):30-32.

[2]朱海虹.14例Ⅲ型食道闭锁术后并发吻合口瘘的观察与护理[C].2011全国儿科护理学术交流会议论文集.2011:637-639.

[3]钟春霞,吴凯,廖小妹,郑爽欢,陈玉平.先天性食管闭锁新生儿手术前后的护理[J].护理学报,2013,(20):54-55,56.

[4]于黎华 ，汤庆娅 ．新生儿食道闭锁术后肠外营养支持14例疗效评 价［J］.中国实用儿科杂志 ，２００１ ，１６（３） ：１７５‐１７６.

[5]付本翠，张健，曹茂秋．ＰＩＣＣ 和 ＣＶＣ 置管维护改进的实施效果分析［Ｊ］．全科护理，２０１６，１４（１８）：１８４３- １８４５．

[6]曾娟，浅层吸痰法对人工气道患者气道黏膜影响的研究，中国当代药师［A］，2012，19(9):125-126

[7]杨旸,谢德琼.Ⅲ型新生儿先天性食道闭锁的护理[J].护士进修杂志,2007,22(11):1020-1023.

[8]张庆宁,段慧.食管带膜支架置入术治疗食管气管瘘的护理[J].当代护士（专科版）,2013,(6):84-86.

[9]徐华秀.食管支架置入术后并发症的观察和护理[J].护理实践与研究,2012,09(19):69-70.

[10]汤得真.食管覆膜支架在食管吻合口瘘中的应用及护理[J].当代护士（下旬刊）,2016,(8):45-45,46.

[11]钱学江，杨效经，韩学东，等．被膜支架在食管癌术后的吻合口瘘及继发瘘中的临床应用[J]．医学影像学杂志，2007，17(5)：472．