不同扩皮法在PICC置管中的随机对照研究

陈丽光，陈姬雅，吕秀燕，侯冬娇

浙江省台州医院，台州，317000

通讯作者：毕东军

作者简介：陈丽光：女，本科（硕士在读），副主任护师，护士长，E-mail：chenlg@enzemed.com

【摘要】目的 比较两种不同扩皮方法在超声引导下结合塞丁格技术在PICC置管中的应用，探讨不同扩皮法在PICC应用中的安全性与有效性。方法 将200例PICC置管患者随机分为试验组（纵向扩皮法）和对照组（横向扩皮法），其中试验组104例，对照组96例；比较两组患者的一次送鞘成功率、中重度疼痛发生率、即刻及24h后中大量出血发生率、淋巴滲液发生率。结果 试验组穿刺点即刻、24小时后中大量出血发生率，7天内淋巴渗液发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05) ；一次性送鞘成功率、中重度疼痛发生率两组无明显统计学差异（P＞0.05）。结论  超声引导下结合塞丁格技术在PICC置管时采用纵向扩皮法可以降低中重度出血及淋巴渗液发生率，而不增加疼痛及影响一次送鞘成功率，具有安全性与有效性，值得临床推荐使用。

Objective: To compare the application of two different methods of skin expansion combined with Sedinger technique in PICC catheterization, and to explore the safety and effectiveness of different skin expansion methods in PICC applications.Methods: 200 patients with PICC catheterization are randomly divided into the experimental group (longitudinal skin expansion method) and the control group (transverse skin expansion method), including 104 cases in the experimental group and 96 cases in the control group. The success rate of single sheathing, the incidence of moderate to severe pain, the incidence of massive bleeding immediately and in 24 hours ,and the incidence of lymphatic fluid are compared between the two groups.Results: The incidence of massive bleeding immediately and in 24 hours ,and the incidence of lymphatic fluid within 7 days on the puncture site of the experimental group are lower than those of the control group. The differences are statistically significant (P<0.05).There is no significant difference in the incidence of the success rate of single sheathing and the incidence of moderate to severe pain.

Conclusion: Ultrasound-guided combined with Sedinger technique by longitudinal skin expansion method can reduce the incidence of moderate to severe bleeding and lymphatic fluid in the PICC catheterization, without increasing the pain or affecting the success rate of single sheathing. It is safe and effective, and is recommended for clinical use.

【关键词】纵向扩皮法；横向扩皮法；并发症；淋巴渗液；出血量；

经外周静脉置人中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC以置管操作简单、穿刺痛苦小、留置时间长、保护血管等优点被广泛应用于临床^[1]。而穿刺点渗血、渗液是PICC常见并发症之一，表现为穿刺针眼处有无色或淡黄色渗液，其发生率为 2．21％^[2]。Leung等^[3]的一项回顾性研究发现，穿刺点持续渗血和渗液(>3 d)是PICC置管后最常见的并发症(发生率24．1％)。我院PICC门诊目前穿刺量达2500例/年，维护量达10000例/年。回顾2017年4-8月份PICC置管后320例并发症的发生率中，置管后穿刺点渗血、淋巴渗液的发生率为10%，其中5例因严重淋巴渗液持续15天以上，每天2次换药都无效而予以拔管，1例因置管后24小时内穿刺点出血较多导致患者投诉，因此对于穿刺点的并发症控制和预防，亟需改进。PICC穿刺部位渗血、渗液与患者自身疾病、置管操作因素有关，其中扩皮是超声引导下结合塞丁格技术行PICC置管中重要的环节，然而，目前关于PICC扩皮方法的报道仍较少。本研究旨在比较两种不同扩皮法在超声引导下结合塞丁格技术PICC置管中的并发症发生情况，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

    选取2017年9月15日-12月30日在我院接受B超引导下结合塞丁格技术的PICC置管患者共200例，做好伦理审批和知情同意工作。纳入标准：①血常规、凝血功能正常；②年龄≥18岁，言语交流能力常；③无精神疾病史及家族史，未服用精神类药物；④经PICC专业人员评估，可行贵要静脉或肱静脉穿刺。排除标准：①患有严重心脑肺等疾患； ②服用阿司匹林，血常規、凝血功能异常；③瘢痕体质者。分组方法：采用抛硬币法进行随机分组，数字面朝上为试验组，即纵向扩皮组，花面朝上为对照组，即横向扩皮组，其中观察组104例，对照组96例。

1.2 方法 

两组患者置管均由本中心具备PICC穿刺证书的一名专职护士进行，穿刺设备均为巴德公司生产的4Fr三向瓣膜的PICC导管，4.5Fr的塞丁格套件，专配的穿刺包。统一遵循《静脉治疗护理技术操作规范》 ( WS/T433-2013) 的要求，在B超的引导下结合塞丁格技术进行操作。纵向扩皮法则由操作者紧握扩皮刀柄，将刀背紧贴导丝，刀刃向上与皮肤垂直90度，然后将刀尖沿导丝进入皮肤，刺入皮肤深度约2.5mm。横向扩皮法则由操作者平持扩皮刀刀柄，将扩皮刀平置在导丝上与皮肤平行，然后将刀尖沿导丝进入皮肤，刺入皮肤深度约2.5mm。置管后统一宣教穿刺点压迫方法、肢体活动方式。由固定第三方专人随访,置管后24小时至患者床旁更换敷贴,评估记录穿刺点渗血、渗液情况,并拍照记录。

1.3 观察指标

(1) 渗血量：2种方式扩皮后均用3cm×4cm 8层无纺布压迫伤口30 s后记录即刻出血量及24小时出血量情况。渗血量评价方法^[4]：少量渗血(纱布表面可见渗血，面积<0.5cm²)；中量渗血(纱布可见渗血面积在0.5～1cm²)；大量渗血(纱布可见渗血，面积>1cm²)。

(2) 一次送鞘成功率：一次将鞘送入血管为成功，退出重送或需二次扩皮均视为不成功。

(3) 中重度疼痛发生率：采用数字评分法进行疼痛评分，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。

(4) 淋巴滲液：记录7天内PICC穿刺口淡黄色或无色透明液体溢出情况。

1.4统计学处理

应用 SPSS 22.0 统计软件对资料进行统计处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验及Fisher确切概率法，以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料

两组患者在性别、年龄、穿刺肢体、穿刺血管等基线资料方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组置管患者的基线情况比较

2.2两组患者穿刺情况与并发症发生情况比较

两组患者在扩皮后一次送鞘成功率、中重度疼痛发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；纵向扩皮组穿刺点即刻、24小时后中大量出血发生率、7天内淋巴渗液发生率均低于横向扩皮组，差异有统计学意义(P＜0.05) ；见表2。

表2 两组患者穿刺情况与并发症发生情况比较

3 讨论

PICC因穿刺简单、安全、并发症少，留置时间长等优点，被广泛应用于临床。随着生活水平的提高和医疗水平的快速发展，患者对其舒适性与安全性不断提出更高的要求^[5]。一旦发生穿刺点渗血、渗液处理起来比较繁琐、费时费力、容易导致敷贴、导管、皮肤之间的粘贴不牢，增加导管脱出、感染的机会，延长住院 时间、加重患者心理负担及经济负担，降低患者对 PICC导管留置的依从性。PICC穿刺部位渗液与患者自身疾病、置管操作因素、置管后维护因素有关。 只有控制好关键环节，才能有效降低PICC置管后渗液的发生，扩皮是PICC置管过程中一个重要环节，切口方向、大小及深度不同，对组织损伤程度不同。

3.1纵向扩皮法可降低穿刺点即刻及24h中大量出血发生率

从皮肤的组织切片显示^[6]，皮肤分为表皮、真皮、皮下组织。真皮以乳头似手指状伸入表皮，表皮则相应地伸入真皮，两者之间犬牙交错，分布于真皮乳头层的血管与表皮是垂直相向的，真皮厚度可达0.4—2.4mm,切皮范围深至2.5 mm已突破真皮层或皮下组织，而真皮及皮下组织内含有丰富的血管网和淋巴管。置管时，手术尖刀扩皮深度约2-3ｍｍ，可能伤及浅层血管丛。皮肤微循环中的浅层血管丛分为真皮乳头层血管和乳头下血管。其中储存血液的乳头下血管走行与皮肤平行。本研究结果显示，实验组穿刺点即刻及24h后中大量出血率显著低于对照组， 其可能原因是横向扩皮法时刀尖与血管走行方向垂直，从而切断血管的横断面，切口大，损伤血管多，导致出血量较多。相反纵向扩皮法时刀尖与血管平行，伤及血管少，出血量较少。

3.2 纵向扩皮法可降低穿刺点淋巴渗液发生率

本研究发现，实验组淋巴渗液发生率较对照组低。人体上肢浅淋巴管分内、外侧两条径路,内侧径路的浅淋巴管数量较多,循贵要静脉方向行进,位于皮下,与浅静脉伴行,最后汇入腋淋巴结。纵向扩皮时刀背对导丝，与导丝平行纵向刺入，以扩大穿刺部位，横断及损伤浅淋巴管的概率较低。纵向扩皮损伤淋巴管为靶点损伤，而横向扩皮为横截面损伤，故纵向扩皮可明显降低穿刺后淋巴漏的发生率 ^[7]。同时皮纹生长存在个体差异，扩皮角度仍需考虑个体化选择。

3.3纵向扩皮法不影响疼痛及程度及一次送鞘成功率

超声导引下结合塞丁格技术的PICC置管中，患者切口疼痛感、送鞘成功率主要与置管人员穿刺技术、局麻方法、切口深度，及患者的疼痛耐等有关；本实验中，纵向扩皮组与横向扩皮组均由同一操作员进行操作，在局麻手法及切口深度上都采用统一手法，实验结果显示两组患者在疼痛程度及一次送鞘成功率方面无明显差异（P＞0.05），与陈连带等^[4]报道的纵切扩皮法可提高PICC置管送插管鞘成功率，减轻穿刺点疼痛程度等结果不一致，后期还需要更多的临床设计进行进一步研究。

综上所述，如何降低PICC置管后相关并发症发生率，提高 PICC带管患者舒适度，保证患者带管过程中的安全使用，是临床护理工作者必须关注的问题。超声引导下结合塞丁格技术进行PICC置管时采用纵向扩皮法可以降低中重度出血率及淋巴渗液率，纵切口方法实用性强，操作简单，而且具有安全性与有效性，值得临床推广应用。

参考文献

1. 李春玉，刘姝，陈宏吉．试论我国老年护理现状和发展方向[J]．护 理学杂志，2014，29(3)：1—3．

2. 申屠英琴，赵锐炜，陈春芳，等．27例PICC穿刺部位渗液的原 因分析及护理对策[J]．中华护理杂志，2011，46(2)：131—132．

3. LEUNG TK，LEE CM，TAI CJ，et a1．A retrospective study on the long—term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing Cal"e and education[J]．Cancer Nuts， 2011，34(1)：E25一E30．

4.     陈连带,崔红,黄敏清,等.改良扩皮方法在B超引导下实施PICC置管的临床效果研究[J],护理管理杂志,2017,17（4）:297-299.

5.    张晓菊．超声引导下结合改良赛丁格技术进行上臂PICC置管 的应用[J]．中华护理杂志，2010，45(6)：554—555．

6.     方平，谭跃萍，金修才．高分辨率超声对皮肤探查的可行性研 究[J]．中国超声医学杂志，2001，17(2)：101一102．

7. 叶冠军, 杨爱玲, 孔振芳, 朱飞虹, 周琴, 卓亚娟. 赛丁格PICC置管两种扩皮角度对渗液影响的研究. 护理与康复. 2016;15(2):152-153.