罗哌卡因联合舒芬太尼麻醉在高原地区无痛人流对应激反应的影响

邓磊¹     余军²

1成都大学附属医院麻醉科  四川省成都市610081      2四川省甘孜州石渠县人民医院麻醉科  四川省甘孜州 627350

摘要：目的：探讨罗哌卡因联合舒芬太尼麻醉在高原地区无痛人流对应激反应的影响。方法：研究时间为2018年1月到2018年9月，选择在四川省甘孜州石渠县高原地区进行无痛人工流产手术的妇女144例，根据麻醉药物的不同分为观察组80例与对照组64例，对照组给予丙泊酚联合舒芬太尼麻醉，观察组给予罗哌卡因联合舒芬太尼、丙泊酚麻醉，记录产妇不同时间点的应激反应情况。结果：观察组的麻醉效果优良率为98.8%，显著高于对照组的89.1%(P<0.05)。两组T2时间点的MAP、HR和Sp0₂值低于T1与T3时间点(P<0.05)，两组T1与T3时间点在组内与组间对比差异都无统计学意义(P>0.05)。观察组的苏醒时间与离院时间都显著少于对照组(P<0.05)。观察组的低血压、低氧血症、呼吸抑制、心动过速等不良反应发生率为3.8%，显著低于对照组的21.9%(P<0.05)。结论：罗哌卡因联合舒芬太尼麻醉在高原地区无痛人流中的应用能缓解产妇的应激反应，提高麻醉效果，加快产妇的苏醒时间与离院时间，减少不良反应的发生。

关键词：罗哌卡因；舒芬太尼；高原地区；无痛人流；应激反应

Effects of ropivacaine combined with sufentanil anesthesia on stress response in painstaking abortion in highland areas

Deng Lei¹    Yu Jun²

1 Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital&Clinical Medical College of Chengdu University,Sichuan Chengdu ,610081

2 Department of Anesthesiology,The People’s Hospital of Shiqu County,Sichuan Ganzi ,627350

Abstract: Objective:To investigate the effects of ropivacaine combined with sufentanil anesthesia on stress response in painstaking abortion in highland areas. Methods: From January 2018 to September 2018. 144 women who underwent painless artificial abortion in a certain plateau were divided into observation group (n=80) and control group (n=64). The control group were given anesthesia with propofol combined with sufentanil. The observation group were given ropivacaine combined with sufentanil and propofol anesthesia, recorded the stress response of the women at different time points. Results: The excellent rates of anesthesia in the observation group were 98.8%, which weresignificantly higher than that in the control group (89.1%) (P<0.05). The MAP, HR and SpO₂ values at T2 time points were lower than those at T1 and T3 (P<0.05). There were no significant difference compared between the two groups in T1 and T3 time points (P>0.05). The recovery time and hospitalization time of the observation group were significantly less than the control group (P<0.05). The incidence of adverse reactions such as hypotension, hypoxemia, respiratory depression, and tachycardia in the observation group were 3.8%, which were significantly lower than that in the control group (21.9%) (P<0.05). Conclusion: The application of ropivacaine combined with sufentanil analgesia in painless abortion in high altitude can alleviate maternal stress response, improve anesthesia effect, speed up maternal waking time and hospitalization time, and reduce adverse reactions.

Key words: Ropivacaine; sufentanil; plateau region; painless abortion; stress response

人工流产是一种人为终止妊娠的日间短小手术，是一种意外受孕的补救措施^【1-2】。当前我国每年接受人流妇女达到千万，已直接影响到广大妇女的生殖和心理健康。特别是手术时子宫颈及子宫受到机械性刺激引起迷走兴奋所致的人流综合症，术中及术后子宫过度收缩所致的疼痛都会给妇女带来一定的潜在伤害^【3-4】。安全有效的麻醉方法要求使人流妇女处于一种无知觉、无痛苦的麻醉状态，镇痛满意、苏醒迅速，几乎无麻醉药残余作用，特别是高原地区对于人流麻醉的安全性更高^【5-6】。目前无痛人工流产术常用的麻醉方法是静脉推注小剂量阿片类药物与异丙酚，不过麻醉的可控性与精确性差，容易出现麻醉过深或过浅的情况^【7】。罗哌卡因对循环动力学影响较小，可在较低浓度时产生感觉阻滞及运动阻滞分离效果^【8-9】。当前研究显示在局麻药中加入阿片类药物可以增强局麻药的镇痛作用，进一步减少所使用的局麻药的浓度和剂量而不增强其肌松效应^【10】。舒芬太尼是目前已知的镇痛效应最强的阿片类制剂，其应用范围也不断扩大^【11】，但是在高原地区门诊无痛人流手术中的应用还无相关报道。本文具体探讨了罗哌卡因联合舒芬太尼麻醉在高原地区无痛人流对应激反应的影响，探讨一种更高效、舒适的麻醉方法，以适应高原地区人群的需要。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

    研究时间为2018年1月到2018年9月，选择在四川省甘孜州石渠县高原地区进行无痛人工流产手术的妇女144例，纳入标准：自愿实行无痛人工流产手术；四川省甘孜州石渠县平均海拔≧4000米；临床资料完整者；医院伦理委员会批准了此次研究；第一次人流；近期无上呼吸道感染病史；ASA Ⅰ-Ⅱ级；无特殊慢性病史、心肺功能以及肝肾功能基本正常；自愿接受人工流产并自愿参与该项研究。排除标准：凝血障碍、贫血等血液系统疾病的产妇；存在药物过敏的产妇；全身一般情况不良不能耐受手术者；临床资料缺乏者。

根据麻醉药物的不同分为观察组80例与对照组64例，两组妇女的年龄、产次、体重、孕周、孕次等对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1：两组一般资料对比

1.2 麻醉方法

    产妇入室后开放上肢静脉通道，保持呼吸道通畅，鼻导管给氧，氧流量为2.0 -4.0L/min，监测袖带血压(biood pressure BP)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，Sp02)、心率(heart rate，HR)等。

所有产妇都静脉推注舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限公司，批号1130708)0.1-0.15μg/kg，60s后静脉推注2%丙泊酚注射液(四川国瑞药业有限公司，批号1402111)2-4mg/kg，对照组产妇睫毛反射消失后随即进行人流。观察组同时给予宫颈旁神经阻滞，罗哌卡因(阿斯利康公司，批号6130606),稀释至0.2%浓度，距宫颈外缘0.5cm处的3、9点位置进针，分别注射0.2%罗哌卡因1μg/kg，3min后进行人流。如术中产妇出现痛苦家具或显著体动，视需要每次追加2%丙泊酚注射液0.5-1 mg/kg。

1.3 观察指标

    (1)麻醉效果：优：整个人流过程中产妇安静，无疼痛反应，不用追加用药；良：整个人流过程中产妇肢体稍动，有轻微疼痛反应，需追加用药，丙泊酚总用量＜5mg/kg；差：整个术中体动显著，疼痛反应强烈，追加用药无显著缓解，丙泊酚总用量>5mg/kg。(优+良)/组内例数×100.0%=优良率。(2)应激反应指标：分别在分别在麻醉前(T1)、麻醉后2min(T2)、术毕1min(T3)等时间点记录产妇的MAP、HR与Sp0₂等指标。(3)记录两组的苏醒时间与离院时间。(4)记录两组麻醉不良反应发生情况，包括低血压、低氧血症、呼吸抑制、心动过速等。

1.4 统计方法

    选择SPSS20.00软件进行计量数据与计数数据的分析，采用均数±标准差、%表示计量数据与计数数据，对比方法为t检验与卡方χ2检验，当P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果优良率对比

观察组的麻醉效果优良率为98.8%，显著高于对照组的89.1%(P<0.05)。见表2。

表2：两组麻醉效果优良率对比(n)

2.2 应激反应对比

两组T2时间点的MAP、HR和Sp0₂值低于T1与T3时间点(P<0.05)，两组T1与T3时间点在组内与组间对比差异都无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3：两组不同时间点的应激反应指标对比(均数±标准差)

注：与T1时间点对比，^P<0.05；与T3时间点对比，^P<0.05.

2.3 苏醒时间与离院时间

观察组的苏醒时间与离院时间都显著少于对照组(P<0.05)。见表4。

表4：两组苏醒时间与离院时间对比(min，均数±标准差)

2.4 不良反应对比

    观察组的低血压、低氧血症、呼吸抑制、心动过速等不良反应发生率为3.8%，显著低于对照组的21.9%(P<0.05)。见表5。

表5：两组不良反应情况对比(n)

3 讨论

    人工流产术是妇产科常见的日间短小手术，其作为一种有效的避孕失败后的补救措施已被广泛接受，但是在临床应用中可能对产妇有一定的损伤^【12】。比如术中扩张宫颈管的强烈刺激会导致相当一部分产妇出现体动；术中气道的安全性无法得到保障，部分产妇苏醒后会产生程度不等的剧烈疼痛^【13-14】。特别是高原地区居住的人群，因高海拔会对机体造成如慢性缺氧等潜在的高原病理状态，进行人流的风险相对较大，不合理的麻醉药物使用也会造成呼吸抑制等严重不良反应的发生^【15】。

    丙泊酚复合阿片类药物麻醉是目前无痛人工流产术应用较广的麻醉方法，其中丙泊酚通过静脉给药后能在短时间内进入人体全身循环系统中，从而达到快速麻醉、镇痛的效果。不过大剂量使用丙泊酚可使产妇出现呼吸抑制、心动过速等不良反应^【16】。阿片受体激动剂对患者的肝肾功能没有影响，不会在产妇体内积聚，能够在产妇血液和组织中迅速溶解，从而能够快速起效并且消除快^【17】。丙泊酚复合舒芬太尼进行全身静脉麻醉能产生协同作用，有效提高产妇术后麻醉镇痛效果，降低个体应激反应^【18】。罗哌卡因对循环动力学影响较小，对中枢神经系统无抑制作用，能阻断神经冲动的传导，也能抵制触觉和痛觉^【19】。本研究显示观察组的麻醉效果优良率为98.8%，显著高于对照组的89.1%(P<0.05)观察组的低血压、低氧血症、呼吸抑制、心动过速等不良反应发生率为3.8%，显著低于对照组的21.9%(P<0.05)，表明罗哌卡因的应用能减少不良反应的发生，提高麻醉效果。

长期居住在高海拔地区的人群，合并疾病比较多，体内血液中血红蛋白一般很高，在麻醉中容易出现应激反应^【20】。麻醉医师应根据产妇的综合情况，充分考虑高原地区人群具体的特殊性，在充分提高产妇麻醉镇痛效果的同时，需加强麻醉监护。舒芬太尼是新一代阿片类药物，镇痛效应很强，对血液动力学的影响很小，可以减少心肌耗氧量、心率、心脏指数^【21】。不过该药在撤药后有可能导致痛觉超敏现象，这有可能加重产妇麻醉苏醒后的痛觉反应。本研究显示两组T2时间点的MAP、HR和Sp0₂值低于T1与T3时间点(P<0.05)，两组T1与T3时间点在组内与组间对比差异都无统计学意义(P>0.05)，说明罗哌卡因的应用并不会增强产妇的应激反应。有研究显示，罗哌卡因的应用具有扩张宫颈的作用，能使得产妇受宫颈扩张的刺激显著减少，使产妇感觉减弱或消失，降低迷走神经兴奋性，保障生命体征的稳定^【22】。

    手术流产会对产妇造成重大创伤。理想的无痛人工流产麻醉应该是操作简便、镇痛满意、苏醒迅速、入离院时完全清醒、判断力正常^【23】。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，对沿神经纤维冲动的传导产生可逆阻滞，具有麻醉和镇痛的双重效应，可使子宫平滑肌短期内松弛，降低迷走神经兴奋性^【24】。本研究显示观察组的苏醒时间与离院时间都显著少于对照组(P<0.05)，表明罗哌卡因的应用能加快产妇的苏醒时间与离院时间。不过研究也有一定的不足，比如两种麻醉药物联合使用的作用机制还不明确，且对于高原地区与平原地区的人群差异也没有进行分析，将在下一步进行深入研究。

综上所述，罗哌卡因联合舒芬太尼麻醉在高原地区无痛人流中的应用能缓解产妇的应激反应，提高麻醉效果，加快产妇的苏醒时间与离院时间，减少不良反应的发生。

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