产前超声诊断胎儿胎粪性腹膜炎并肠穿孔1例

孕妇，30岁，孕24周，孕2产1，既往体健，孕期产检未见异常，否认孕期感染史，因“外院行产前四维超声检查发现胎儿腹腔内钙化灶及腹腔积液”转诊我院。超声所见：胎儿腹腔内可见7.5*5.7cm范围液暗区，腹腔内可见钙化强回声，部分肠管回声增强，于右下腹见一大小约2.01*1.84cm混合回声包块，周边肠管显示欠清，部分切面可见肠壁回声中断约0.37cm，与腹腔相通。肠道不扩张。最大羊水深度5.9cm，最大羊水指数：21.2cm。腹围：26.5cm。超声诊断：1、宫内妊娠24周 ROA 单活胎（胎儿腹围约26周+6天）2、胎儿腹腔声像，不排除胎粪性腹膜炎并肠穿孔3、羊水过多。尸检所见：胎儿腹腔大量积液，稍浑浊，约210ml，肠管表面见纤维粘连带，部分粘连带及系膜可见散在钙化斑,右下腹回盲部可见有大小约2.5*2.0cm包块，表面可见胎粪及纤维粘连带包裹，回肠远端近回盲部可见长约3.5cm肠壁失去正常光泽，色黑，肠管内见胎粪充填，其近端非系膜缘可见一大小约0.5cm穿孔，周边肠壁水肿，可见肠液及胎粪溢出，另于回肠近端肠壁非系膜缘可见一大小约0.4cm穿孔，可见肠液胎粪溢出。尸检结果：1、胎粪性腹膜炎并肠穿孔2、胎粪性肠梗阻，肠坏死。

讨论：胎粪性腹膜炎（Meconium peritonitis,MP)是各种原因导致胎儿时期肠穿孔后，含各种消化酶的无菌胎粪进入腹腔引起化学性和异物性腹膜反应

[1]。是新生儿及婴儿急腹症的主要病因之一，发病率（约1/30000）、诊断率均低，病死率高[2]。 胎粪性腹膜炎如果不能在早期诊断，预后往往很差，因此，胎粪性腹膜炎的早诊断及确切诊断对指导围产期的干预治疗及评估预后有非常重要的意义。

对胎儿肠道穿孔，国内外学者认为可能跟以下几种原因相关：1、先天性肠闭锁，先天性肠狭窄2、先天性胰腺纤维囊性变所致胎粪性肠梗阻3、胎儿肠道肌层发育缺陷4、肠道肌肉神经节发育不全5、与病毒感染有关[3]。穿孔多好发于回肠，也可发生于空肠和结肠。 本病例产前超声诊断胎粪性腹膜炎，肠穿孔，并经尸检证实，肠穿孔原因为胎粪性肠梗阻，尸检未探查腹部其他脏器及取组织送病检，为不足之处。肠梗阻可导致肠腔内压力增高，近端肠壁扩张，继发一系列病理生理改变，表现为：胎粪性腹膜炎，腹水，钙化形成，肠粘连，炎性渗出、包裹形成假性囊肿，甚至发生肠壁的缺血坏死、穿孔，这时往往预后不良，本病例可见两处肠穿孔，一处周边肠壁稍水肿，考虑新发穿孔，另一处周边肠管已坏死，提示病程较久，预后不良；肠管梗阻还可影响胎儿吞咽羊水，致羊水过多。本病例产前超声首先发现的是胎儿腹水及腹腔内钙化强回声，胎儿心脏及肝脏未见异常，进一步扫查见右下腹混合回声包块，周边肠管显示欠清，肠管壁回声有增强，结合羊水过多这一间接表现，考虑胎粪性腹膜炎的可能，遂在右下腹包块附近肠管多切面扫查寻找穿孔部位，探及肠壁回声中断，此时基本明确诊断。对于腹部可探及包块、周边肠管显示不清、肠管壁回声增强增厚这些声像图特征是否提示有肠穿孔肠坏死及预后不良，需待进一步研究。

基于胎儿胎粪性腹膜炎病理生理基础，其超声声像图呈多样性。腹水、腹腔内钙化强回声常较易发现，当胎粪进入腹腔刺激腹膜即可产生腹水，游离腹水逐渐包裹可形成假性囊肿，而胎粪、腹水刺激腹膜炎性渗出可沉淀形成钙化灶，超声表现为腹腔内钙化性强回声，可在86％的胎粪性腹膜炎中出现，动物实验表明，胎粪进入腹腔后至少要8天超声才能检出钙化回声[4],肠管扩张继发于肠梗阻，但在肠穿孔肠管压力减低后可不明显，本病例因存在肠穿孔，产前超声未发现明显肠管扩张。其他征象有：腹部的混合回声包块（随着病程的进展，胎粪、肠管、炎性渗出与大网膜包裹粘连形成）、羊水过多等，但这些均不是胎粪性腹膜炎的特异性表现，特别是仅有上述一种或两种表现时，往往容易被忽视而导致漏诊，这也是胎粪性腹膜炎诊断率低的原因之一，因此，一旦发现肠管扩张、腹水、羊水增多、腹腔内钙化灶等异常征象, 应密切观察肠管蠕动，仔细扫查，排除胎粪性腹膜炎可能。

综上所述，胎儿胎粪性腹膜炎超声声像图呈现多样性，产前超声可为临床提供一些非常有价值的信息，从而指导早期临床干预评估预后，减少不必要的引产。

[1] Saleh N，Geipel A，Gembruch U，et a1．Prenatal diagnosis and postnatal management of meconium peritonitis[J]．J Perinat Med，2009，37(5)：535—538．DOI：10．1515／JPM．2009．097．

[2] Lin C，Chang YH，Liu PR． Multi-factorial analysis of a cusp-replacing adhesive premolar restoration：A finite element study［J］．J Dent，2008，36（3）：194－203.

[3] Eckoldt F, Heling KS, Woderich R, et al. Meconium peritonitis and pseudocyst formation: prenatal diagnosis and post-natal course［J］. Prenat Diagn ,2003,23(11):904-908.

 [4] 李胜利，罗国阳，主编．胎儿畸形产前超声诊断学 2版[M］：北京：科学出版社．2017：597.