不同麻醉方案对冠状动脉搭桥术后MMSE评分及Ramsay 评分的影响

蒋海斌，张铁峰，安 敏，杨健美，张 蕾

（1.兰州市第一人民医院麻醉科,甘肃 兰州；730050；2.陕西省肿瘤医院，陕西 西安 710061）

摘要：目的 探讨静脉麻醉与不同浓度七氟烷吸入麻醉对冠状动脉搭桥术患者术MMSE评分及Ramsay 镇静评分的影响。方法 选取非体外循环冠脉搭桥手术患者90例，随机分为舒芬太尼+丙泊酚组(A组)，舒芬太尼+丙泊酚+0.5MAC七氟烷组(B组),;舒芬太尼+丙泊酚+1.0MAC七氟烷组(C组),每组30例。记录各组患者术前1d、术后1、3、5d MMSE评分及麻醉前、麻醉后6 、12和24h Ramsay评分。结果 与术前1d比较，各组在术后1和3d MMSE评分显著降低（P<O．05）。术后5d差异无统计学意义，与A组比较B、C组术后1和3d显著升高，差异有统计学意义，术后5d差异无统计学意义。Ramsay 镇静评分比较 与麻醉前比较，各组在麻醉后6和12h时Ramsay评分显著升高（P<O．05），但组间比较无统计学意义。结论 丙泊酚与七氟烷麻醉均可达到确切镇静效果且七氟烷可降低冠状动脉搭桥术患者POCD发生风险,但长期效果还有待进一步研究。

关键词：七氟烷；丙泊酚；冠状动脉搭桥术；简易智力量表；Ramsay评分

中图分类号：  文献标识码：A  文章编号：1009-7236（2018）0

Effects of different anesthesia way undergoing off-pump coronary artery bypass grafting surgery for MMSE score and Ramsay score

JIANG Hai-bin¹,ZHANG Tie-feng², AN Ming¹,YANG Jian-mei¹,ZHANG Lei¹

（1.the Frist People’s Hospital of Lanzhou, Lanzhou 730050,Gansu,China；2.Department of Anesthesiology,the Tumor Hospital of Shaanxi province,Xi’an 710061,Shaanxi,China）

Abstract：AIM To investigate the MMSE scores and Ramsay sedation scores. undergoing intravenous anesthesia and different concentration of sevoflurane anesthesia in patients with coronary artery bypass surgery. METHODS 90 patients ASA II or III aged 56 to 73 years in off-pump coronary artery bypass grafting surgery, were randomly divided into sufentanil + propofol group (group A), sufentanil + propofol + 0.5 MAC sevoflurane group (group B),;Sufentanil and propofol + 1.0 MAC sevoflurane group (group C), (n=30 each )，MMSE scores were recorded before 1 day operation and postoperative 1 day, 3 day 5 day.Ramsay scores were recorded before anesthesia and, after anesthesia 6 h, 12 h, and 24 h. RESULTS MMSE scores were significantly lower, (P< 0.05) at postoperative 1 day, 3 day. compared with group A，group B and group C were significantly higher at postoperative 1 day, 3

基金项目：甘肃省科技支撑计划 项目编号1604FKCA091

作者简介：蒋海斌，副主任医师，硕士，研究方向：心脏麻醉Email：Email:lzjianghaibin@hotmail.com

day. .Ramsay scores were significantly higher at postoperative6 h and 12 h (P< 0.05).CONCLUSION sedation of

anesthesia with propofol and sevoflurane All satisfied and sevoflurane lower the risks POCD of coronary artery bypass surgery patients

Key words：sevoflurane；propofol；coronary artery bypass；mini-mental state examination；ramsay score

简易智力量表^［1］（mini-mental state examination，MMSE）作为被广泛用于筛查和辅助诊断术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）的重要工具,具有简单便捷、高灵敏度等优点。POCD是指术前无精神障碍，麻醉手术后出现中枢神经系统并发症表现为精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损以及社交、认知等能力变化^［2］。

POCD是冠脉旁路移植术常见的并发症^[3]具体的发病机制尚不完全明确,而不同的麻醉方案对患者的认知功能以及术后复苏造成的影响亦不同^［4］。

以往的研究主要集中在七氟烷吸入麻醉与丙泊酚静脉麻醉对认知功能的影响，而对于不同浓度的七氟烷复合丙泊酚对认知功能及Ramsay 镇静评分的影响研究很少，本研究拟探讨不同浓度的七氟烷复合丙泊酚对非体外循环冠脉搭桥手术MMSE及Ramsay 镇静评分的影响，为临床研究提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 随机抽取兰州市第一人民医院2016年4月～2018年 4月择期非体外循环冠脉搭桥手术患者90例，纳入标准美国麻醉师协会ASA分级II或III级，年龄56～73岁。排除标准：①术前有精神障碍及家族史，②合并代谢异常、感染、免疫缺陷、听力障碍、视觉障碍等疾病。③酗酒、吸毒者。④有沟通障碍者。采用数字表法将受试对象随机分为舒芬太尼+丙泊酚组(A组);舒芬太尼+丙泊酚+0.5MAC七氟烷组(B组);舒芬太尼+丙泊酚+1.0MAC七氟烷组(C组)，每组30例。手术均由同一组人员完成，手术时间均在3h内。

1.2 麻醉与给药方法 入室后监测ECG、BP、SPO₂脑电双频指数(BIS)面罩给氧，挠动脉置管测动脉压。麻醉诱导咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg,舒芬太尼0.75 μg/kg。气管插管，连接(DragerFabius美国)麻醉机机械通气，维持潮气量8～10 ml/kg,呼吸频率10～12次/min，呼吸末二氧化碳分压（ETCO₂ )35～45mmHg(1 mm Hg=0.133kPa)。麻醉维持A组用丙泊酚5 mg/(kg·h)左右,分别于切皮、吻合血管、关胸前追加舒芬太尼每次0.5μg/kg。B组于切皮追加舒芬太尼0.5μg/kg，起始吸入七氟烷(批号：5Y18，Abbott公司，美国)，浓度3.0ml/L氧流量2ml/L,当七氟烷呼气末浓度达到0.5MAC时调整吸入七氟烷浓度维持。同前C组切皮追加舒芬太尼0.5μg/kg，维持七氟烷1.0MAC，3组均使用维库溴铵0.07mg/kg每小时追加1次，采用北京华翔多功能监护仪监测脑电双频指数(BIS)，维持BIS值40～50之间。根据BIS值调整丙泊酚的用量。术毕停用麻醉药物，转入ICU病房。

1.3 观察指标 手术前后MMSE进行认知能力测定，记录两组患者麻醉术前1d、术后1、3和5d MMSE评分及Ramsay评分，测定内容包括定向力、记忆力、语言能力、执行能力和计算能力，满分30 分。MMSE评分小于25或术后MMSE比术前下降2分或更多认为是认知功能障碍。Ramsay 镇静评分：烦躁不安为1分；清醒，安静合作为２分； 嗜睡， 对指令反应敏捷为３分；浅睡眠状态，可迅速唤醒为４分；入睡，对呼叫反应迟钝为５分；深睡，对呼叫无反应；镇静满意2～4分；过度镇静超过４分。全部患者的测试为同一组专业人员操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行数据分析，计数资料用百分率表示，组间比较用χ²检验，计量资料用±s表示，组间比较用t检验，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 均衡性检验  3组患者年龄、性别构成、主要合并疾病（高血压病、糖尿病和高脂血症）患病率、冠脉狭窄程度和左室射血分数（LVEF）等差异均无统计学意义（详见表1）.术前两组的MMSE评分和Ramsay 镇静评分等差异均无统计学意义（参见表2术前1d和表3麻醉前的数据）。

表1 3组基线资料的比较

2.2 各组患者MMSE评分的比较 3个组术前1d MMSE评分差异无统计学意义。与术前1d比较，各组在术后1和3d MMSE评分显著降低（均P<O．05）。术后5d差异无统计学意义，与A组比较2组术后1和3d显著升高，差异有统计学意义，术后5d差异无统计学意义，B组和C组各时间点差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组患者MMSE评分比较 (n=30,±s，分）

与本组术前1d比较,^aP＜0.05;与A组同期比较，^cP＜0.05

2.3 Ramsay 镇静评分比较 3组麻醉前Ramsay 镇静评分均无显著差异。与麻醉前比较，各组在麻醉后6和12 h时Ramsay评分显著升高，差异有统计学意义（P<O．05），麻醉后24h与麻醉前无显著差异。组间比较无统计学意义。见表3。

表3 两组患者Ramsay 评分比较  (n=30，±s,分)

与麻醉前比较,^aP＜0.05;

3 讨论

冠状动脉搭桥术后患者并发POCD受多种因素的影响， 目前POCD发病机制尚未完全明确，国内外学者认为是由多种因素共同作用引起，比如麻醉、药物、手术创伤等^［5］。临床广泛使用的静脉麻醉药和吸入麻醉药都可能引起老年人术后POCD。有学者将丙泊酚和七氟烷诱导全麻进行了比较研究,发现两组患者术后记忆评分存在显著差异,七氟烷引起的记忆下降弱于丙泊酚^[6]与本研究一致。研究发现,丙泊酚能够损害大鼠海马CA1 区神经元突触，破坏突触可塑性,导致学习和记忆能力的下降^[7]，吸入麻醉药可能通过引发谷氨酸系统毒性而损伤学习记忆能力^[8] 。这可能是导致POCD 的一个原因。Peng等^［９］研究亦认为患者在手术后发生的认知功能变化可能和麻醉及镇痛时间的长短有关。Ramsay评分法作为最早用来评估躁动与镇静深度的评分法，目前仍是临床使用最广泛的镇静评分标准^［10］。

本研究结果显示，各组在术后1d、术后3d MMSE评分降低，说明3种麻醉方案在术后对认知功能都有降低，而术后5d无明显影响。与静脉麻醉比较七氟烷麻醉术后1d、术后3d认知功能降低不明显，而不同浓度的七氟烷麻醉对认知功能的变化无明显影响。刘健慧等^［11］让小鼠吸入2．5％七氟烷4．0 h，认知功能下降，认为七氟烷麻醉对小鼠认知功能影响不同的原因与浓度和时间有关，表现为低浓度短时间七氟烷麻醉可改善小鼠认知功能，而高浓度长时间七氟烷麻醉可导致小鼠认知功能障碍；推测本研究结果可能与手术时间小于3 h有关。Ramsay 镇静评分显示丙泊酚与七氟烷麻醉均可达到完善的镇静效果。且丙泊酚与七氟烷麻醉镇静无明显差异。

综上所述，在非体外循环冠状动脉搭桥术后患者手术中，丙泊酚与七氟烷麻醉均可达到确切镇静效果。七氟烷吸入麻醉患者较丙泊酚麻醉患者POCD发生率低，不同浓度的七氟烷麻醉短期内无明显变化，长时间吸入不同浓度（超过4 h）七氟烷麻醉对POCD发生率还有待进一步研究。

参考文献：

[1]Dai T, Davey A, Woodard JL, et al. Sources of variation on themini-mental state examination in a population-based sample of centenarians[J]. J Am GeriatrSoc, 2013, 61(8): 1369 -1376.

[2]袁俊亮，王双坤，胡文立．脑白质疏松症患者认知功能障碍的神经影像学研究进展[J].中华医学杂志，2013,93(5):394-396.

[3] 胡盛寿，黄方炯．冠心病外科治疗学[M]．北京：科学出版社，2003：423．

[4] 陈 涛，郭 庆．高龄坠积性肺炎患者采用纤维支气管镜支气管肺泡灌洗的临床疗效[J]．国际检验医学杂志，2013，34(9)：1091-1092．

[5]HasenedrR,KochsE,jungwirthB.Postoperative cognitive dysfunction. Possible neuronal mechanisms and practical consequences for clinical routine[J].anesthesist,2012,61(5):437-445

[6]FloudaL,PandaziA,PapageorgiouC,et al.Clinical research Comparative effects of sevoflurane and propofol based general anaesthesia for elective surgery on memory [J].Arch Med Sci,2013,9(1):105-111.

[7] 程莉莉,范 琳，董有静.术后认知功能障碍的研究进展[J].实用药物与临床,2014 ,17(11):1478-1481

[8] QuX,XuC,WangH,et al. Hippocampal glutamate level and glutamate aspartate transporter ( GLAST ) are up-regulated in senior rat associated with isoflurane-induced spatial learning /memory impairment[J]. Neurochem Res,2013,38 (1):59-73.

[9]Peng LY,Xu LW,Ouyang W.Role of peripheral inflammatory markers in postoperative cognitive dysfunction（POCD）：A Meta‐Analysis[J].PLoS One,2013,8(11):79624-79625.

[10]Ely EW,Tmman B，Shintani et a1.Monitoring sedation statlls over time in ICU patients：reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale(PASS)[J].JAMA,2003，289(22)：2983-2991．

[11]刘健慧，张晓庆，王毅龙，等.不同浓度不同时间七氟醚麻醉对小鼠认知功能的影响[J].中华麻醉学杂,2015,35(6):684-686.

            (收稿日期：2018-06-19；接受日期：2018-07- ）

               （责任编辑：孙长生）