内置负压吸引治疗大面积皮肤脱套伤疗效观察

王林 李刚

（湖北省十堰市郧县人民医院骨Ⅰ科  十堰市 442500）

[摘要] 目的：探讨大面积皮肤脱套伤用内置负压吸引的治疗方法的临床效果。方法：回顾总结我科收治的22例大面积皮肤脱套伤患者，致伤原因：车轮碾压伤12例，机器绞伤4例，皮带绞伤1例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例。皮肤脱套面积10cm×18cm～23cm×56cm。2012年8月前采用全厚皮片回植外置负压吸引的方法治疗13例和2012年8月后釆用内置负压吸引的方法治疗9例。结果：两组患者皮片一期均大部或全部存活。但手术时间，出血量，使用VSD数量，及皮肤色泽，质地等均有差异。采用全厚皮片回植外置负压吸引治疗患者手术时间1-3小时，出血600ml-1200ml，使用VSD数量3-6片，其皮肤色泽、质地稍差，可见明显瘢痕。2例10%皮肤坏死，经过换药后创面愈合；内置负压吸引患者手术时间0.5-1小时，出血100ml-400ml，使用VSD数量1-2片，经1-2次负压吸引皮肤全部存活。其色泽、质地较佳，无明显瘢痕。结论：大面积皮肤脱套伤用内置负压吸引的治疗方法疗效相当于全厚皮片回植外置负压吸引治疗，但手术时间、手术出血量、皮肤外观及功能、治疗费用等方面明显优于全厚皮片回植外置负压吸引的治疗方法，并能随时观察皮肤恢复情况，能及早发现异常及时处理，在多发伤的抢救中具有明显优势。

[关键词]：皮肤脱套伤；原位植皮术；封闭式负压引流术

Abstract: objective: to investigate the clinical effect of internal negative pressure suction for large-area skin injury. Methods: the causes of 22 cases of large area skin shedding injury in our department were retrospectively summarized. The causes of injury included wheel crush injury in 12 cases, machine wound in 4 cases, belt wound in 1 case, falling injury in 3 cases and heavy object injury in 2 cases. 10cm × 18cm~23cm × 56cm.2012 were used to treat 13 cases of skin with skin flap implantation negative pressure suction before August, 2012, and 9 cases after August 2012 with built-in negative pressure suction method. Results: the skin grafts in both groups were mostly in one stage. Or all of them. But the time of operation, the amount of bleeding, the quantity of VSD, the color and texture of skin were different. The operation time was 1-3 hours, the bleeding was 600ml-1200ml, and the number of VSD was 3-6 tablets. The skin color and texture of the patients were slightly poor. 2 cases (10%) of skin necrosis were found to be necrotic, and the wound healed after dressing change. The operation time was 0.5-1 hours, the bleeding time was 100ml-400ml, and the number of VSD was 1-2 tablets. The skin survived after 1-2 times of negative pressure suction. Its color and texture are relatively high Good, no obvious scar. Conclusion: the treatment of large area skin injury with built-in negative pressure suction is the same as that of the whole thickness skin graft, but the operation time, the amount of bleeding, the appearance and function of the skin are the same. The cost of treatment was better than that of the full-thickness skin graft with negative pressure suction, and the skin recovery could be observed at any time, and the abnormal and timely treatment could be detected as soon as possible, which had obvious advantages in the rescue of multiple injuries.

[key words]: skin injury; skin grafting in situ; closed negative pressure drainage

随着交通及工业化的发展，临床上大面积皮肤脱套伤的患者逐渐增多。传统的方法是将撕脱皮肤修成中厚皮片原位回植加压包扎治疗，术后常因受压不均匀、皮下积血、积液等，皮肤往往很难全部成活，即使皮片成活，其色泽、质地欠佳，瘢痕明显，四肢外观和功能不尽理想^[1、2]。负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）可以减少创面换药次数，控制创面感染，促进创面愈合的作用。在临床上得到广泛的应用^[3]。我们采用内置负压吸引的治疗方法治疗大面积皮肤脱套伤可以明显缩短手术时间及出血量，并有利于保持皮肤良好外观及功能，取得良好的临床效果。现报道如下。

1  临床资料

1.1  一般资料

回顾我院自2009年3月至2016年2月我院骨科收治的22例大面积皮肤脱套伤患者。男13例，女9例，年龄16-58岁，平均37岁。致伤原因：车轮碾压伤12例，机器绞伤4例，皮带绞伤1例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例。受伤部位：上肢3例，腰骶部3例，下肢16例。皮肤脱套面积10cm×18cm～23cm×56cm。合并休克8例，合并骨折5例。皮肤脱套面积小于10cm×18cm者未纳入该组。患者均在伤后6-8h内手术。两组患者的一般情况即年龄、性别、疾病类型及文化程度等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2  方法

在积极预防和纠正休克的同时急诊手术，麻醉后用过氧化氢、稀碘伏、生理盐水彻底清洗创面，尽可能去除一切污物，彻底清除脂肪组织及失活的肌肉组织。判断撕脱皮肤血运情况，对无血运皮肤徒手剔除全部皮下脂肪组织，保留真皮下血管网，动作要轻柔，防止继发性机械损伤，2012年8月前的一组患者将皮片打孔后以适宜的张力与创缘缝合，皮片的张力根据网孔的密度调节，再用略大于脱套皮肤面积的VSD敷料覆盖，在VSD外面用半透膜封闭，将引流管连接至负压源，压力调节至-40—-60kpa之间，使脱套皮肤与基底紧密贴服。2012年8月后的一组患者皮下脂肪肉眼观无明显挫伤，渗出液内无明显脂肪滴且组织有渗血时皮下脂肪不剪除，皮肤不作减张口，将VSD敷料修剪为脱套皮肤1/2面积用一小切口塞入脱套皮肤腔隙内，缝合切口，保持创面封闭。将引流管连接至负压源，压力调节至-35—-45kpa之间，使脱套皮肤与基底紧密贴服。术后患肢制动并行必要的营养支持疗法。密切观察引流量及性质，内置负压吸引法随时观察皮肤颜色，如皮肤变色则再次清创，清除皮下脂肪。8-10d后自原切口取出VSD敷料。切口直接缝合。骨折视情况一期外固定架固定或二期闭合复位内固定。

1.3  统计学处理

所测数据以均数±标准差（v）表示，用SPSS11.5软件进行分析，组间比较采用方差t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＞0.05为差异无统计学意义。

2  结果

    两组患者皮肤一期均大部或全部存活。但手术时间，出血量，使用VSD数量，及皮肤色泽，质地等均有差异。采用全厚皮片回植外置负压吸引治疗患者手术时间1-3小时，出血600ml-1200ml，使用VSD数量3-6片，其皮肤色泽、质地稍差，可见明显花斑样瘢痕。2例10%皮肤坏死，经过换药后创面愈合；内置负压吸引患者手术时间0.5-1小时，出血100ml-400ml，使用VSD数量1-2片，经1-2次负压吸引皮肤全部存活。其色泽、质地较佳，无明显瘢痕。二组伤口无明显感染。

3  讨论

脱套伤是指皮肤连带皮下组织由损伤四肢近端呈“脱袖套”样撕脱，深部组织有损伤，皮肤及皮下组织受到不同程度的垂直挤压，碾搓和切线位抽拉作用。撕脱的皮肤类似皮瓣，大多在深筋膜的浅层，多带有浅静脉和皮神经，皮肤相对完整，严重者损伤区皮下脂肪、筋膜、肌肉常被碾压碎裂，皮区血供严重破坏^[1、2]。试验研究和大量临床实践证明，大面积撕脱伤一般都是从皮下组织与深筋膜之间撕脱，即使皮肤外观无明显损伤或仅有小的损伤，或者尚未与肢体分离，甚至蒂部很宽，但是直接皮动脉和肌皮动脉已经受到破坏^[4]，而使皮肤主要血供丧失，仅撕脱皮肤与肢体相连的蒂部提供少量动脉供血，同时，皮肤浅筋膜内静脉网亦被撕裂而导致静脉血大量淤积。若仅将撕脱皮肤直接原位缝合会使皮下创区组织压升高，蒂部原有部分动脉血供进一步减少直至消失，且皮下静脉网内亦有广泛血栓形成，二者最终导致撕脱皮肤术后早期发生坏死^[5]。大面积皮肤脱套在现代创伤中较为常见，如初期处理不当常致皮肤大面积坏死，给后期处理带来极大的困难，甚至严重损害肝、肾功能或严重感染导致毒血症、败血症、危及患者生命并导致肢体功能障碍^[1、2]。

VSD由Wim Fleischmann^[7]于1992年首创和应用于临床，1994年裘华德等^[8]率先将封闭负压吸引技术引入中国并使其在创伤修复中发挥了重要作用。VSD通过敷料的介导能够为创面的引流提供动力，使创面的每一处均能得到有效的引流，能及时有效的清除创面渗出物及坏死组织，控制创面感染，刺激肉芽组织生长。有研究^[9]表明封闭式负压引流技术能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度，促进慢性创面肉芽组织生长。在治疗过程中，VSD的应用干预至关重要，正确负压吸引技术的掌握，保持有效的负压，并要注意负压大小的调节，注意由持续负压导致压力升高引起患者的疼痛感及负压状态和创面变化并及时处理。

撕脱皮肤筛孔状全厚皮片原位移植法操作简单，取材方便、易掌握，更重要的是不增加机体新的大面积损伤，保留了皮肤大部分结构和功能，特别是真皮血管网，存活率高^[10]。因是全厚皮片，远期具有弹性好、耐磨、耐压、感觉恢复好、收缩小的特点^[11]。

蔺楚等^[6]认为内置封闭负压吸引并原位缝合法通过充分接触、高效引流、封闭清洁环境、刺激毛细血管增生、改善血运。为撕脱皮肤一期成活、创面早期愈合提供了良好条件，并且操作简单，是适合基层医院开展使用的修复四肢皮肤撕脱伤的有效方法。我们在临床观察发现，大部分皮肤脱套伤患者皮下脂肪完整，并有少量血供，若无碎裂脂肪块或脂滴时可以通过内置负压吸引皮肤能完全成活，不须完全清除皮下脂肪，这样可减少第一次清创手术工作量，缩短手术时间，减少出血量等。这在多发伤的抢救中非常有用。

我们在工作中发现皮肤清创到什么程度，皮肤脱套面积与内置VSD面积的最佳比例、最佳负压力等，有待进一步研究，

应用此法应注意以下几点：1.创面必须彻底清创，并稳妥处理活动性出血。2.选取VSD内置材料面积要适当，过大易导致皮蒂受压或皮肤包裹后张力大反而影响血运，过小易使创面接触不充分，吸引不彻底。3.术后观察要及时，压力要适中并要防止引流管接口处粘贴膜漏气失压。

参考文献

[1] 崔彦明，陈雷，路来金，等。皮瓣修薄化处理持续VSD治疗皮肤脱套伤[J]。中华显微外科杂志，2014,37；600-602.

[2] 刘伟，宣昭鹏，路来金。四肢皮肤脱套伤原位回植相关临床分析[J]。中华显微外科杂志，2012,35；74.

[3] 方瑛，李建有，刘玲，封闭负压引流技术治疗皮肤撕脱伤的应用与疗效观察[J]。浙江大学学报，2014,38；287-293。

[4] 郭树忠，皮肤撕脱的损伤机理与治疗[J]。中国修复重建外科杂志，1994,8（1）；55.

[5] 袁元杏，曾毅军，刘康，等。皮肤逆行撕脱伤吻合静脉原位缝合25例临床观察[J]。中华显微外科杂志，2004,27（1）62-63.

[6] 蔺楚，朱涛，王朝亮，等，一期内置封闭负压吸引治疗四肢皮肤撕脱伤[J]。实用骨科杂志，2011,17；1139-1145.

[7] Fleischmann W，Strecker W,Bomhell M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fracture[J].Vfallchirurg, 1993,96(5);488.

[8] 裘华德，王彦峰，封闭式负压引流技术介绍[J]。中国实用外科杂志，1998,18(4)；233-234.

[9] 曹大勇，陈绍宗，汤苏阳，等，封闭式负压引流技术对人慢性创面血管生成的影响[J]。中国临床康复，2004,8；264-265.

[10] 李保庆，保留皮下血管网皮肤原位植皮治疗皮肤撕脱伤[J]，中华骨科杂志，1990,10（4）；263-269.

[11] 王建。反取皮治疗大面积皮肤脱套伤[J]。中华骨科杂志，1987,7（2）；123.