妇科腹腔镜术后非切口疼痛的护理进展

李沙沙，吕永利

【摘要】总结了妇科腹腔镜术后疼痛解剖学基础、腹内残余气体、CO2的温度和湿度、CO2充气的速度、膈下积血、体位、个人背景等7个患者非切口疼痛因素，总结并提出针对性的护理措施,以减轻患者术后非切口疼痛，促进患者康复。 

【关键词】妇科;腹腔镜;术后;非切口疼痛;护理

【Abstract】To summarize the non-incision pain factors after gynecological laparoscopy, including basic anatomy, intraabdominal residual gas, temperature and humidity of carbon dioxide, carbon dioxide inflation rate, subphrenic hemorrhage, position,and personal background. Putting forward targeted nursing measures to reduce non-incision pain and promote patients’rehabilitation.

【Key words】gynecological laparoscopy；non-incision pain；nursing

疼痛已成为继呼吸、血压、脉搏、体温之后的第五大具有临床意义的生命体征^[1]，随着现代医疗理念与技术水平不断发展，微创手术在临床已得到广泛普及与应用，腹腔镜技术在妇科领域的地位日渐重要，将成为未来妇科手术的标准术式，患者也更易接受^[2]。研究^[3]发现，70%-80%患者腹腔镜术后会发生非切口疼痛,主要表现为肩部酸痛、肋间刺痛、上腹部胀痛等,也有研究报道称之为腹腔镜术后疼痛综合征( postlaparoscopic pain syndrome) ^[4]。研究显示^[5],部分妇科患者接受腹腔镜术后出现非切口疼痛从而显著影响其预后及生活质量。目前，国内外学者对探讨妇科腹腔镜术后非切口疼痛的原因并总结及相关护理措施进行了大量的研究,现将相关研究综述报告如下。 

1.妇科腹腔镜术后非切口疼痛的因素

1.1妇科腹腔镜术后肩部疼痛解剖学基础  ：Paraskevas等^[6]的解剖发现隔神经是颈丛中最重要的的神经,属于颈丛的肌支,位于C3～~C5。锁骨上神经属于颈丛的皮支,位于C3～C4，分布到颈侧部、胸壁上部和肩部皮肤^[7]。妇科腹腔镜手术中由于高压、高浓度CO₂直接对隔肌持续刺激,而支配膈肌的神经与肩部皮肤的神经节同位于第三颈椎，故引起术后肩部疼痛。

1.2术后腹腔内残余气体  :当妇科腹腔镜手术结束后,腹腔内气体会被放出,恢复正常的腹腔压力，但手术过程中会有部分通过组织吸收^[8]。 在胸腹腔镜手术结束后，残留CO₂ 可持续数天，Draper^[9]经腹部平片对残留气体进行观察发现，81% 的患者残余的CO₂在3d 内完全消散，96%的患者在7天内完全消散。CO₂气体在腹腔浸润气体和水分作用下，极易变为碳酸，腹腔内的酸性环境会对膈神经产生持续的刺激作用，术后 4～6 h，随着麻醉作用的消失，即出现了肩背部反射痛。

1.3 CO2的温度和湿度  : Klugsberger等^[10]进行一项随机对照前瞻性研究，观察在腹腔镜胆囊切除术时使用加温、湿润的CO2 与使用干燥的CO2 对手术后疼痛的影响。研究表明，使用加温湿润的CO2患者术后疼痛明显轻于对照组。

1.4 CO2充气的速度  ：充气的速度是影响术后非手术切口疼痛的因素之一。Berberoglul等^[11]的一项多中心研究表明，使用不同的充气速度（2.5 L /min ～7.5L/min），发现充气慢的一组患者非手术切口疼痛程度明显减轻，手术时间并没有因为充气速度慢而延长。 

1.5腹腔镜术后肩痛与膈下积血有关 ：腹腔镜手术后膈下积存的血液对膈肌具有一定刺激作用，病引起术后肩痛的原因之一。尹善德等^[12]研究认为术后肩痛与膈下积血存在相关性。

1.6腹腔镜手术体位  ：妇科腹腔镜手术需要充分暴露盆腔,多采用头低臀高位,。李全福等^[13]进行的随机对照试验，比较术中采取头低臀高与头高臀低位，观察两组术后肩部酸痛发生率及康复时间。结果表明两组患者术后肩部酸痛发生率及康复时间差异有显著性。术中采取头低臀高住者术后肩痛发生率较高，并且康复时间较长。

1.7个人背景  :由于疼痛的感觉具有很大的主观性，因此患者的个人因素，包括社会、文化因素、生活经历、对疼痛的体验均可以影响到术后肩部疼痛的发生和恢复。王笛^[14]采取随机数字表法将144名患者分为观察组和对照组，又根据年龄、性别、文化程度再分类比较，对照组给予常规性护理 ,观察组在常规护理的基础上,予以疼痛管理护理。结果观察组患者干预后自我效能评分显著高于对照组, 提示疼痛护理管理能有效提高患者术后自我效能。在疼痛护理管理的实践中, 根据患者的实际情况予以针对性的止痛处理, 有利于改善镇痛效果。 

2.预防和减轻妇科腹腔镜术后疼痛的护理措施

2.1术前宣教  ：80%的患者腹腔镜手术后疼痛是由于对手术的不了解而产生恐惧、怀疑, 担心手术失败出现的心理阴影,这些不良的心理状态对患者术后的疼痛起到了推助作用^[15]。术前告知患者肩部酸痛是腹腔镜术后最常见的并发症之一，尤其以右肩为多见，多发生在术后24h内，可持续数小时或数天，一般3～5d自然消失^[16]。研究^[17]使用随机数表法将82例患者分为观察组与对照组，对照组予常规护理干预，观察组应用优质护理服务干预。结果对腹腔镜下子宫切除术患者进行优质护理服务干预可以显著缓解患者焦虑、抑郁心理，并且对降低术后并发症发生率有利。李洪璇^[2]选取360例妇科腹腔镜手术患者，将其分为护理组和对照组各180例。两组均给予手术前、中、后常规护理，护理组在常规护理基础上进行心理护理。结果表明对妇科腹腔镜手术患者进行心理护理，能够有效提高患者术后身体心理恢复情况，可见心理护理在手术中的作用是非常显著的，值得临床推广应用。

2.2有效咳嗽  ：缩唇呼吸能促进CO₂ 排出，减少CO₂蓄积，从而减少碳酸对膈神经的持续刺激^[18]，可以保持气道较长时间开放，增加通气及肺内残存气体释放，延长吐气过程从而降低呼吸速度，减少呼吸功，改善呼吸型式，导致全身松弛，从而达到身心放松的效果，减轻腹腔镜患者术后肩痛程度^[19]。有些研究者建议呼吸训练可用于腹部手术后，作为一种康复训练^[18]。郑柳榕等^[20]选择74 例患者为研究对象，分为试验组和对照组各37例，对照组给予常规护理措施，试验组在此基础上给予呼吸训练之缩唇呼吸^[18]。实验组肩痛发生率和肩痛时间均优于对照组。结果显示缩唇呼吸训练这一护理措施，可降低腹腔镜术后患者肩痛发生率，缓解其肩痛程度，简单可行。

2.3指导床上翻身和下床活动  ：指导患者进行日常的床上运动，如：自主翻身、抬高患者的臀部以及坐立；指导患者进行床下运动，如：行走以及扶床运动、协助患者进行室内的行走练习，同时指导患者进行自主下床活动^[21]。 刘银明^[28]选择140人，实验组对照组各70例，对照组接受常规的妇科腹腔镜术后护理，观察组还要接受运动疗法的治疗，如：腹腔镜体操、肛门排气法、翻身法、起床法、踝关节运动法。结果观察组肩痛发生的概率更低，且症状在更快的时间内消失，差异有统计学意义。当患者出现肩痛时，该疗法也能够促进症状的尽快消失。而后刘银明^[22]又选取患者220例，按照入院就诊时间将其分为参照组和研究组各110例。研究组患者予以早期活动计划，参照组患者予以基础护理，结果显示研究组患者的下床活动时间、术后排气时间以及住院时间均短于参照组，并发症发生率低于参照组，护理满意度高于参照组。

2.4低半卧位体位  ：腹腔镜术中采取头低臀高位患者术后出现肩痛的病例较

多，且康复时间较长。通过对不同体位的腹腔镜手术进行前瞻性研究，表明手术体位不同，术后肩痛发生率及康复时间差异有显著性^[13]。刘学颖^[23]的一项40例患者的随机对照试验，对照组患者术后采用去枕平卧位，观察组患者采取低半卧位。结果观察组患者发生肩部疼痛发生率和疼痛程度均低于对照组。针对腹腔镜胆囊切除术患者采用低半卧位可以有效降低肩部疼痛发生率，降低疼痛程度，改善治疗效果。符庆庆^[27]将106例腹腔镜胆囊切除术患者采用随机数字表法分为观察组和对照组各53例，对照组患者术中采用常规体位，观察组患者术中采用上半身抬高30°，再调整为右侧高左侧低的体位，并于患者膝关节处垫一软枕或小方袋，结果改进后的体位护理不仅利于下肢静脉血液回流，减少下肢静脉血栓形成等并发症的发生，还能够有效减少术后腰肌酸痛、尿潴留、腹胀的发生。

2.5术中不使用肩托,内收双上肢,降低腹压  ：腹腔镜术中患者上肢外展>90°时，会使臂丛神经损伤，增大颈肩痛发生率。肖丽华^[24]在腹腔镜术中应用循证护理，认为术后的非切口疼痛与术中上肢外展、使用肩托和增加腹压等因素有关。因此腹腔镜手术过程中,不使用肩托,从而有效避免了肩托长时间对肩部的压迫;手术过程中,将双上肢内收,延长输液管长度,使得对臂丛神经的牵拉，减轻在腹腔镜手术中建立气腹的时候,尽量使腹腔压力降低,这些举措,均能够有效缓解腹腔镜术后非切口疼痛症状。 

2.6提高氧疗浓度  ：吸氧能加速CO₂的排出，改善术后颈肩痛。目前多数观点认为腹腔镜术后应给予低流量吸氧(1-2L/min)，以预防腹腔镜术后高碳酸血症的发生，但大量临床资料证明，腹腔镜术后高碳酸血症的发生率低，一般情况下也是比较轻微的，而颈肩痛的发生却更为普遍，已有从血气分析指标上证实提高吸氧流量可以明显降低腹腔镜术后患者血中PaCO2、提升PaO2，从而加快CO2的排出，可减轻颈肩部疼痛。鞠福霞^[25]比较不同吸氧浓度对改善二氧化碳气腹腹腔镜肾癌根治术后颈肩部疼痛的影响。结果中流量吸氧能降低腹腔镜肾癌根治术后颈肩部疼痛的发生率，改善腹腔镜肾癌根治术后颈肩部疼痛程度。大量临床资料显示,中流量吸氧可以有效减轻腹腔镜术后患者颈肩痛，减少患者止痛药物的应用，缩短住院时间，并且可以减少高流量吸氧带来的高碳酸血症等其他并发症，广泛应用于临床，可以节省医疗资源，减轻患者的经济负担，对临床和护理工作具有重要的应用价值。术后给予4-6 L/min氧气吸入，维持血氧饱和度在100%，能尽可能的排放腹腔内二氧化碳可以减少术后肩部酸痛的发生。

2.7增加氧疗时间  ：持续低流量吸氧能够增加组织的氧含量，促进氧气和CO2交换，从而加速CO2的排出，降低腹腔CO2含量，进而减少碳酸对膈神经的持续刺激。潘晓晶等^[26]将250例妇科腹腔镜术后病人随机分为5组，分别进行不同时间的氧气吸入。结果氧疗6h以上可以有效改善妇科腹腔镜术后病人非手术切口疼痛，但是随着时间的推移各组间 VAS评分差异逐渐减小。临床应根据病人实际情况适当延长病人术后吸氧时间，以减轻非手术切口疼痛。

2.8穴位按摩  ：穴位按摩是以中医学理论为基础，根据中医经络学说，运用穴位按摩手法，起到能够调整阴阳，疏通经络，调和气血，补虚泄实，活血化瘀，理筋整复的作用，穴位按压可减轻和消除疼痛，消除肌肉痉挛^[30]。杨琳等综述^[31]通过检索多个中英文数据库，搜索纳入符合标准的随机对照试验，文献质量评价后运用RevMan 5.2软件进行数据分析，共纳入8项随机对照研究，分析结果显示穴位按摩可降低术后12h、24h、48h、72h的肩痛发生率，且术后6h以上的疼痛减轻效果更好，主要按摩穴位包括足三里穴、内关穴、中脘穴等。有研究^[32]显示通过涂抹红花油、适度穴位按摩及穴位敷贴膏药的共同作用，可调整机体的生理功能，降低神经兴奋性，改善局部血液循环，可使小动脉及毛细血管扩张，促进血液循环，迅速增加CO2吸收，提高机体免疫力，从而起到镇痛，解痉，消炎和恢复的作用。治疗组患者均有效地缓解肩部疼痛且效果理想。

2.9安静的环境和饮食护理  ： 营造安静的休养环境 ,给予足够的关怀,最大程度的舒适,以减少患者紧张、焦虑的情绪,降低对疼痛的敏感性。术后患者伴有不同程度的饥饿, 长时间卧床不愿意进行活动, 同样也是导致术后腹胀的主要原因^[33] 。有研究^[34]表明,患者术后6h之后, 药物的胃肠抑制作用消失, 无特殊情况下,此时早期进行活动, 能够有效促进胃肠道蠕动, 以达到排气作用, 并相应结合早期饮食干预, 能够刺激胃肠道蠕动, 改善胃肠道血运, 减少腹腔脓肿以及肠粘连的发生.未排气前给予清流食,排气后根据患者病情给予半流、软食等饮食,嘱患者禁食牛奶、豆浆等含糖饮食,以免加重腹胀^[35]。

2.10中医治疗  : 艾灸法是一种自然疗法，透过艾火的热力刺激了人体内的穴位。还会扩张毛细血管，使局部的淋巴循环与血液循环增强。从而使疼痛减轻、解除肌肉痉挛。黄燕君等^[36]在腹腔镜术后第1天应用艾灸镇痛,也能够取得有效缓解疼痛的作用。曹瑨^[37]等人的研究中，对腹腔镜术后患者在进行艾灸联合常规吸氧治疗的干预，不仅使患者的穴位得到有效的改善和调节，还能促进二氧化碳气体在患者体内快速地排出，缩短了其疼痛的时间，疼痛的程度也大大减轻，其治疗成本低，见效也很快。党群等^[38]对术后发生非切口疼痛的患者，服用“开胸顺气丸”，达到既治疗肩部疼痛，又消除胸肋胀满的双重效果。陈锦红等^[39]予患者于术后6 h开始饮小柴胡汤，研究证明小柴胡汤在防治妇科腹腔镜术后并发症上效果明显，能改善术后并发症症状.

2.11药物止痛  : 该方法是一种有效减少术后疼痛的方法。目前治疗腹腔镜术后非切口性疼痛多采用阿片类药物或非甾体消炎药行硬膜外或静脉镇痛,曲马多、吗啡类药物虽可以缓解疼痛的症状,但这些药物往往有直立性低血压等锥体外系症状,比较容易引起恶心、呕吐等副作用。李华等^[40]发现腹腔内应用布比卡因+芬太尼的方法，较腹腔内布比卡因+静脉芬太尼术后镇痛效果更加明显，许凤^[41]发现腹腔镜手术后在腹腔内留置局部麻醉药物是一种较新的术后镇痛方式，肩背痛的发生率也明显降低，基本能满足患者术后镇痛的要求。韩斌^[42]等发现氟比洛芬酯超前镇痛能有效缓解术后非切口疼痛,减轻炎性反应,减少术后镇痛药的使用和不良反应。

2.12物理疗法  ：微量电流对局部皮肤进行温和的电刺激，使患者有刺痛、颤动的感觉，达到提高痛阈，缓解疼痛的目的，增加患者的舒适度。施亦佳等^[43]将术后主诉有肩痛腹腔镜术后肩痛患者60例随机分为两组。对照组为腹腔镜术后吸氧，6小时后翻身，次日鼓励下床活动。实验组另外给予低频脉冲电治疗，每次20分钟。结果两组患者伤口疼痛、恶心呕吐发生率无显著差异，而肩痛改善的程度及持续时间有显著差异，表明低频脉冲电刺激治疗腹腔镜术后肩痛是一项有效的护理措施。

2.13配乐康复操  ： 音乐疗法是一种已经证明的非常有效而简单的无创性护理干预措施，聂远等^[44]将泌尿外科后腹腔镜术后并发非切口疼的84例患者随机分为对照组34例和观察组50例，对照组行常规护理如体位纠正、引流管理，观察组在常规护理基础上，开展有针对性的护理措施，如心理护理、音乐干预及配乐康复操等。研究结果表明对症、精心术后护理对于改善非切口疼痛效果明显。温美珍等^[29]术后6 h 开始指导患者做“配乐康复操”，每日2 次，直至疼痛消失，患者疼痛综合征发生率及疼痛程度明显降低。

3.小结

妇科腹腔镜术后非切口疼痛是由多种因素共同作用产生的，采用相应的护理干预在一定程度上均能够缓解腹腔镜术后非切口疼痛的问题，但是每种方法都存在一定的局限性。如何将各种护理干预进行整合来有效的控制非切口疼痛的问题，有待进一步研究，以便提高患者的舒适感。 促进患者的康复。

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