一例低出生体重儿合并先天性乳糜腹的护理

黄琼  宋霞梅

摘要：报道1例低出生体重儿合并先天性乳糜腹的护理经验。护理重点是密切观察病情变化，患儿有呕吐，做好呼吸道的护理，以防窒息；低出生体重儿，自身抵抗力弱，留置腹腔引流管及肠胃营养管，严格执行无菌操作，加强营养支持，预防感染；遵医嘱给予生长抑素减少乳糜的产生，做好用药的护理及疼痛管理。本例患儿治愈出院，住院时间32天，出院20天随访，患儿腹围正常，体质量增长良好，与同龄儿相同。

关键词：低出生体重儿  乳糜腹 护理

   先天性乳糜腹（congenital chylous ascites,CCA）是婴儿期一种罕见的腹水，因腹腔内淋巴系统发育畸形造成的淋巴回流障碍，致富含乳糜微粒的液体积聚腹腔的一种淋巴系统疾病^[1]。临床表现为出生后腹部逐渐膨隆，呕吐，久之出现消瘦，下肢及阴囊水肿等症状，严重时可引起呼吸困难。新生儿乳糜腹可引起新生儿呼吸、营养和免疫障碍，一旦确诊以保守治疗为主^[2]。有研究报道先天性乳糜腹发病率极低，约占住院患儿的1/（5～10）万^[3]。国内未见关于该病种科学全面的护理相关报道。现报道我科新生儿重症救治中心成立几十年来收治的首例先天性乳糜腹患儿，经积极保守治疗和精心护理，取得满意的效果，现将护理体会报告如下。

1、病例介绍：

患儿，男，胎龄35周，出生体重1.9kg,，以腹胀、呕吐、气促为首发症状在外院治

疗一周后转入我科，立即头罩吸氧，床边行X线胸腹立位片及腹部B 超检查，结果显示横隔上移，肺部无明显炎症征像，腹腔有大量积液。采取保守治疗，入院当天予苯巴比妥钠镇静后在床旁B超引导下行腹腔穿刺，抽出乳样腹水，立即置入单腔深静脉管用于腹腔引流。首次引流出530ml乳样液体，患儿腹部膨隆立即消失，腹部轻微凹陷，呼吸促症状明显缓解。腹水常规化验结果显示：乳糜定性实验（+），李凡它氏试验（+）持续腹腔引流量逐渐减少。1周后试行夹闭引流管，10天后拔除。禁食5天，静脉留置PICC管，从中心静脉内泵入静脉营养液，间断输入20%的白蛋白、血浆等。联合生长抑制素，微量泵持续泵入。5天后进食特殊配方奶粉纽太特，配方奶20ml／次,每日8次，同时密切观察腹胀呕吐及呼吸情况。定时B超复查腹水情况，根据腹水情况调整奶量。 患儿32天痊愈出院，予纽太特配方奶喂养，每次60ml,q3h，未出现腹胀，呕吐，呼吸平稳，B超检查未见腹水。出院20 天随访，体重增长良好。

2、护 理

2.1密切观察病情，做好呼吸道的护理。 先天性乳糜腹由于大量的腹腔积液使膈肌上

升，肺扩张受限，潮气量降低，进而导致呼吸困难。挤压胃组织，患儿出现呕吐，容易出现奶液返流引起窒息。因此密切观察患儿的肤色，意识状态、生命体征、呕吐情况。保持呼吸道通畅至关重要。给予持续心电监测，低流量吸氧，此患儿抽腹水前呕吐频繁，采取了抬高床头15°-30°斜坡卧位，头偏向一侧，床边备齐吸痰装置及急救物品。并定时跟进血气分析结果。必要时给予清理呼吸道，Spo2维持在89-95%，无发生紫绀及窒息。

2.2腹腔穿刺引流管的护理  腹腔穿刺引流除可协助诊断外，还可减轻体循环的压

力，减少乳糜腹水，减轻腹腔炎症，促进淋巴管愈合^[4,5]]。临床中亦有采用定期腹腔穿刺抽放腹水，每天测腹围，考虑到反复穿刺可增加腹腔感染的概率，增加患儿痛苦，此例患儿在床边B超的引导下进行腹腔穿刺持续引流，该方法减少了反复穿刺给患儿带来的疼痛 ^[6]。在B超引导下定位，予苯巴比妥钠镇静止痛处理后，严格遵守无菌操作原则，充分消毒穿刺部位，置入单腔深静脉管，妥善固定，予3M透明敷料覆盖后连接引流袋。腹腔引流期间每天称体重，每班观察记录引流液的量、性质，记录24h出入量，确保出入量的平衡。每班做好引流管的护理，妥善固定引流管，防止打折扭曲，定时交替挤捏引流管，以防堵管。予安慰奶嘴、鸟巢、让患儿体位舒适，有安全感，从而减少躁动，防止引流管脱落。定期留取腹水标本进行甘油三酯、乳糜实验等检测，并跟进检测结果，及时与医生进行沟通。该例病人留置引流管期间无发生感染、堵管、脱出等异常情况，放置10天后拔除。  

   2.3. 营养支持   先天性乳糜腹患儿由于乳糜瘘造成大量的蛋白丢失，引起营养不良。

患儿又为低出生体重儿，因此营养支持非常重要^[7]。该例患儿入院后24h内经外周贵要静脉置入PICC管，为禁食期间全静脉营养（TPN）提供了有效的输液通道。静脉营养液由TPN配置中心进行统一配置，现配现用，24小时输液泵匀速输入。开奶后经口喂纽太特配方奶，纽太特配方奶含中链脂肪酸，该分子量脂肪酸不经由乳糜管回流，从而能起到减少乳糜生成的作用^[8]。喂养期间密切观察患儿腹胀、呕吐、肠鸣音及大便情况，并每天称体重，定期B超监测腹水情况。此患儿禁食5天后予纽太特喂养，每次10ml,3小时一次，通过观察未出现腹胀，呕吐及腹水增多。逐渐加奶量，出院时奶量为每次50ml，3h一次，出院时体重2.25kg。

2.4.  用药的护理  先天性乳糜腹用生长抑素通过减少内脏血流而降低了乳糜的产生，

并通过抑制正常肠壁淋巴管内的特异性受体抑制淋巴液的分泌以达到治疗目的。生长抑制剂可有效的治疗先天性乳糜腹^[9]。奥曲肽为一种人工合成的八肽环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类作用，但作用较强且持久，半衰期较天然抑素强30倍。遵医嘱给予奥曲肽24小时微量泵持续静脉泵入。奥曲肽应放置2℃—8℃冰箱内贮存，需现配现用。奥曲肽对胰酶、胰高血糖素和胰岛素的分泌也有抑制作用，故在治疗期间可导致血糖紊乱，所以需要严密监测患儿的血糖。还可出现一些消化道的不良反应，如呕吐，腹泻等，注意观察药物的不良反应。此患儿使用奥曲肽治疗7天，每天监测血糖6h/次，未发生血糖紊乱及消化道的不良反应。

2.5.  预防感染  患儿由于乳糜液中大量T淋巴细胞丢失， 使机体细胞免疫功能下降，

加上新生儿免疫系统发育不完善，易发生感染^[10]。此患儿为低出生体重儿，本身机体抵抗力低，加上患有先天性乳糜腹，长期禁食，需要留置腹腔引流管及PICC管等因素使其更易发生全身及腹腔感染，因此，预防感染的发生至关重要。接触患儿严格按照七步洗手法洗手，低出生体重儿每次接触还要求佩戴橡胶手套，以减少经手传播的医院获得性感染的发生。本病室为层流洁净病房，床单衣物均高压消毒，温箱表面及仪器等物体表面每日用1000mg/l含氯消毒液擦拭，温箱7天更换一次。进行腹腔穿刺及PICC置管操作时，严格执行无菌操作原则，采用最大无菌屏障。留置管道期间每班严密观察腹腔引流管及PICC管周围的皮肤，有无红肿、渗液、有无静脉炎的发生，敷料污染时及时更换。定时进行腹水细菌培养，并跟进结果，遵医嘱合理使用抗生素。此患儿治疗期间使用了哌拉西林抗感染，未发生全身及腹腔感染，定期腹水细菌培养未培养出细菌生长。

  2.6. 疼痛管理  患儿住院期间经外周静脉置入PICC管输注营养液，床边B超的引导下进行腹腔穿刺持续引流，所有的穿刺都会给患儿带来疼痛 。为了减少疼痛，我们在穿刺前给予苯巴比妥钠镇静止痛处理后再进行。予安慰奶嘴、鸟巢、让患儿体位舒适，有安全感，从而减少躁动。穿刺前后使用新生儿评估量表进行评估，观察患儿的生命体征变化。

3、小 结

 先天性乳糜腹是临床工作中极罕见的疾病，通过对此例病人的护理，认为早诊断、禁食、合理的营养支持，持续腹腔引流是保守治疗的首选方法。感染的预防是治愈乳糜腹的重要措施，严密的病情观察、做好引流的护理是减少并发症的关键。

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