骨科择期手术患者应用质子泵抑制剂疗效的分析

周医斋 保定市第二中心医院 骨科 河北省 保定市 072750

班志超 保定市第二中心医院 消化内科 河北省 保定市 072750

朱浩 保定市第二中心医院 骨科 河北省 保定市 072750

文章已被中国中西医结合外科杂志社录用，中国中西医结合外科杂志投稿网址链接：http://www.zazhi114.cn/zhongguozhongxiyijiehewaike

【摘要】目的：研究质子泵抑制剂在预防应激性溃疡的效果及并发症，对骨科择期手术患者合理应用质子泵抑制剂提出建议。方法：回顾性分析我院骨外科收治的择期手术患者500例，比较短期及长期患者服用PPI及H2RA发生应激性溃疡及社区获得性肺炎的比例。同时比较长期应用PPI患者在服用前后骨密度的变化。结果：PPI及H2RA预防应激性溃疡无差别，长期应用PPI的患者社区获得性肺炎的发生率明显高于H2RA。比较奥美拉唑、兰索拉唑及泮托拉唑三者预防应激性溃疡的发生无差别。服用PPI 3个月患者骨密度明显下降。结论：对于骨科择期手术患者，建议短期应用奥美拉唑预防应激性溃疡，既可以降低药占比，又可以较少并发症的发生。

【关键词】应激性溃疡；社区获得性肺炎；质子泵抑制剂；骨密度；

Curative Effect Analysis of Proton Pump Inhibitors in Orthopaedic Patients with Elective Surgical Procedures

Abstract Objective: Several studies the effect and complication of proton pump inhibitors in precaution stress ulcer bleeding. Throw out a suggestion to orthopaedic patients with Elective Surgical Procedures rational use Proton Pump Inhibitors. Method: retrospective analysis 500 selective operation patients in bone surgery in our hosptital.To compare the short and long term patients who took PPI or H2RA to appear stress ulcer and hospital-acquiredpneumonia. And compared BMD variations amone long-term application of PPI patients. Result:There were no difference in prevented stress ulcer between patients took PPI and H2RA.The rate of pations who were hospital-acquiredpneumoni took long-term PPI apparently higher than H2RA.Compare with Omeprazole, Pantoprazole, Lansoprazole, there were no difference in prevented stress ulcer. Pations who took PPI 3 months BMD dramatic decline. Conclusion: Short-term used of omeprazole to prevent stress ulcers, which cloud reduce the proportion of the drug, and cloud reduce the occurrence of complications.

[Key words]:Stress ulcer bleeding,Hospital-acquiredpneumonia,PPI, BMD,

近年来，为了预防手术应激性溃疡（stress ulcer bleeding,SUB）的发生，抑酸剂在围手术期的使用逐渐增多，增加患者经济负担的同时，加重用药风险的发生，如骨质疏松^[1]、医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）^[2]等。本研究通过观察使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂对骨科择期手术患者发生应激性溃疡、社区获得行肺炎的比较，并监测骨密度的变化，探讨骨科择期手术患者围手术期使用抑酸剂与骨质疏松及社区获得性肺炎的相关性。对骨科择期手术使用抑酸剂提供建议。

1.资料和方法

1.1一般资料

选取2015年1月到2017年1月我院骨外科收治的骨科择期手术患者500例，入院原因：创伤类约为200例，关节类约为200例，脊柱类的约为100例。所有患者入院前均未使用抑酸剂，入院后给予抑酸剂治疗至出院，入院时间为4-28天。其中住院4-7天为302例。住院7-28天为天为例198。其中男性318例，女性182例，年龄为18-80岁之间，平均年龄为59.9±24.1。所有实验对象入院后均给予骨密度的检测。

1.2分组

根据应用药物的不同分为质子抑制剂( PPI) 组( P组，277例) 和H2受体拮抗剂( H2RA)组(H组，223例) ; 两组患者除危险因素以外的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义( P＞0.05) 。按照应用时间的不同，分为短疗程组（≤7天）及长疗程组（≥7天）。其中P组短疗程组为172例，长疗程组为105例。H组短疗程组为130例，长疗程组为93例。长疗程组对应用抑酸药时间大于3个月的患者（约112例）观察用药前后骨密度的变化。

1.3用药方案

P组用药方法: 奥美拉唑40 mgQD、泮托拉唑40mgQD、兰索拉唑30 mgQD。 H组用药方法: 雷尼替丁150 mgQD。

1.4院内获得性肺炎诊断标准

采用中华医学会呼吸病分会制定的院内获得性肺炎诊断和治疗指南^［3］作为诊断标准，对发生院内获得性肺炎者取深部痰标本做病原学检测。

1.5观察指标

   回顾性分析患者SUB及HAP的发生率，同时比较PPI治疗时间大约3月患者骨密度指标的变化。骨密度检测应用美国Madison公司生产的双能骨密度检测仪检测腰椎的骨密度（BMD）。

 1.6统计学处理

应用SPSS13.0统计软件处理数据。计量资料采用均数±标准差的方法表示，多组比较采用单因素方差分析；计数资料的比较采用χ²检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1应激性溃疡的发生率

无论是长疗程还是短疗程，应用PPI与H2RA在预防应激性溃疡方面无差别（见表1）。

表1 应激性溃疡的发生率

2.2社区获得性肺炎的发生率

在长疗程中，PPI发生社区获得性肺炎的发生率明显高于H2RA，差异有统计学意义。而在短疗程组里，无差异。（见表2）

表2 社区获得性肺炎的发生率

2.3各种PPI间的比较

横向比较PPI组中各药物发现无论是在预防应激性溃疡方面还是在社区获得性肺炎方面均无差异。（见表3）

表3 P组组内比较（长疗程）

2.4长期应用抑酸剂对骨密度的影响

比较发现，无论在PPI还是H2RA，长期应用均会导致骨密度的明显下降，差异有统计学意义。（见表4）

表4 骨密度的比较

3.讨论

应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，危重症患者应激性溃疡病死率为29.09%^[4]。由于存在应激性溃疡的发生，目前外科入院患者多常规使用抑酸剂，致使抑酸剂的滥用，加重经济负担的同时，导致不良反应的发生。常用的抑酸剂有质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂。有研究研究表明PPI较H2RA 具有更明显的优势预防SUB的发生^[5]，但本研究发现PPI及H2ＲA，对骨科择期手术患者预防应激性溃疡方面无差异。但长期应用PPI的患者社区获得性肺炎的发生率明显升高，考虑其原因一方面为抑制胃酸的分泌导致胃内pH值升高，pH值升高为细菌在胃内定植及过度生长提供有利环境，带菌胃液的返流及误吸可继发性引起咽部及肺部细菌的定植并进一步繁殖，导致肺部感染^[6]。另一方面，PPI在抑制消化道质子泵的同时，也抑制存在于呼吸道的质子泵，导致喉和肺部的细菌定植增加^[7]。第三，抑酸剂会影响中性粒细胞和自然杀伤细胞的功能，从而削弱对病原菌的清除^[8]。而在H2RA中，由于其抑酸作用弱于PPI且不存在质子泵的抑制作用，故社区获得性肺炎的发生率明显降低。进一步观察各种质子泵抑制剂在预防应激性溃疡发生率方面，差异无统计学意义，故考虑在骨科择期手术患者中，没有必要应用泮托拉唑及兰索拉唑，应用奥美拉唑即可应激性溃疡的发生。在骨密度方面，长期服用抑酸会导致骨密度的下降，考虑与下列因素有关。钙离子的溶解是pH依赖的，由于PPI的抑酸作用，增加钙吸收不良而导致骨密度的下降，增加骨折风险^[9]。同时钙吸收若存在障碍，机体会生理性代偿，导致甲状旁腺功能亢进，增加破骨细胞吸收，提高骨转换率，减少骨量，最终增加骨折风险^[10]。

总而言之，对于骨科择期手术患者，建议短期应用奥美拉唑预防应激性溃疡，既可以降低药占比，又可以较少并发症的发生。

参考文献:

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