小龄听障儿童早期康复个案研究

       王伶

【摘要】目的 通过1例小龄听障儿童的康复实践，探索小龄听障儿童早期康复方法。方法 采用听觉行为分级CAP、言语可懂度分级SIR、婴幼儿有意义听觉整合量表IT—MAIS、有意义言语使用量表MUSS及智能发育量表对个案听觉干预前（0个月）和干预后（3、6个月）的5大领域能力发展效果进行评估比较，每评估周期间进行听觉口语法和家庭随访。 结果 该生助听补偿效果为最适；经过半年的康复，CAP为5级，SIR为2级，IT—MAIS得分为25，MUSS得分为20，智龄为27。结论 小龄听障儿童植入人工耳蜗后，利用听觉口语法，辅助科学系统的家庭教育方法，可以得到有效康复。

【关键词】小龄听障儿童；早期康复；个案研究

【Abstract】Objective  The purpose of this study was to explore the method of early rehabilitation for the younger hearing-impaired children through a case study on the rehabilitation of a hearing-impaired infant. Methods Using questionaires of categories of auditory performance (CAP), speech intelligibility rating (SIR), infant-toddler meaningful  auditory integration scacle (IT-MAIS), meaningful use of speech scale (MUSS),  Mental Development Scales （consult infant mental development scales Griffith and multiple intelligence development reference table）to assess and analyze five major areas of capacity development before intervention (0 month) and after intervention (3 months, 6 months); Auditory Verbal Therapy was performed by the strategies for promoting five major areas development , Home education was performed by family interview and parents’ training. Results The results of hearing compensation quantity assessment were in the scope of “optimal”. After six months of early rehabilitation, CAP grade was 5, SIR grade was 2 , IT-MAIS score was 25 , MUSS score was 20 , Intelligent age was 27. Conclusion The infant with hearing impairment who underwent cochlear implantation, using the Auditory Verbal Therapy, and assisting to the scientific system of family education methods, can also hope to get rehabilitation.

【key words】The younger hearing-impaired children;Early rehabilitation; A case study

随着“十三五”精准康复服务的开展，小龄听障儿童接受早期康复的数量越来越多。基于0-3岁听障儿童身心发展特点，既往的为3-7岁听障儿童提供康复服务的技能与经验，已不足以满足小龄听障康复教育需求。目前，听觉口语法和个别化家庭培建计划模式成为一种发展趋势。其中听觉口语法（auditory-verbal therapy），通过配戴合适的听能辅具，进行个别化诊断式教学，培养听障儿童的倾听能力，进而能开口与人沟通。个别化家庭培建计划模式（individualized family hearing rehabilitation plan IFHP）,是一种处于家庭背景下，关注家长听觉语言康复教学技巧与养育培建的干预模式。有研究表明，听觉口语法是有效且符合儿童个体需求的早期干预方式。^【1】家庭康复模式对小龄听障儿童早期干预效果显著，是一种有效的家庭干预方式。^【4】

    因此，本研究通过对1名小龄听障儿童康复实践入手，探讨其早期康复的有效方法，为此类患儿及其家庭提供适合的康复服务提供参考。

1 对象及方法

1.1研究对象

吴××，男，2016年1月出生，10个月时被诊断为双耳重度感音神经性聋，听力损失为左耳84 dBHL，右耳95 dBHL ；植入耳蜗前，患儿能察觉一些环境声，以手语和看话为主要交流方式。2018年2月右侧植入人工耳蜗，3月中旬开机，同月底开始接受听觉口语法课程，8月左侧配戴助听器。首堂评估基线水平得知患儿的能力：因年龄较小，在母亲的陪伴下短暂接触生人，进行简单的操作活动，对环境声及语音声的察觉反应较敏感，语言能力处于咿呀期，沟通缺乏等待及轮替意识，生活自理能力较强，行为表现易冲动。家长具备的能力：配合度及领悟性较好，有一定的原则性，但文化素质不高，不善于交流，缺乏耐性及养育观念。

1.2研究方法

     1.2.1 评估流程 听觉口语师分别对患儿0个月、3个月、6个月期间助听听阈、听觉发展、言语应用、精神发育及林氏六音进行评估。测试环境在本底噪音≤26.6 dBA的专业测听室进行，采用Madsen Itera型听觉评估仪用于评估助听听阈；使用听觉整合问卷IT-MAIS、听觉能力分级CAP、言语应用问卷MUSS、言语可懂度分级SIR进行听觉言语发展的间接评估；智能发育量表进行智龄的评估；测试者位于孩子优耳侧后方1米,以强度约65 dBSPL进行林氏六音的发音测试。

1.2.2 康复方法 患儿植入人工耳蜗后，先后进行3次调机。补偿效果从看话到最适。首先对患儿进行促进听能发展的策略，采用听觉优先、聆听提示吸引患儿听的注意力；同一时间一个人说话帮助患儿接收清晰的语音，使聆听更加容易。其次对患儿进行促进言语发展的策略，采用重复孩子发音、示范正确的发音帮助其建立听觉反馈，使用孩子容易理解的语言提示发音的技巧，考虑其生理发展特点，不要求发音标准。然后对患儿进行促进语言发展的策略，使用妈妈语输入较短、简单的句子，语句间停顿时间较久；先说再做、观察技巧教导患儿理解语言；抓住机会扩展与重述他的语言，平行谈话他在做的事情。接着对患儿进行促进认知发展的策略，可与孩子玩一些生活模仿游戏^[2]，增加不同的生活经验；采用实物演示法引导孩子了解事物之间的联系。再者对患儿进行促进沟通发展的策略，使用等待技巧引导家长等待患儿的反应以发展轮替的能力；同理患儿游戏之前等待观察家长的示范；跟随孩子的引导，建立亲近的关系。最后在家庭养育方面，指导患儿家长增加育儿基础知识，包含幼儿饮食、成长日记等；改变教养方式，包含环境布置、作息规律、亲子阅读等。亲子绘本的阅读可提高孩子听的刺激和其它感官经验，从中获得启发且建立正确的行为。家庭康复方面，指导患儿家长通过日常活动和孩子交谈，为其提供以听觉为基础的、适宜的、丰富的口语交流机会^[3]；每日做好听能管理包含人工耳蜗的保养及使用、林氏六音的检查；定期调试耳蜗；每日做好家庭延伸的教学准备及教学观察评价记录。教师定期围绕家庭关心的上述问题与家长访谈，通过访谈制订一份干预计划^[4]，共同商量近期可以处理的一个问题及办法，由家长在家中实施完成。

2.结果

2.1 声场助听听阈评估

入园后6个月各阶段的右耳助听听阈最高为20 dBHL，最低为35 dBHL，该儿童的助听补偿在25 dBHL范围，助听效果为最适。左耳助听听阈最高为25dBHL，最低为35dBHL，助听补偿在30dBHL范围，助听效果为最适。见表1。

2.2  IT-MAIS与CAP问卷评估

随着早期干预及家庭康复时间的延长，患儿IT-MAIS与CAP得分总体呈现上升趋势，从早期干预后6个月开始，其听觉能力呈现显著增长。见表2。

2.3  MUSS与SIR问卷评估

MUSS得分显著增长，SIR得分增长趋势较平缓。见表3。

2.4  智能评估

随着早期干预及家庭康复时间的延长，患儿智龄总体呈现上升趋势，从早期干预后6个月开始，其操作、认知及社交均有显著提高。见表4。

2.5 林氏六音评估

患儿在早期干预后的3个月开始右耳对林氏六音的察觉总体反应正确，6个月开始延长1米距离对林氏六音的察觉总体表现稳定，表现出中低频优先开始发展，高频略滞后的现象。左耳在20厘米距离对林氏六音的察觉总体反应不准确，主要表现为高频不稳定、中低频反应较稳。见表5。

2.6持续评估

患儿具备的能力：从早期干预后6个月开始，完全通过听能理解常用短句，听觉记忆1项名词开始，分辨声音不稳定；语言领域理解90个词语，自主表达1-2个字，且能被听懂；发音领域模仿长音、大声及高音较好，单韵母4个较稳定，声母2个前位音较好；认知领域分类大小物品较好，配对相同的图片可独立完成；沟通领域等待及轮替意识增强，对熟悉的人可使用礼貌用语。家长具备的能力：亲子互动较积极，声音表情较丰富，具备了基础的家庭养育知识及康复技能。

表1           声场助听听阈评估

表2           IT-MAIS与CAP问卷评估

表3           MUSS与SIR问卷评估

表4           智能发育量表评估

      表5         林氏六音评估

     3.讨论

3.1 影响小龄听障儿童早期康复的因素

患儿从干预至6个月的三次评估结果显示有平稳上升的过程，说明早期康复的策略是有效的。但小龄听障儿童较长时间处于语言感知阶段，不明白成人意图，导致沟通交流障碍且容易出现任性、急躁等性格特征。在学习的过程中，小龄听障儿童的反应模式和等待意识尚不稳定，这使得在康复教育的过程中孩子会偏向喜好，影响评估与干预效果。小龄儿童生理发展方面处于“感觉动作”阶段，动作发展迅速且注意力容易分散；心理发展方面处于婴儿前期，其依恋感强且警惕陌生人。因此，小龄儿童的玩教具及活动设计要考虑孩子的身心特点，使用会动的、多功能的球类玩具，选择抠洞洞、藏东西的活动启发孩子的直觉行动思维^[2]；根据儿童的发展水平而不断调整活动的内容与形式^[6]，其次在母亲的陪同下通过互动游戏时的身体接触激活与陌生人的交往行为系统。当儿童感到每一次的学习经验都很有趣，就可以得到最佳的学习效果。同时家长存在焦虑情绪和心理压力，容易忽略个体的差异，与其它孩子横向比较^【5】；与其它家庭成员的教养方式不统一，过度溺爱或者严厉；教学目标追求进度，成效不明显则丧失信心。因此，家长的心理培建尤为重要，根据对家庭的发展水平进行持续的观察评价而作出动态调整^[7]，当家长树立了良好的心态，就可以培养出正确的康复态度。

    3.2小龄听障儿童早期康复的方法

针对小龄听障儿童的特点，从以下两个方面应用到康复中：①听觉口语师与家长应密切合作，对小龄听障儿童进行首堂评估及精神发育量表评估后再展开康复教学，重视儿童的身心发展需要，主要策略包含使用唱歌的技巧培养聆听的兴趣及理解能力，改编几首固定歌曲的歌词部分，运用到活动的开始或者结束；使用动静交替的方式，操作类的活动优先于运动类的活动，让儿童保持较高的期待；转移注意力为应急策略，通过变换场景或者找寻熟悉的物品安抚孩子突然激动的情绪。②小龄听障儿童植入人工耳蜗后，康复教学的内容既要有专业系统的听觉言语目标做基础，又要考虑听障儿童遵循着与健听儿童相同的发展顺序和路线，只是发展程度表现不同。听觉口语师将肢体动作、精细动作、认知、语言、情绪与社会和生活内容融入康复内容，促进儿童的潜能开发，培养其适应能力，满足个体听语技能以及个体健康全面发展的需要^[7]。③引导家长根据自身的情况选择参与活动的形式，是示范参与还是主导教学活动，发挥家庭的积极作用。儿童从无意识地反射转变为有意识地反应是一个漫长的过程，早期康复的内容只有贴近儿童的实际生活，才能帮助其回归生活，达到事半功倍的效果。

4结论

本文研究的患儿是小龄段中助听补偿较好的孩子，在系统的听觉口语法基础上，辅以家庭合理地支持性干预，其五大领域能力会有平稳的提升。早期干预对患儿的听觉系统具有一定的唤醒功效^[6]，有利于培建听觉性大脑并通过听觉提高其它领域的能力。因此，随着教改工作的不断完善，小龄听障儿童的家庭只要掌握科学的早期康复教学方法参与孩子的康复实践，同时康复机构为其提供咨询、指导及亲子团体课程等服务，患儿必定会得到有效康复。鉴于本文只是个案研究，日后通过扩大样本量及不断完善教学方法继续进行研究，为小龄段听障儿童的早期康复提供更多思考与帮助^[8]。

参考文献：

[1] 詹益智. 以听觉口语法为例探讨学前听障儿童语言能力提升方法.中国听力语言康复科学杂志，2016（3）：217—219

[2] 鲍秀兰.0—3岁儿童最佳的人生开端.中国发展出版社，2005,148-166.

[3] 林海英等.听障儿童早期家庭康复指导工作模式探索[J].中国听力语言康复科学杂志，2015（1）：46—49

[4] 曹莉等.家庭康复模式对小龄听障儿童听觉语言能力发展的影响[J].中国听力语言康复科学杂志，2017（3）：209—212

[5] 原皞等.不同康复模式听障婴幼儿听觉言语能力研究. [J].中国听力语言康复科学杂志，2015 (6) :630—634

[6]谢筱妮等.0—1岁听力障碍婴幼儿亲子康复教学方法探究.世界最新医学信息文摘，2018（27）：176—177

[7]梁巍.亲子教育.中国听力语言康复科学杂志，2018(01):72—76

[8] 李岩.大龄听障儿童听觉言语康复个案研究.[J]. 中国听力语言康复科学杂志，2017(1) : 48—50