不同干预方式对开胸肺叶切除术后疼痛影响的研究

王娟  陈德凤  赵阿红 菅利华 贠俊茹

空军军医大学唐都医院 胸腔外科，陕西 西安710038

2014年院护理科研课题

【摘要】 目的 针对开胸术后疼痛问题，探讨有效的疼痛管理方法与效果。方法 将200例开胸肺叶切除术后患者随机分为按需给药组及规律给药组2组，按需给药组按胸外科术后常规按需镇痛给药方法，规律给药组术后采用超前镇痛和多模式镇痛结合，及早规律给予口服氨酚羟考酮片，通过自制的疼痛评估表对比患者术后不同时间点的疼痛程度．并比较两组的医疗指标、生活质量、并发症发生率和患者对于疼痛管理情况的满意度。结果 两组患者术后各时间点疼痛程度比较，规律给药组患者疼痛程度均明显低于随机给药组(P<0．01)，同时规律给药组患者满意度及生活质量均高于随机给药组(P<0．05)。住院天数、费用、术后并发症均低于对照组(P<0．01)。有统计学意义。结论 术后准确疼痛评估，及早规律给予口服止疼药物，有助于提高临床护理质量，有效地缓解开胸肺叶切除患者术后疼痛，促进患者术后康复。

【关键词】开胸肺叶切除术；疼痛护理；规律给药

   据报道，在各种术后疼痛中，尤以开胸术后疼痛程度最为严重^[1]。术后疼痛与开胸手术伤口长、创面大、常伴有肋骨、肋问神经损伤有关，胸腔引流管对胸膜的刺激也是一个重要原因^[2]。术后疼痛严重地阻碍患者康复，并可能导致痰液潴留，深静脉血栓形成，应激反应增加，伤口愈合延迟，慢性疼痛发生^[3]。因此研究开胸手术术后镇痛方式具有非常重要的临床意义。但是，目前国内外对开胸手术术后疼痛控制尚无公认的客观评估和治疗方案，给临床工作者对于疼痛的管理带来一定困难，研究不同镇痛方式对开胸手术术后疼痛的控制，有利于形成准确的评估和治疗方案，为开胸手术后疼痛的管理提供新的临床护理规范。本研究旨在探讨准确疼痛评估及规律口服止疼药物对缓解开胸肺叶切除术后疼痛的效果，现将研究结果报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料 选择我科室2014年1月至2015年3月开胸肺叶切除手术患者200例为 研究对象，其中男123例，女77例。纳入标准：（1）年龄50-70岁；（2）均为后外侧切口，手术切口长度15cm-20cm；（3）术后应用镇痛泵。排除标准：（1）严重的脏器疾病、精神疾病和有认知功能障碍患者；（2）合并身体其他部位疼痛或肺癌发生远处转移（M1）患者不纳入。所有患者均知情同意，并报院伦理委员会批准。两组患者年龄、性别、手术方式、麻醉方式、常规护理均无统计学差异(P>0．05)，具有可比性。按病人住院号末位号码单双数分组，单号为随机给药组，双号为规律给药组，每组各100例。

1.2 疼痛评估工具：制作“疼痛尺”，该疼痛尺把国际通用的视觉模拟评分法(VAS)、Wong-Baker面部表情量表、数字疼痛分级法(NRS)三种评估方法结合起来制成一把标尺，在标尺上画一条线，两端分别标有“0，1，2，3，4，5，6，7，8，9，10”，其中0端代表无痛，10端代表最剧烈疼痛。0对应无痛，1-3对应轻度疼痛，4-6对应中度疼痛，7-10对应重度疼痛，10对应无法忍受，同时由六张从微笑直到流泪的不同表情的面部表情图对应六类疼痛。患者根据自己的感觉指出疼痛尺中一点，表示疼痛的程度，该法利于护士较为准确地掌握疼痛的程度，利于评估控制疼痛的效果。文字和图像也便于患者理解。用法：护士进行疼痛评估时患者根据自己的感觉指出疼痛尺中一点，表示疼痛的程度。

1.3 干预方法：按需给药组患者手术当天至术后第1天采用镇痛泵静脉持续镇痛，同时轻度疼痛时给予心理护理、情景处理、改变体位、冷热疗法等措施，中度疼痛时报告医生，给予口服氨酚羟考酮片(美国马林克罗公司，H20100367)330 mg(含盐酸羟考酮5 mg，对乙酰氨基酚325 mg)口服，疼痛未缓解或达到重度疼痛时给予地佐辛注射液肌肉注射。规律给药组采用超前镇痛和多模式镇痛结合，除手术当天至术后第1天镇痛泵静脉给药及常规给予心理护理、情景处理、改变体位、冷热疗法等措施外，所有术后患者自术后第二日给予氨酚羟考酮片(美国马林克罗公司，H20100367)330 mg(含盐酸羟考酮5 mg，对乙酰氨基酚325 mg)，口服1次/8 h，直至术后第7日，疼痛未缓解或为重度疼痛时给予地佐辛注射液肌肉注射。

1.4 观察指标：（1）医护合作制作专科术后疼痛评估表，内容包括患者生命体征、疼痛部位、疼痛性质、疼痛强度、疼痛缓解时间、镇痛措施、镇痛效果、睡眠情况、饮食情况等指标。见表1。疼痛评估表使用方法：护士于每日7:30、15:00、22:00分三次对两组患者进行疼痛评估，术后连续评估7日。其中疼痛程度评分由患者根据主观感受在疼痛尺中指出，其他选项由护士测量及询问患者所得。疼痛评分结果须进行交接班。（2）护士分别记录两组患者胸引管拔管时间、住院天数、术后并发症的发生率。（3）在患者出院前对两组患者分别进行患者满意度调查。

1.5 统计学处理 使用SPSS16.0统计软件，计量资料用x±s表示，计数资料用例数、百分比表示，组间比较采用t检验或x²检验,以P<0．05或P<0．01表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者疼痛程度比较 规律给药组术后24h、48h、72h、96h的疼痛评分均低于按需给药组，差异均有统计学意义(P<0．05)，见表2。

2.2 两组患者医疗指标比较 规律给药组住院天数、胸引管拔管时间均低于按需给药组，差异均有统计学意义(P<0．05)，见表3。

2.3 两组患者术后并发症比较 规律给药组并发症发生率低于按需给药组，差异均有统计学意义(P<0．05)，见表4。

2.3 两组患者生活质量比较 规律给药组饮食情况、睡眠情况均好于按需给药组，差异均有统计学意义(P<0．05)，见表5。

2.4 两组患者满意度比较 规律给药组患者满意度明显高于按需给药组，差异均有统计学意义(P<0．05)，见表6。

表2  两组患者疼痛程度的比较（x±s，分）

表3  两组患者医疗指标比较（x±s，天）

表4  两组患者术后并发症比较（例）

表5  两组患者生活质量比较（例）

表6  两组患者满意度比较（%)

3.讨论

常规后外侧开胸术后疼痛是各类外科手术中较为严重的疼痛也是导致胸部术后多种严重并发症的重要原因，且疼痛严重程度在完成某些动作如行走、呼吸和咳嗽时会明显加重，从而影响患者的术后活动和康复，因此积极缓解患者的术后疼痛程度具有重要的临床意义。^[4]   

本研究发现规律给药组术后疼痛程度明显低于随机给药组，住院天数、胸引管拔管时间、并发症发生率均低于按需给药组，而饮食情况、睡眠情况、患者满意度均好于按需给药组。且较早规律使用镇痛药物较疼痛剧烈时用药量少，镇痛效果好，总用药量一般比疼痛时再用药的药量小，既提高了镇痛效果，又减少了用药的剂量和不良反应。另外口服氨酚羟考酮药物治疗及肌肉注射镇痛药物治疗为临床常用方法，在临床上应用广泛，是非常成熟的治疗方法；同时疼痛尺及疼痛评估表简单易懂，护士及患者均能够操作。

目前随着药物种类、给药方式的发展，开胸手术术后镇痛方法多样，但是目前尚无统一的镇痛方案，镇痛治疗不具备系统性、规范性，护士进行疼痛评估也流于形式或以自己的主观感受为主，缺乏准确性和及时度。故研究不同镇痛方式对开胸手术术后疼痛的干预，具有非常重要的意义，为临床的镇痛治疗提供理论基础。自制的疼痛评估表单也便于护士系统、详细、客观的记录患者的疼痛情况。

综上所述术后及时规律给予镇痛药干预能够有效缓解开胸术后疼痛，同时为患者创造了一个安静舒适的环境，有利于患者休息，促进康复。据此该方法可形成新的镇痛治疗护理方案，为开胸手术术后镇痛治疗提供新思路。

    表1 患者术后疼痛评估表

参考文献

[1] GernerP.Postthoracotomy pain management problems[J]Anesthesiol Clin,2008,26(2):355-367 .

[2]  陈雯，吴兰笛，韩卫丽.开胸术后疼痛护理的研究进展[J].中华护理教育，2013，10（4）：181-183.

[3]  Cousins A,Marwick C.Managing pain after thoracotomy surgery[J].Nurs Times,2006,102(20):53-55.

[4] 徐西西,周敏洪,蔡欢欢.冰敷缓解开胸术后疼痛的效果[J]..解放军护理杂志, 2013,30(22):66-68.