症状分型在腰椎间盘突出症中医临床路径中中医外治的干预优势

刘宝生，王雨，代迪迪，蒋姗姗，周夫磊，刘亚芬，张逊

（安徽省淮北市中医医院 康复科）

摘要：[目的] 临床观察症状分型在腰椎间盘突出症中医临床路径中中医外治的干预效果，为进一步优化腰椎间盘突出临床路径提供依据。[方法] 本研究中收集500例腰椎间盘突出患者按腰椎间盘突出症中医临床路径进行管理。其中在中医外治方面，对照组250例给予传统中医外治，观察组250例给予按症状分型后制定的中医外治方案。对JOA 评分，平均住院天数、药品费用、住院费用，治愈率等方面进行统计学比较。[结果] 治疗后，2 组 JOA 评分较治疗前均增加（P < 0.05），且观察组优于对照组（P < 0.05）。2 组平均住院天数、药品费用、住院费用方面比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组治愈率为 52.00%， 总有效率为 91.60%；对照组治愈率为39.60%， 总有效率为87.60%。2组比较，观察组治愈率高于对照组，治愈率差异有统计学意义（P < 0.05）。[结论] 腰椎间盘突出的症状分型在中医外治中可起到提高疗效、缩短住院时间，节省住院费用的作用，进而使路径得到优化。

关键词：症状分型；腰椎间盘突出；临床路径 

临床路径（clinical pathway,CP）自20世纪80^[1]年代在美国诞生，因其在医疗模式的规范化、降低住院费用、节省医疗资源等方面发挥了很大作用，我国医疗相关部门从21世纪初^[2]，就开始将其结合我国本土的医疗特点制定出具有中国特色的医疗质量管理模式，即中医临床管理路径。我们在应用和研究腰椎间盘突出症中医临床路径的过程中，发现腰椎间盘突出的症状分型在中医外治中可起到提高疗效、缩短住院时间，节省住院费用的作用，进而使路径得到优化。本研究中收集500例腰椎间盘突出患者按腰椎间盘突出症中医临床路径进行管理。其中在中医外治方面，对照组250例给予传统中医外治，观察组250例给予按症状分型后制定的中医外治方案。对临床疗效、住院天数、住院费用方面进行统计学比较。现总结报告如下：

1　临床资料

1.1 一般资料　所有病例均来源于2016年3月至2018年1月淮北市中医医院住院患者。通过非随机同期对照研究将患者分为对照组和观察组，对照组250例，男 126 例，女 124 例；年龄 21 ～ 60 岁， 平均（42.13±3.75）岁；病程最短2个月，最长19年， 平均（5.23±4.07）年。观察组共 250 例，男123例，女 127 例； 年龄 19 ～ 58 岁，平均（47.25±3.42）岁；病程最 短 3 个月，最长 17 年，平均（4.71±3.55）年。 2 组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2诊断标准：

1.2.1根据《中医病证诊断疗效标准》中有关 LDH 的诊断标准^[3]。

1.2.2证候诊断 参照《国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项腰痛病（腰椎间盘突出症） 诊疗方案（试行） 》 ，常见证型：血瘀气滞证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、肝肾亏虚证。

1.2.3症状分型具体内容：

一型：单纯腰部疼痛者

二型：单纯下肢疼痛者

三型：单纯下肢麻木者

四型：腰部疼痛同时伴下肢疼痛者

五型：腰部疼痛同时伴下肢麻木者

1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准；②影像学结果支持中医外治治疗。③年龄在19-60岁之间。

1.4排除标准

①有腰椎肿瘤、结核、骨折、骨质疏松等相关疾病

②有严重的心脑肾、或者血液血相关疾病

③孕期妇女、哺乳期妇女

④腰部体表破损、溃烂严重者

2.治疗方法

二组均按照临床路径进行入院管理，首先完善入院相关检查，根据患者情况给予中药治疗。中医外治方面，对照组按照临床路径进行中医外治。治疗组按照症状分型进行中医外治治疗。

2.1对照组

①针刺治疗：按照证候分型给予针刺：

基础选穴：腰夹脊穴、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、阿是穴。在此基础上，气滞血瘀型加膈俞，寒湿痹阻型加腰阳关，肝肾亏虚型加肾俞、秩边。湿热痹阻加阴陵泉、血海。

针灸每日1次，每次留针20 min，并辅以电针及TDP治疗。

②牵引：根据患者体重及耐受情况给予质量牵引20～40 kg， 持续牵引每次30 min，每日2次。

③推拿手法：每个患者均给予腰部及下肢肌肉推拿治疗。

④阿是穴痛点穴位注射治疗。

2.2观察组

一型：① 针刺选择：腰部夹脊穴及肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、腰阳关、命门针灸。每日1次，每次留针20 min，并辅以电针及TDP治疗。② 可不选择牵引疗法③可以进行腰部竖脊肌滚法、一指禅法。

二型：①针刺选择：夹腰部脊 +循经取穴（膀胱经：秩边、承扶，承山 委中； 胆经：环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、光明、悬钟）针灸每日1次，每次留针20 min，并辅以电针及TDP治疗。②牵引可根据疼痛出现的不同经络有针对性的加强对应椎体的牵引。③推拿手法以腰部的竖脊肌滚法、一指禅法3-5遍，下肢的环跳、承山等穴位采取揉法约半分钟。

三型：①腰部夹脊 +循经取穴（病变在腰3/4，选穴：环跳（强刺激，以获得放电样针感下传到足部为标准）、膝阳关、阳陵泉、光明、悬钟；病变在腰4/5,5/骶1，选穴：秩边（强刺激，以获得放电样针感下传到足部为标准）、承扶、承山、委中）针灸每日1次，每次留针20 min，并辅以电针及TDP治疗。②牵引可根据麻木出现的不同经络有针对性的加强对应椎体的牵引。③推拿手法以腰部的竖脊肌滚法、一指禅法3-5遍，下肢的环跳、承山等穴位采取揉法约半分钟。

四型：①针刺选穴：腰部夹脊 +足太阳膀胱经选穴（肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、承扶，承山 委中）针灸每日1次，每次留针20 min，并辅以电针及TDP治疗。②牵引可根据疼痛出现的不同经络有针对性的加强对应椎体的牵引。③推按手法腰部的竖脊肌滚法、一指禅法3-5遍，下肢的环跳、承山、阿是穴等穴位采取揉法约半分钟。④必要时给予疼痛对应的经络重点穴位进行穴位注射。

五型：①针刺选穴：腰部夹脊 +循经取穴（病变在腰3/4，选穴：环跳（强刺激，以获得放电样针感下传到足部为标准）、膝阳关、阳陵泉、光明、悬钟；病变在腰4/5,5/骶1，选穴：腰眼穴（强刺激，以获得较强烈的酸胀感为标准）；秩边（强刺激，以获得放电样针感下传到足部为标准）、承扶、承山、委中）针灸每日1次，每次留针20 min，并辅以电针及TDP治疗。②牵引可根据麻木出现的不同经络有针对性的加强对应椎体的牵引。③推按手法腰部的竖脊肌滚法、一指禅法3-5遍，腰部的肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、腰眼（重按强刺激）；下肢的环跳（重按强刺激）、承山（重按强刺激）、阿是穴等穴位采取揉法约半分钟。④必要时给予肢体麻木对应的经络重点穴位进行穴位注射。

2.3观察指标

包括住院天数、住院费用、JOA 疗效评分。

JOA 评分标准：对所有患者治疗前及治疗后 进行下腰痛JOA 评定量表评分，计算记录每个患者的改善率。改善率=［（治疗后评分-治疗前评分）/（正常 评分-治疗前评分）］×100％。改善率100％为治愈， 61％～99％为显效，25％～60％为有效，< 25％ 为无效。

2.4　统计学方法　

采用SPSS 17.0软件进行统计 分析。计量资料以 ±s 表示，采用t 检验或秩和检验；计数资料采用χ2 检验。以P < 0.05 为差异有统计学意义

3.结果

3.1. 2 组治疗前后 JOA 评分比较：治疗后，2 组 JOA 评分较治疗前均增加（P < 0.05），且观察组优于对照组（P < 0.05）。见表 1。

表 1  2 组治疗前后 JOA 评分比较 分  ±s

注　与本组治疗前比较，＊P < 0.05；与对照组治疗后比较，△P < 0.05

3.2  2 组平均住院天数、药品费用、住院费用方面比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；见表 2。

表2  2组平均住院天数、费用比较　±s

3.3　2 组临床疗效比较　观察组治愈率为 52.00%， 总有效率为 91.60%；对照组治愈率为39.60%， 总有效率为87.60%。2组比较，治愈率差异有统计学意义（P < 0.05），总有效率差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。

表 3 　2 组临床疗效比较　例

注　与对照组比较，＊P <0.05，△P > 0.05

4讨论

通过本研究我们发现以下问题。

症状分型使腰椎间盘突出的诊断和治疗更清晰、明确，一目了然，利于年轻临床医生掌握。传统的证候诊断主要为指导中医内科选方用药，对于腰椎间盘突出的中医外治如果仍强行按照证候辨证，不利于年轻医生对病人的明确诊断，同时不利于制定下一步治疗方案。

从本研究中我们可以发现症状分型指导下的治疗能够结合患者的自身情况进行治疗，利于患者尽快康复，例如患者腰椎MRI提示为腰椎4/5椎间盘突出。症状为腰部疼痛及右侧下肢坐骨神经痛、麻木，若按照证候辨证选穴则要判断患者属于那种证型，证型的判断直接影响到症状的改善情况。很多年轻医生不能在第一时间判断患者体征类型，导致延误治疗。而症状分型则在诊断明确后，治疗方案就很直接了：该病人可以诊断为5型，坐骨神经疼痛及麻木主要为局部炎症刺激和神经根受压迫导致，治疗以消除局部炎症和解除神经根受压为目的。对应的治疗方案即腰部夹脊穴+循经选穴：腰眼穴（强刺激，以获得较强烈的酸胀感为标准）；秩边（强刺激，以获得放电样针感下传到足部为标准）、承扶、承山、委中）②牵引可根据麻木出现的不同经络有针对性的加强对应椎体的牵引。③推按手法腰部的竖脊肌滚法、一指禅法3-5遍，腰部的肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、腰眼（重按强刺激）；下肢的环跳^[4]（重按强刺激）、承山（重按强刺激）、阿是穴等穴位采取揉法约半分钟。④必要时给予肢体麻木对应的经络重点穴位进行穴位注射。这样简明扼要，有利于基层医生进行掌握，利于推广使用。

本研究结合临床观察指标，发现症状分型可以缩短住院天数、降低住院费用，进而减少医患之间的矛盾，提高患者对医院及治疗的满意度，提高医疗质量。在辨证取穴，推拿，牵引，等治疗上，症状分型能其更明确，更具有针对性，更具有个性化，患者更容易接受，疗效更突出，值得推广。

 [1]Lee,AndersonYM.The association between clinical pathway sandhospital length of stay;Acases1;udy[J].JMed St,2007,31(1);79—83.

[2]陈林. 腰椎间盘突出症治疗与康复一体化临床路径的临床观察[D]. 广州中医药大学, 2015.

[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］. 南京 : 南京中医药大学出版社 ,1994:201.

[4]徐鹏昌 .环跳手法强刺激治疗坐骨神经痛36例 [J]按摩与康复医学 2012，3（9）27.