循证医学教育在老年病临床教学中的应用分析

梁春联，权晓娟，章琳，李秀丽

（西安交通大学第二附属医院 老年病科，陕西 西安 710004）

摘要：循证医学是一门新兴的学科，它的出现使临床决策的制定更加科学化、先进化。老年病病情复杂，临床教学难度大，开展循证医学教育可提高学生的临床思维能力。本文就循证医学教育在老年病临床教学中的优势和不足进行探讨，分析老年病循证医学教学的必要性及如何开展，并探讨对未来的启发。

关键词：老年病学；循证医学；临床教学

随着社会的进步，人口老龄化的发展，老年病患者呈现逐年上升的趋势，《老年病学》教育在临床教学中的地位也日益凸显出来，大力培养高素质老年病学专业人才将成为今后几十年医疗教育事业发展中极待解决的重大课题。老年疾病具有：病史长、病因复杂、多病共存、症状及体征不典型、容易漏诊、误诊、常伴发多器官功能不全、治愈率低和死亡率高等临床特点。而在治疗上，老年人因为肝肾功能减退导致药物代谢和排泄功能降低、以及一体多病、多药合用所致的药物相互作用等原因，更容易发生药物不良反应，影响疗效，这一系列因素均加大了临床的诊治难度，同时也对刚进入临床的医学生提出了更高的要求。

一、老年病临床教学现状

目前老年病临床实习教学中，传统医学教育仍占主导地位。该模式主要通过经验传授、床旁示教、病例讨论等方式进行，强调知识吸收和经验积累，其最大的缺点是教学内容陈旧、教学方法死板，学员常处于“被动接受”的状态，主观能动性和参与度低，结果导致学生的批判性思维、自主学习能力普遍较差，缺乏创新精神，从而影响其临床思维的形成及诊疗水平的提升。   

当今社会，医学知识发展速度飞快，远超过课本的更新周期，老年病学发展亦是如此，其中包括基础理论的更新，诊断方法的改进，新的治疗手段的涌现等，这些均要求医生具备不断更新且完善的知识体系，同时给老年病临床教学也带来了新的挑战。如何在纷繁复杂的知识体系中教导学生以真实、客观、规范的医学知识，做出最佳的临床决策，是老年病临床教学中面临的重大课题。 

二、EBM教育模式简介

循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）诞生于20世纪90年代，由著名的流行病学专家 David Sackett正式提出并定义为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结合医师个人专业技能和经验，考虑患者的价值和愿望，制定患者的最佳治疗方案”^[1]。加拿大 McMaster大学首次将EBM模式引入临床教学，目前已在多个国家展开实施。传统老年病诊疗模式中，医生往往根据基础理论知识、个人经验以及以往诊治的数个病例结果来制定临床决策。这种模式缺乏强有力的证据支持、可信度低，容易造成偏差，甚至发生错误。而将这种诊疗模式应用到临床教学实践中，会使学生感觉到获取的知识陈旧、不可靠，有时甚至会误导学生。循证医学的崛起使传统以临床经验为基础的决策模式跃升为以科学证据为基础的决策^[2]。它的引入和发展对当前临床教学理念产生了重大而深远的影响。EBM顺应目前医学飞速发展的趋势，是高等医学教育未来的发展方向。

三、EBM在老年病教学中的应用

1、 EBM模式的特点及优势：

EBM教学模式包括：提出具体的临床问题；查询文献、收集相关证据；评估并筛选出当前最佳证据；利用最佳证据制定临床决策；对应用效果进行后期评估五个步骤。相较传统模式而言，它具有以下优势：1）教师方面：增强教师素质，使临床医疗决策更加科学化。EBM 教学法能得以顺利实施的前提，首先就是授课教师自身，必须充分、熟练的掌握循证医学的相关知识。其次，它对教师的综合素质，如专业技能、知识前沿度、协调沟通能力等，均提出了更高的要求。因此，EBM教学可促使教师不断的学习、更新自身知识储备。此外，通过循证评价，可以及时掌握学科最新发展趋势与前沿信息，发现临床尚未解决的问题，便于科研选题及进一步研究工作的开展。2）学生方面：增强自主学习能力，为从业后的持续发展打下基础。EBM教学提高了学生发现问题、分析问题、解决问题的能力，同时提高了学生的自主学习能力、临床思维能力以及职业素养，使其在今后走上医师岗位后仍能不断地学习、提高。此外，它培养了学生获取大量新的医学信息的能力，这对他们将来无论是从事临床医疗还是科学研究均具有重要意义。 3）患者方面：增强疗效，减少医患矛盾。EBM 要求以患者为中心，在利用最佳证据指导临床决策、提高疗效的同时，考虑患者诉求，满足其自身愿望，这有利于减少医患矛盾的发生，顺应我国目前医患关系紧张的整体局势。

总之， EBM 强调任何医疗方案的制定都要有据可查、有证可循，从一定程度上讲，我们应用 EBM 理念进行医疗，不仅是对患者负责，同时也能较好地对医务人员自身利益进行保护。而教会学生EBM 思维，可以有效的培养他们检索、评估、应用医学证据的能力，从而更好的服务于临床。

2、如何开展老年病EBM教学实践

在实施 EBM临床教学时，首先要明确EBM模式并不是完全摒弃传统教育方法，而是对传统模式的发展与完善。开展EBM教学前，首先要做好以下几方面的工作：1）在医学院校开设循证医学课程：系统讲授循证医学基本理论；临床研究证据的分类、分级、来源和检索；循证医学与临床实践；系统评价基本方法等，使学生在进入临床实习前已有循证医学理念。2）进行教师培训：邀请临床流行病学教研室的教师讲授循证医学，代教教师先进行自我充电，系统学习循证医学的理论、方法，将循证的思想贯穿于临床实习教学中。3）学生培训：开设实习生循证医学小讲座，讲解临床实践问题的发现和构建，如何应用PubMed，medline、中国知网、维普、万方、百度学术、丁香园等数据库、搜素引擎、医学专业网站获取信息^[3]，掌握分析和评价医学文献的基本原则和方法。  

具体教学过程举例如下：例1、对1例胸闷、气短，不明原因胸腔积液入院而怀疑为肺结核的老年患者（同时合并有肾功能不全），教师在带领学生询问病史、查体、分析检查结果后，可提出以下问题：该病人为何没有典型的结核症状？针对其胸腔积液还应排除哪些病因？进一步确诊还需进行哪些检查？该疾病目前的治疗原则及措施是什么？针对此病人的实际情况最佳治疗措施应做何选择？学生根据老师提出的一系列问题，查阅相关文献及资料，并将结果跟教师及同学汇报、讨论。然后，由教师带领学生进行全面系统的分析，找出解决上述问题的最佳证据。最后，结合该患者的具体情况，将最佳证据应用于病例的诊治中。例2、对1例因发现血糖升高、乏力半年入院而拟诊为糖尿病合并冠心病的老年患者，教师可引导学生对病情分析后提出以下问题：老年人血糖控制标准是什么？糖尿病合并冠心病患者有何临床特点？此患者是否应进一步行头颅血管造影等检查？引导学生查询证据，明确诊治思路。同时在制定临床决策时尊重患者的意愿，例如：对高度怀疑肺癌的老年患者，在指导学生就肺癌的诊断与鉴别诊断、目前最新发病机制及治疗策略等问题展开循证检索并得出结论后，与患者及家属进行充分沟通，结合他们的愿望制定治疗方案，并经过随访及追踪观察，对后期疗效进行判定。

通过上述EBM学习过程，学生不仅巩固了相关疾病的基础理论知识，掌握了最新进展和临床指南，更重要的是培养了科学的思维方法，为将来走向临床岗位奠定了良好的工作习惯。

  此外，为保证EBM教学的顺利实施，在教学过程中应注意以下几点^[4]：1）提出的问题应具有重要的临床意义，特别是有争议且目前尚无定论的问题，这样才能有利于检索时关键词的确立，进而查询到有价值的文献。2）去伪存真，重视文献的筛选，教导学生掌握证据质量评价的基本要点，比如是否随机方法、是否分配隐藏、失访资料是否报告等。3）活学活用，重视循证依据与患者实际情况的结合。循证医学并不是将研究结果生搬硬套到具体患者身上，尤其是老年病患者，要重视个体的差异性。4）以教师为引导、学生为主体，要调动学生的积极性，学生的主动参与是循证临床教学成功实施的关键。

四、现存的问题及展望

中国自1996年引入 EBM以来，已成立了多个EBM学术机构，相关理念也已逐渐渗透到医学的多个领域。但在临床教学具体实施过程中尚有诸多方面有待完善。普遍反映为：总结的临床问题不突出；文献检索能力差，这是影响 EBM 教学效果的主要原因之一，学生检索到的文献多数证据水平不高或推荐级别较低；严格评价文献能力有限，无法甄别出最具价值的资料；缺乏信息资源，有些地区网络建设不完善，限制了文献资料的获取^[5]。此外，EBM要求学生具有主动学习的习惯、有较强的自学能力。而我国学生习惯了经验灌输式的被动学习，因此增加了EBM教学的难度。针对上述问题，教师应首先加强自身EBM理念及修养，并提高综合运用知识的能力，帮助并引导学生提出明确且有临床意义的问题。此外，在课程设置上注意加强文献检索和文献评价等教学内容，同时学校也要注重医学数据库资源的建设及维护，积极深化学生的EBM意识，并最终增强他们的EBM能力。 

除此之外，学校在实施EBM教学时还应注意考核方式的改革，要注重临床思维能力、实践操作能力的评价。但是，目前尚缺乏一种客观、有效的工具来评价医师的循证医疗水平^[6]。现在较常用的Fresno量表、Berlin量表、ACE量表等均具有一定的局限性，因为循证医疗的实施需要结合真实医疗环境中所接触到具体病例，仅靠一个评估工具或者评估方法是难以全面、真实反映的。因此，学校在针对学生EBM的学习效果和教师教学水平的考评体系方面尚有待探索。

总之，EBM作为一种新的教学模式，尽管尚有待完善，但它作为一种理念、一项技能，可以使医师实现终身的自我教育，顺应目前创新型、应用型医学人才培养的需求，锲合临床老年病诊疗现状，是现代老年医学教育发展的必然趋势。 

参考文献：

 [1] Sackett DL,Rosenberg WM,Gray JA,et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn＇t［J］．Clin Orthop Relat Res,2007,455( 2):3－5．

[2] 闫芳然,蒋宗滨．循证医学思维方法在临床医学教育中的应用［J］.中国高等医学教育，2012(11):103-104．

[3]齐宝宁,张嘉锋,唐国慧,薛变玲.浅述几种获取循证医学证据的数据库[J].中国医学教育技术,2006(03):214-217.

[4] 李其富,邹琴,朱燕等.神经内科循证临床实习教学模式的构建初探[J].海南医学, 2015,26(19):2939-2941. 

[5] 周丽萍,陈进,艾昌林等.循证医学教学对研究生相关知识、技能、态度和行为的影响研究[J].中国循证医学杂志, 2007(05): 337-343.

[6] Ｒoger E,Dennis Kreptul. Systematic Ｒeview of Evidence-Based Medicine Tests for Family Physician Ｒesidents［J］.Fam Med,2015,47(2):107-117．