循证护理在神经内科置胃管中临床应用的研究

Clinical application of evidence-based nursing in patients with gastric tube placement in department of neurology

                              作者：屈凡清

﹝摘要﹞目的：探讨神经内科置胃管中操作方法，长度，置胃管更换时间，早期吞咽康复方法。方法：将60例患者随机分为实验组和对照组各30例。实验组通过提出循证问题，循证支持，根据相关实证给予护理干预。对照组按常规置胃管的方法进行操作护理。结果：比较两组患者在置管中成功率，置管期间呛咳、误吸、粘膜损伤、反流、吞咽康复时间情况，营养经济方面有明显的差异，有统计学意义(p﹤0.05) 。结论：运用循证护理科学的提出了置胃管方法，标记清晰从鼻尖到耳垂长度约15cm,胃管长度55-65cm,置管后外露胃管长度。根据病人的具体情况，制定个性化，以人为本的鼻饲液，吞咽康复，4周更换一次鼻饲胃管，达到减轻患者的痛苦，减少护理工作量，促进护理科学的发展，和提高护理人员的知识更新。

关键词：置胃管方法、置管深度、置管并发症、鼻饲液和吞咽康复

[Abstract] Objective: To explore the method of operation, length, replacement time of gastric tube and early swallowing rehabilitation with patients in neurology department. Methods: 60 patients were randomly divided into the experimental group and the control group, 30 cases in each group. The experimental group adopted evidence-based questions, evidence-based support and nursing intervention according to the relevant empirical evidence. The control group was operated by routine gastric tube placement. Results: The success rate, cough, aspiration, mucosal injury, reflux, swallowing recovery time were compared between the two groups. There were significant differences in nutrition and economy between the two groups (P < 0.05). Conclusion: The method of gastric tube placement was put forward by evidence-based nursing science. The length of gastric tube from nose tip to earlobe was about 15 cm, the length of gastric tube was 55-65 cm, and the length of gastric tube was exposed after tube placement. According to the specific conditions of the patients, the individualized, people-oriented nasal feeding fluid was formulated, swallowing and rehabilitation were performed, and the nasal feeding tube was replaced once every four weeks to alleviate the pain of the patients, reduce the nursing workload, promote the development of nursing science, and improve the knowledge updating of the nursing staff.

Key words: Gastric tube placement method ,Gastric tube depth and complications, nasal feeding fluid and swallowing rehabilitation

   1.应用循证护理进行置胃管的必要性，由于专业教材出版周期长，各地、各医院的护理技术操作规范参差不齐，不同医院或科室，置管操作护理的差异极大。[1]普外科置管操作病人配合较好，注意事项病人较清楚，风险较少 ，置管成功率高。神经内科昏迷、失语、吞眼困难、老年痴呆病人多，有时病人合并几种疾病。常规方法操作成功率非常低，各个病人情况差异较大，选择胃管种类也有较大差别。这些临床的差异，超过了以往护理操作常规方法所能解释的范围，令人对这差异的合理性，及使用这种常规操作的科学性产生怀疑，而循证医疗护理则可以缩小这些差异，从而规范医疗护理行为，为病人提供合理、科学的服务。

从2007年至2011年，我科将循证护理运用到神经内科置胃管的实践中，效果满意报告如下：

临床资料：本科将神经内科疾病伴有吞咽功能障碍的患者60例，男38例，女22例，年龄38-79岁，将患者随机分为实验组和对照组各30例。两组在性别、年龄、病情方面无统计学意义，具有可比性。

   2.方法

   对照组按常规置胃管的方法进行操作护理，实验组按循证护理方法干预。

   2.1首先全面收集病人的有关资料，针对病人个体提出具体临床问题，操作前评估病人年龄、性别、病史、体征、营养情况。神志是否清晰，病变部位，出血、梗塞、颅内压情况，球麻痹是单侧、双侧。有无鼻部、食道疾患手术，以及神经系统疾病。有无胃应激性溃疡、冠心病、心脏支架以及精神状况，认知能力。有无置管依赖，社会支持，经济状况，目标价值。饮酒、吸烟、生活方法，文化称度、民族、压力等。

   2.2置管前的心理护理，针对患者不同情况采取不同的健康教育方法，以及给予不同教育内容。置管过程中的风险评估。由分管床位医生以书面形式，根据病情详细地地与病人或病人家属介绍，置管操作过程中可能出现的问题，鼻腔出血，置管过程操作刺激出现心跳骤停，置管失败，以及长期置管出现的问题等，取得病人及其家属同意并签字。在置管操作过程中有分管医生全程陪同，做好应急准备，减少医疗纠纷，缓解医患矛盾，我科自2000年以来从未因置胃管造成医疗纠纷。

    2.3对胃管的选择，根据神经内科疾病的情况选择胃管，胃管从橡胶胃管、乳胶胃管、硅胶胃管、硅胶显影胃管、复尔凯胃管。橡胶胃管置管时间短，对粘膜有刺激，胃管易腐蚀。乳胶胃管，不透明，质柔软，易盘在口腔及咽喉部，置管成功率低。硅胶胃管，透明、质稍硬、有弹性、置管成功率高，置管时间稍长。复尔凯胃管价格太昂贵，管腔细，适用于肠内营养液。神经内科神经系统疾病，重症肌无力、多发性硬化、大面积脑梗塞、脑干出血梗塞，胃管留置时间较长，一般多用硅胶显影胃管，管道透明，利于观察胃内反流物性质、颜色。必要时便于用x线确定胃管的位置等情况。[1]

    2.4胃管置管体位的选择，根据球麻痹情况，疾病症状、体征，昏迷程度，球麻痹分单侧、双侧、真性球麻痹、假性球麻痹等情况进行体位选择。出现单侧球麻痹时选择健侧，平卧位，床头抬高15—30度。双侧球麻痹患者，因整个咽部的瘫痪，只要改变体位，采取侧卧位，使咽后壁肌肉向左或右，即可增加胃管通过咽部的腔隙，先择侧卧位上方一侧鼻腔，提高一次成功率。[2]

    2.5应用循征护理对置胃管长度进行论证，传统置胃管长度45—55cm，而在实际临床工作中，根据病人测量实际情况而定，从病人鼻尖到耳垂，鼻尖到剑突全长距离，再加胃管前端多孔的距离约55—65cm，,防止胃管侧空部分在食道内，预防鼻饲液返流气管。从鼻尖到耳垂的距离约15cm标记清晰，这个距离是从鼻腔到食道与气管会咽部的距离，[3]特别是昏迷、球麻痹的病人置管深度达到此标记时，将下颌底到胸骨后，再将胃管缓慢插入，置胃管成功率高，防止误入气管非常关键的标记。插胃管成功后，标记清晰外露胃管的长度，便于观察胃管脱出情况。

   3.循证置管后的护理问题

   3.1 应用循证护理防止胃液反流、呛咳、误吸，防止或减少反流性气管炎、肺炎及窒息的发生，注入食物前先将痰液和分泌物吸除干净，将胃内液抽净，观察有无残留食物、量及其性质及胃管位置情况，以便确定单次注入食物量及鼻饲间隔时间。再将床头抬高45度，注入食物速度要缓慢，注入后0.5—1小时内，防止平卧位、左侧卧位、吸痰、翻身。

   3.2鼻饲量包括单次鼻饲量和每日鼻饲总量，首先了解病人病情、胃的情况、病前的进食量、饮食习惯、身高、体重，再定单次鼻饲量和每日鼻饲量，第一天第一次先给温开水100mL,间隔3—4小时再给谷类流质鼻饲150ml。前1—2天谷类流质，根据病人情况再逐渐增加鼻饲量和食物种类，根据医嘱饮食，教会病人家属自己配制经济便宜营养丰富新鲜膳食纤维鼻饲流质，配制经济便宜营养丰富新鲜膳食纤维鼻饲流质，食物种类较多，营养丰富全面，和病人的病前饮食种类基本一样。详细记录开始鼻饲1—7天鼻饲量、鼻饲液质量性质，以便调整适合病人鼻饲量及质量的情况。新鲜膳食纤维鼻饲液颗减少老年患者的便秘，促进正常肠道蠕动。⑸我们二甲医院面临病人，多是城镇居民，较多经济条件差，考虑患者最大利益。长期鼻饲的病人应定期检查水电解质及其它代谢参数的变化，以调节鼻饲液的配方。

    3.3置胃管期间鼻腔及口腔护理，鼻腔护理时先将胃管拔出6—8公分，用生理盐水棉棒清洁胃管分泌物再清洁鼻腔，用手电仔细观察鼻腔粘情况，无异常，再做口腔护理。口鼻腔护理每日2次，胃管拔出清洁只有早晨1次。胃管固定所采用的材料是粘着性棉有透气强，粘性高且容易清除，低过敏性的胶布，加强固定效果，交替固定部位，保护鼻部皮肤。

    3.4循证护理置管期间吞咽功能康复锻炼应用，根据病情选择不同的康复训练方法，病情轻重，神志情况，制定个体化康复方案。神志清，置管后第一天嘱咐病人做空吞咽动作，每次做5—10个吞咽动作，间隔0.5 —1小时 ，这样即锻炼吞咽功能，又将口腔唾液咽入胃内帮助消化。有部分病人口腔分泌物较少时，用5 —10注射器，抽5—10温开水，去掉针头，滴3—5滴入口腔后，嘱咐病人做空吞咽动作，当病人做吞咽动作后，停15—30秒，再重复做，即湿润口腔及咽喉黏膜，又锻炼吞咽功能，也不引起呛咳。加强口腔黏膜 、舌、咀嚼肌的按摩及吞咽困难的早期功能康复训练，提高了吞咽肌群的吞咽能力。神志不清，昏迷，病情重，待神志恍惚，病情有所好转后，开始逐渐康复。此方法病人易接受，好掌握，康复快，无任何不良反应。因此早期进行吞咽功能康复训练，有助患者吞咽功能的恢复和重建，减少并发症的发生，降低死亡率，提高患者的生存质量。[4]

   .3.5更换胃管时间的论证..硅胶胃管一般4周更换一次，根据病人病情情况可以延长更换胃管时间。神经内科及神经外科疾病呈植物状态病人，病人在家护理，条件受限，可延长2个月更换胃管一次，从2000年至2016年有10多例植物状态病人置胃管时间长达3—16年，更换的胃管完整，未出现一例胃管断残胃酸腐蚀破烂问题。病历数量少，还需继续搜集资料，来验证。

    3.6长期置胃管病人，出院前教会病人家属胃管管理方法，新鲜鼻饲流质配制方法、注入鼻饲液方法及注意事项，鼻饲用具消毒，鼻饲之前手卫生洗手方法，防止及减少并发症的发生。

   4..结果

   根据本实验中两组结果比较，从患者置管的成功率、置管期间并发症、营养经济情况，经济便宜营养丰富新鲜膳食纤维鼻饲流质等方面有明显的差异性，有统计学意义（p<0.05）。胃管脱出、阻塞、胃潴留等方面无差异、无统计学意义。  

            表一：两组患者置胃管期间各项观察指标情况比较  

 实验组   30      29       55-65       2                3               1         21

 对照组   30      8        45-55       8                16              9         6

            表二：两组患者置胃管期间鼻饲液情况比较

实验组      30           700              2       2          2                   3                                                 

对照组     30          10800             12       8         13                   8                                

  5.结论

  在循征护理临床实践中，寻找证据，检索相关文献，可了解相关临床问题的最薪信息，了解相关问题目前研究的欠缺方面，作为临床研究的课题。不但提高了护士的观察能力，将护理专业知识运用到护理实践中，使患者得到较好的护理，而且促进了护理人员业务知识和护理技能的提高，提高了护理内涵，充分体现了“以人为本”的整体护理理念，增强了护患关系的融合。循征护理的应用激发了护理人员的竞争意识，使人人肩上有但子、有压力，又有动力，形成了良好的学习氛围，提高了对所学知识的理解和应用，培养和锻炼了护士自学能力，独立思维能力，敏锐细致观察能力。切实提高临床护理服务的质量和水平。

[参考文献]

   1 胡延秋 成人经鼻胃管喂养临床实践指南的构建.中华护理杂志.2016年2月第51卷第2期

2赵利芬.脑卒中患者留置胃管的鼻腔和体位选择[J]实用神经疾病杂志.2005.8（1）.87。

3于频主编《系统解学》第四版1997年4月北京：人民卫生出版.。

4张静芳，循证护理在脑卒中吞咽功能障碍患者中的应用研究。中国美容医学。2010年9月 第19卷 综合刊 第3期。