自制羊膜环治疗宫腔粘连的效果观察

李玲

华中科技大学同济医学院附属协和医院

The effect of homemade amniotic embrane ring on treating intrauterine adhesions

【摘要】目的  观察自制羊膜环植入宫腔治疗宫腔粘连的效果。方法 选取2016年1月-2017年1月宫腔镜治疗宫腔粘连的40例患者，随机分为对照组和干预组各20例。2组患者均按常规宫腔镜分离宫腔粘连植入圆形避孕环，干预组在常规处理基础上采用羊膜包裹圆形节育环的方法。一个月后再次行宫腔镜检查比较2组患者采用不同方法治疗宫腔粘连的效果。结果  干预组患者宫腔粘连程度明显降低，治疗效果明显好于对照组。结论 自制羊膜环可以有效治疗宫腔粘连。

【关键词】宫腔粘连；羊膜环；效果观察；治疗

近年来随着社会观念的改变，门诊人流人次的增多导致宫腔粘连的发病率也越来越高^[1]。宫腔粘连（intrauterine adhesions）指由于各种因素所致宫腔或颈管基底层内膜损伤后，宫腔肌壁和（或）颈管相互粘连。宫腔粘连的临床表现为月经减少或闭经；部分患者可伴有周期性的下腹痛与妊娠有关占91%，表现为不孕或习惯性流产^[2]。普通用气囊双枪导尿管及置放节育环治疗顽固性宫腔粘连周期长，效果不明显。

本研究采用羊膜包裹节育环植入宫腔三个月后取出对治疗宫腔粘连能达到很好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1  宫腔粘连确诊 ①有反复流产或刮宫术后出现闭经伴周期性腹痛，月经过少及继发不孕等^[3]；宫腔碘油照影：宫腔缩小变形，宫腔一个或多个轮廓清晰，边缘锐利，形态异常不规则的充盈缺损且不受注入照影剂的压力或量而改变；‚宫腔完全粘连者出现闭经；ƒ不孕或反复流产；④宫腔镜检查可了解有无宫腔粘连，并确定粘连部位、范围、程度及粘连的组织。

1.2  资料的选择  对照组选用2016年1月-2017年1月收治的宫腔粘连患者40例，患者年龄在23-40岁，其中20例为人流刮宫术后月经过少，宫腔镜检查有宫腔粘连者。此组采用常规宫腔镜术分离宫腔粘连后再植入圆形节育环。干预组选取另外20例为取环术后月经过少，宫腔重度粘连者，此组采用常规宫腔镜分离粘连后使用羊膜环包裹圆形节育环植入宫腔。

1.3  手术步骤 对照组患者检查前一天米索塞阴道^[4]，检查前20分钟将双氯芬酸钠塞入肛门止痛；取膀胱结石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌洞巾，宫颈钳夹持宫颈前唇，探针探明宫腔深度及方向，相应大小扩宫条扩宫。常用5%葡萄糖溶液膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力13-15kPa（1kPa=7.5mmHg），待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口。最后缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管及宫腔。见到粘连时换操作镜，软性剪刀分离粘连的部位，植入圆形节育环分离粘连^[5]。干预组操作步骤同对照组，植入的是新鲜取样羊膜包裹圆形节育环。

术后给予抗生素静滴消炎，戊酸雌二醇2mg^[6]，每天一次，持续21天，最后10天加服安宫黄体酮。

1.4  评价  常规于术后3个月随访月经量有无明显增多，来月经之时再次预约宫腔镜检查粘连有无改善。

2  结果

  治疗后，2组患者宫腔粘连症状均有改善，且干预组症状改善情况好于对照组（P<0.01）,见表1。

表1 两组临床疗效对比

      两组比较，X²=12.13  P<0.01

3 讨论

    羊膜是胎盘的最内层，与人眼结膜组织结构相似，含有眼表上皮细胞，包括结膜细胞和角膜上皮细胞生长所需要的物质，其光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性，厚约0.02-0.5mm，羊膜基底膜和羊膜基质层含有大量不同的胶元，主要为i、iii、iv、v、vii型胶原和纤维粘连蛋白、层粘连蛋白等成份，正是这些成份使羊膜可以充当"移植的基底膜"而发挥一种新的健康合适的基质作用来促进上皮化。动物实验和临床观察显示:羊膜基底膜可促进结膜干细胞分化为结膜上皮细胞、促进结膜上皮向角膜上皮转化，促进角膜缘干细胞增殖及提供一个有助于其生长的微环境，促进角膜上皮细胞移行、促进角膜基质胶元纤维增生、抑制结膜下纤维组织增生、抑制新生血管增生，具有抗炎、抗菌等功能。有研究发现羊膜基底膜能阻止上皮细胞凋亡，促进上皮细胞的分化及增殖。尤其新鲜羊膜能产生一些生长因子如:碱性成纤维细胞生长因子(bfgf)、肝细胞生长因子(hgf)和转化生长因子-β(tgf-β)等，这些因子能促进上皮化发生，有利于上皮细胞的分化、移行和增强上皮细胞的粘附性^[7]。羊膜产生的gb4、gb9、gb11三种单克隆抗体，有助上皮细胞的增殖、移行和分化，有利于创面迅速上皮化。

羊膜可阻止白细胞浸润，抑制多种蛋白酶如:胰蛋白酶、纤维蛋白酶、组织蛋白酶g、胶原蛋白酶等的活性，通过抑制相应的蛋白酶，从而减轻炎症程度、缩短炎症持续时间及抑制新生血管形成;羊膜还含有丰富的溶解酶、裂解体和补体，可以抑制炎症反应和抑制实质溶解。研究显示:羊膜的基质层一侧含有独特的间质成份能抑制转化生长因子β信号增生和抑制正常人类角膜、角膜缘纤维母细胞的肌纤维母细胞的增殖及分化为纤维细胞，因而羊膜具有抑制纤维化，减轻瘢痕形成的功能。

由于羊膜具有这些生物学特性使羊膜包裹节育环治疗宫腔粘连具有很好的疗效。目前临床上使用置放导尿管球囊及单独植入节育环的方法治疗周期长见效慢，是患者治疗中度至重度宫腔粘连面临的极大挑战，而羊膜包裹节育环治疗宫腔粘连周期短见效快，能有效的解决患者宫腔粘连的困扰。

参考文献

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[2]贾保荣.浅析人工流产后不孕症发生的原因及诊治措施.中国实用医学.2011，06（24）；118.

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[7]徐彪.羊膜上皮细胞和羊膜间充质干细胞构建组织工程皮肤.中国组织工程研究.2013,（41）.