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犀角地黄汤加味治疗银屑病验案三则

银屑病(中医称为白疕)是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，临床可分为寻常型、关节型、脓疱型、红皮病型。其中寻常型为临床最多见，占90％以上，以红斑、丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑性皮损为主要特征。其病因及发病机制尚不完全清楚，目前对于本病的治疗尚无疗效肯定的特效药物，随着社会飞速发展，人们生活节奏加快，生活方式的多元化及复杂化发展，使得发病率有逐年增加的趋势，本病病程长，反复发作，严重影响患者的生活质量和身心健康。

1．病因病机

中医则称之为“白疕”、“干癣”、“蛇虱”等，《诸病源候论》^[1]曰：“干藓但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也。皆是风湿邪气，客於腠理，复值寒湿于血气相博，所生若其风。毒气多湿气少，则风沈入深，故无汁为干癣也”。《医宗金鉴》^[2]曰:“此证俗名蛇虱。生于皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮。由风邪客于肌肤，血燥不能荣养所致。”当代名医赵炳南认为”血热”是本病的主要病机，内伤、七情、饮食失调可导致体内蕴热，外与风邪相结合或与燥热病相混合而发病”^[3]

2．现代医学认识

目前,银屑病的病因和发病机制尚不完全清楚,有许多遗传背景,涉及免疫、炎症、细胞增殖与凋亡、神经递质等多种因素。银屑病患者的遗传缺陷和环境因素(如上呼吸道感染、创伤、创伤等)共同作用,使机体的生化、免疫、神经系统功能障碍、细胞增殖调节和多种细胞因子的分化表达。细胞因子表达异常,导致表皮细胞增殖过度,角化,真皮毛细血管。临床表现为丘疹和红斑,表面覆盖着许多层银白色鳞片。用药时间长、用药安全等成为广大患者应用西药的顾虑，,而中药治疗本病疗效好、疗程短、复发率低,用药后副作用少等优点，使得中药成为更好的选择。

3. 方义

3.1出处及药物组成犀角地黄汤首载于唐代孙思邈的《千金方》^[4]，原文言：犀角地黄汤治伤寒及温病应发汗而不发汗者，为有蓄血者，又证见鼻衄、吐血不尽，内有瘀血，黑便，面黄，应当消瘀血者用本方。方药组成：犀角一两，生地黄八两，芍药三两，牡丹皮二两。煎服法：水煎服。”

3.2药物功效原方由犀角、生地、芍药、丹皮组成，为保护野生动物，1993年5月开始寻找犀角的替代物，而水牛角性苦、寒，归心、肝经，功擅清热解毒，凉血，定惊，用于温病高热，热入营血。而现代药理研究证实，水牛角所含有效成分对离体蛙心有加强收缩作用，对大鼠有明显的镇静作用，此种作用与犀角煎剂相似，为水牛角替代犀角提供了理论依据^［⁵^］；《本草正》认为生地黄^［⁶^］“能生血补血，凉心火，退血热”。《本草求真》谓生地黄^[7]“力专清热泻火，凉血消瘀”。芍药，性苦，微寒，归肝、脾经。《本草崇原》谓^［⁸^］:“白芍、赤芍各为一种，白补赤泻，白收赤散，白寒赤温，白入气分，赤入血分。”丹皮，性微寒，味苦，辛。归心、肝、肾经。其功效为清热凉血，活血化瘀。王绵之教授指出丹皮在犀角地黄汤中^［⁹^］“入血分清热泻火，同时又能够散瘀血，既清热又凉血，还能活血”。

3.3功效主治全方水牛角苦咸寒，以清热凉血为主；生地清热凉血养阴，使水牛角解血中热毒之力更强；赤芍、丹皮解毒、凉血活血、散瘀为辅。四味药合用，清热宁血而不伤血，凉血散瘀不留弊[^10]。本方初是温热病的代表方剂，今教材将其应用于治疗黄色肝萎缩、肝昏迷、DIC、尿毒症等。本方作为一首经典方剂，现已广泛用于临床，有血热证或兼血瘀，即可用本方。

4.临床案例

案例1 徐某，女，53岁，2018年3月15日来诊。自述7年前曾患银屑病，于当地三甲医院治疗后好转，头部遗留暗红色斑块，后时有复发，不规律治疗。1周前外出受凉后复发加重。来诊见：双下肢红斑、丘疹伴鳞屑，头皮原有皮疹颜色转鲜红，边缘有浸润倾向，覆较厚白色鳞屑，轻刮即起，时有瘙痒，兼平素压力大，性情急躁，咽痛，口干，二遍正常。否认糖尿病病史。视诊可见十指指甲不同程度变形、增厚，浅黄色，顶针甲（+）。舌暗红，边缘有瘀点，苔薄黄，脉弦。印诊：寻常型银屑病（血热兼血瘀），治以凉血解毒，散瘀。组方如下：水牛角(先煎)、牡丹皮、生地黄、赤芍药各20g、白芍药20g、郁金20g、香附20g、合欢花20g、丹参20g、川芎10g、龙胆10g、土茯苓20g、桃仁10g、乌梅10g、舌草20g、半枝莲15g、白术15g、大枣20g。10剂，水煎服，100ml早晚温服。

按：本患平素生活压力大，急躁易怒，以致体内蕴热，结合舌象脉象和皮损颜色辩证可见血瘀，血瘀血热易阻滞气机，气行不畅，升降失调，易助火成毒，又外合风热，火毒博结于肌肤而发病，急投水牛角凉血解毒，牡丹皮、赤芍药泄血分热毒，生地凉血散淤，丹参桃仁郁金能化瘀凉血，川芎合柴胡、郁金、合欢花理气化瘀，乌梅以清热生津、软坚散结，且在治疗皮肤病中，禤国维^[11]先生认为乌梅作用有三点，去青黑痣、恶肉，除“死肌”和抗过敏新用，本方取第二种作用，滋阴的同时减少鳞屑。茯苓、白术、大枣健脾益气，防止诸药性质太强，诸药合用，起到凉血散瘀及清热解毒的作用。半月后，皮疹颜色转暗，鳞屑减少，予加山药20g、桑枝10g以清余热、通经络，滋养三焦之阴，后病情稳定，减药量投10剂以巩固病情。

案例2 胡某，男，37岁，2018年3月5日首诊。自述关节型银屑病病史10年，来诊见周身皮肤散在大小不一红色斑疹，表面鳞屑覆盖，伴双膝关节疼痛，变形，手腕肿胀，双手指关节变形，手掌、足掌掌骨关节与筋膜处疼痛。自述经多家医院诊断“关节型银屑病”，现乐松早晚各半片，柳氮磺早晚各4片，来氟米特不规律口服，关节疼痛明显，不觉口渴，小便正常，大便不成形。舌质淡红，苔质薄，脉涩。诊断同前，治以清热燥湿，疏通经络，予水牛角、生地、赤芍药、丹皮各20克、郁金20克、香附花20克、合欢20克、白芍20克、龙胆草10克、土茯苓20克、威灵仙20克、焦栀子15克、桃仁10克、陈皮15克、白花蛇舌草20克、半枝莲15克、厚朴15克、黄连10克、砂仁10克、大枣20克。10剂，水煎服，100ml早晚温服。

按：本病是在银屑病典型皮肤损害基础上，还有关节肿胀，疼痛，严重者关节变形，影响活动，部分可见指甲损害。总病机为阴阳气血失调，外邪侵袭，或者素体火热内生，内外夹杂，气血瘀滞不通，困阻于经脉、关节，致肿胀疼痛、活动受限等损害。银屑病病机多与“血热”有关，而关节炎多由湿邪致病，在治疗上，两者应兼顾，寒热并用。本方水牛角清解热毒、生地清热化瘀、赤芍入血分凉血散瘀，丹皮泄热，焦栀子、砂仁、土茯苓、大枣健脾温阳，郁金、香附、合欢花、白芍理气活血，陈皮、厚朴燥湿，黄连、舌草、龙胆、半枝莲解毒，威灵仙通络。半月后复诊，自述无新起皮疹，原有皮疹颜色转暗，脱屑减少，关节疼痛略减轻，予加清半夏10g以加强燥湿之功，复投10剂。后辩证加减药物，又服2月，现西药减量，病情稳定。

案例3 付某某，女，46岁，来诊见：双手心、手掌处斑疹成片，边界清楚，内有针尖粟粒大小脓疱，脱白屑，自觉肿胀。左足心内侧可见边界清楚的红色鲜嫩皮肤，右足心可见片状斑疹，色红，内有散在脓疱伴脱屑。自述脓疱型银屑病病史8年。病来无发热，大便干燥，小便黄。舌质红，苔黄，脉数。刻诊：掌跖脓疱病，凉血解毒燥湿为治则，投以水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍药各20g、白术10g、苍术10g、龙胆10g、土茯苓20g、栀子15g、舌草20g、半枝莲15g、黄柏10g、黄连10g、郁金20g、香附20g、合欢花20个、桃仁10g、桑枝10g、大枣20g。15剂，水煎服，100ml早晚分服。

按：本病为在银屑病皮损表现上出现针尖粟粒大小无菌性水疱，多数曾伴有不同程度发热，多由热毒炽盛夹杂湿邪，治疗上急性期应清营泻火为主，缓解期以清除余热，兼益气为主，稳定康复期以清余热、护胃阴为主。由皮损表现及四诊资料可见，患者处于缓解期，予水牛角清解余热，生地黄滋阴凉血，赤芍、牡丹皮泄血中浮热，龙胆、栀子、黄柏、黄连清三焦热，通调水道，苍术、白术、土茯苓燥湿，郁金、香附、合欢以行气解郁，桃仁活血通便。半月后复诊，皮疹转暗，脓疱减少，脱屑增多，大便时有干燥，肿胀感消失，加当归10克、黄芪15克、决明30克以加强益气养血通便之功，且黄芪能托毒外出，又能生肌。继服30剂，双手足心脓疱消失，鳞屑消失，生出新鲜皮肤。

结语：上述三例，临床表现不同，但发病机制相同，都有血分有热，或外结风热，或湿热互结，瘀滞经脉，或热邪炽盛夹杂湿邪，皆以凉血解毒为首要治则，方用犀角地黄汤临证加味，疗效显著。裴文涛等^[12]用犀角地黄汤加味治疗寻常型银屑病40例，结果：治愈15例，有效24例，无效1例，总有效率达到97.5%。黄琪等^[13]也指出，清热解毒、凉血活血、活血化瘀、活血行气是治疗银屑病的主要组方原则。本方具有清热凉血, 解毒, 活血化瘀, 调和气血, 使邪气除正气复, 解除患者病症。我的导师在多年银屑病的治疗中，多次加味应用本方，临床效果良好。