新生儿无脾综合征一例误诊分析并文献复习

陈霞，沈德新，付凤娟，王俊杰  

关键词：新生儿、无脾综合征、误诊

（陈霞：河南省郑州市郑上路602号，中国人民解放军第一五三中心医院小儿科，河南郑州 450000，15093220156，chenxia4946@sohu.com)

无脾综合征是一种罕见的先天性多脏器发育畸形，表现为先天性脾发育不全或缺如，多伴心血管系统和肺发育不全或畸形，胸腹腔器官结构和位置异常、右移化。临床报道以复杂先天性心脏病为首诊的不乏其数，临床上医生往往满足于先天性心脏病的诊断，而忽略了腹部的检查, 易漏诊误诊，从而造成一些不必要的家庭经济负担。下面是一例误诊为先天性心脏病的案例。

病历资料：

    患儿，女，1天，以“生后全身青紫一天”为主诉入科。系G₁P₁，孕39+4周，剖宫产，羊水少，脐带、胎盘无异常，出生体重：3200g，阿氏评分不详。患儿生后即出现全身青紫，于当地医院鼻导管吸氧下，持续氧饱和度维持在20%左右，无伴发热、抽搐等症，当地医院诊断为“先天性心脏病：心内膜垫缺损”，仅予少量补液治疗。发病来精神反应差，未开奶，大小便已排。入院查体：T：36.9℃  P：150次／分  R：60次／分， SP02：14%    体重3000g。 精神反应差，呼吸促，全身皮肤青紫，双肺听诊呼吸音粗，可闻及细湿罗音，心率150次／分，心音低钝，各瓣膜病理性杂音不明显。腹胀，全腹未触及包块；肝右肋下3cm可触及，质韧，边缘锐，脾肋缘下未触及，肠鸣音存在。四肢肌张力低，新生儿原始反射引出不全。入科后予气管插管，机械通气，查血气分析：PH：7.112，PCO2：46.7mmHg，P02：15.8mmHg，Lac：13.6mmol/L，BE：-14.6mmol/L，HCO3-：14.9mmol/L；血常规：白细胞20.64 10^9/L、中性细胞比率73.8%、淋巴细胞比率18.9%、红细胞3.70 10^12/L、血红蛋白132g/L、血小板283 10^9/L；并于气管插管下紧急查心脏彩超以明确诊断，心脏彩超结果示：肺动脉闭锁，考虑Ⅳ型，完全型心内膜垫缺损，动脉导管未闭；肝胆脾胰彩超：无脾。诊断：1.先天性心脏病：先天性肺动脉瓣闭锁（Ⅳ型），完全性心内膜垫缺损，先天性动脉导管未闭，2. 无脾综合症，3.新生儿呼吸衰竭，4.代谢性酸中毒，5.新生儿肺炎。诊断明确后家长放弃治疗，其余肝功生化心肌酶谱、优生五项、凝血六项等均因送检的血液凝固需重新抽取，但患儿家属已决定放弃诊治疗，未再做进一步检查，并于放弃治疗后3小时内死亡。

讨论：

无脾综征最早见于1955年, Ivemark首次对本病进行详细阐述，故又称lvemark综合征。该疾病发病率在活产儿中占1/(10 000～40 000），占所有先天性心脏疾病患者的1%～3%。临床表现为多数出生时即有青紫、气急。病因可能为在孕4-5周或孕24-27周脾、肺发育时期，某些致畸因素作用下，导致胚胎发育中止而形成多种畸形，或者与染色体疾病、妊娠期糖尿病、胚胎分化异常等相关。本病预后不良,多在婴幼儿期因反复感染而死亡。刘捷等^[1]报道该病1年内病死率为80％, 2年内病死率88%,很少有生存至成人的病例,仅有1例存活至2l岁的无牌综合征病例报道。故本病应早期诊断，平衡救治的必要性，以减少不必要的家庭经负担。

无脾综合征的首要临床表现以心肺系统表现异常为主，故易忽略腹部的检查，且本病合并的先天性心脏病类型多复杂，技术条件较差的基层医院检查不全面而易漏诊误诊。本例患儿于入院前并未明确先天性心脏病的类型。本例患儿心脏病类型为：先天性肺动脉瓣闭锁（Ⅳ型），完全性心内膜垫缺损，先天性动脉导管未闭，外院仅查有完全性心内膜垫缺损。但通过对房室隔缺损疾病的分析，单纯病性病变少见，常并发多个畸形。房室隔缺损（AVSD），多数文献又称为心内膜垫缺损，分为不完全性AVSD和完全性AVSD，本病发病率大约为活产儿的1/5000，大约70%的完全性AVSD为21-三体^[2]。文献报道AVSD在孕期疾病的筛查中容易漏诊，常规胎儿超声检测出生前房室隔缺损的灵敏度较低：92例确诊为AVSD的活婴中仅有27例（29%）在常规产前超声检查得以发现^〔4〕。

无脾综合征合并肺动脉闭锁时也可能有独有的特点。肺动脉闭锁是一种罕见的青紫型先天性心脏病，临床表现为生后数天即有发绀，心脏听诊收缩期杂音并不明显，连续性杂音也不典型。国外文献报道，将肺脉闭锁合并动脉导管未闭患者，根据心内畸形及合并畸形的特点，共分为四组^［5］: 1.房室连接及心室大动脉连接正常的肺动脉闭锁合并室间隔缺损，2.肺动脉闭锁合并完全性大动脉转位或矫正性大动脉转位，3.肺动脉闭锁合并无脾综合征，4.肺动脉闭锁合并单心室。本例患儿属于第3种类型，临床是否可依此判断，如果肺动脉闭锁合并的心脏畸形排除房室连接的正常、大动脉转位及单心室，只要发现合并肺动脉闭锁，可以初步怀疑是无脾综合征。本病合并的心脏畸形复杂，也增加了手术难度，降低手术成功率。肺动脉闭锁患儿依靠动脉导管供血，此类患儿的动脉导管供血类型可能更复杂。陈国良^［6］曾报道82 例肺动脉闭锁患者的心导管造影，合并室间隔缺损的肺动脉闭锁及合并无脾综合症的肺动脉闭锁双侧动脉导管的发生率分别为3. 1% 和 33. 3% ；肺动脉闭锁合并双侧动脉导管供应全部肺血是罕见的肺血供应方式，约占肺动脉闭锁患者的4. 9% ，其中以合并无脾综合症的肺动脉闭锁更为常见。

综上所述，无脾综合征合并的先天性心脏病时，心脏畸形程度较复杂，多数患者等不到做深入检查，如心导管造影。本例患儿的心脏畸形特点，无论为完全性AVSD，还是肺动脉闭锁，均提示并非单一病种，多合并于其它复杂疾病，也可能为染色体疾病。如果临床医生思维开扩，深入思考的话，在初步诊断时便不会漏诊误诊。

本例患儿家长转诊目的是行先天性心脏病手术，但当进一步明确无脾综合征的诊断后，果断的选择放弃,以减少经济负担。脾脏是机体细胞免疫和体液免疫的中心，产生体液免疫需要的各种抗体。无脾综合征患儿不能清除进入血液循环的细菌，因没有巨噬细胞，不能清除血循环中的异物、细菌及死亡或退化的红细胞、淋巴细胞及血小板。故此类患儿存在免疫缺陷，易发生各种严重感染，故婴幼儿合并复杂性先天性心脏病时，即便等到手术时机，死于术后感染的机率较大，远期生存质量较差。谢希锦等^［7］对2 100例围产儿死因进行尸检研究，14例为此类患儿,死胎3例,死产4例,新生儿期死亡7例。其中存活时间最短为生后5 min 1例,最长为生后28天 2例，14例中合并严重心脏病致死及合并肺炎致死各7例,均因心力衰竭所致死亡。

无脾综合征的诊断、治疗及预防：无脾综合征的诊断依据临床症状、体征、超声等，发现脾脏缺如时行外周末梢血液涂片检查，可见到变性的血红蛋白(豪杰氏Heing小体)和核破碎屑(汉因氏Howell-jolll/小体),即可确定诊断^[8]。本病预后差,病死率高,因合并的心脏病类型多为复杂性先天性心脏病，故手术难度大, 成功率较低, 死亡率极高。因此完善婚前检查，普及产前检查，积极做好围产期保健，包括血清学检查如乙肝病毒、艾滋病病毒等、生殖系统检查如筛查宫颈炎等及普通检查等。防止接触一切致畸因素,如烟雾、酒精、药物、辐射、噪音及有毒有害气体等。孕期定时定点孕检，提高产前超声检出率，从而提高宫内诊断水平,如有异常，及时发现必要时终止妊娠，才能从根本上降低该疾病的发病率和死亡率，从而有效提高人口素质。

参考文献：

[1]刘　捷,赵　趈,戴　林.伴有亚急性细菌性心内膜炎的无脾综合征1例报告[J].北京医科大学学报, 1994, 26(6): 440,446.

[2]邵肖梅,吐鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社,2012：537.

[3]曹鼎方,苏肇伉,丁文祥.儿童完全性房室通道外科治疗16例[J].中华胸心血管外科杂志,1994,10(1):20-22.2.

[4] Ter Heide H.,Thomson J.D.R.,Wharton G.A.,Gibbs J.L.,梁磊.  常规胎儿超声检测出生前房室隔缺损的灵敏度较低[J]. 世界核心医学期刊文摘(心脏病学分册). 2005(02)

[5] Formigari Ｒ1,Vairo U，de Zorzi A,et al． Prevalence of  bilateral patent ductus arteriosus in patients with pulmonic valve atresia and asplenia syndrome． Am J Cardiol,1992,70: 1219-1220．

[6]陈国良,靳永强,薛 辉,吴清玉. 肺动脉闭锁合并双侧动脉导管未闭[J].心血管病杂志. 2017，36：914-917.

[7]谢希锦,莫　云,王　勇,贝为武,刘观树. 围产儿无脾综合征14例分析[J]. 广西医科大学学报,2003.20（2）280-281.

[8]金汉珍,黄德岷,官希吉主编.实用新生儿学[M].北京:人民出版社,2000.487