居家养老模式下的社区护理服务现状

王佳晶¹ 王翊 ^* 赵琴¹

上海市杨浦区沪东老年护理员，上海市杨浦区市东医院，上海市第一人民医院

【摘要】：上世纪80年代，我国开始实行计划生育政策，但伴随时间推移，计划生育政策所带来的负面影响逐渐开始展现出来，即人口老龄化问题及养老问题。养老问题是每一个步入老龄化社会国家都必须面对的社会难题、民生难题，作为推崇“孝、敬”文化的中国，更应该注重步入老龄化社会后养老问题的解决，实现老有所养，是社会主义现代化建设的客观要求。本文主要就我国各地区及国外居家养老服务的现状进行综述，总结了居家老年人的护理服务需求内容，详细介绍了养老模式的现状、并对该模式在开展中存在的问题及改进对策进行探讨，为我国居家养老服务事业的发展提供借鉴。

【关键词】：居家养老；社区护理；服务

随着经济水平的不断提高，老龄化趋势不断加剧，需要接受养老服务的老龄人群结构也发生了巨大变化，其中老年人口数量的与日俱增与我国养老服务机构的增速缓慢，是制约我国养老事业发展的主要瓶颈问题，与其他国家和地区相同的是，在我国接受养老服务的老年人群众中“三无”老人是其中最主要的构成部分，他们没有能够赡养他们的子女、亲属，不得已而接受拥有服务资格的养老机构的养老服务，而不同于其他国家和地区的是我国还有相当数量的“空巢老人”，由于家庭养老功能弱化，家庭养老模式受到严重冲击。为了适应人口老龄化和家庭结构的变化，我国的养老模式逐渐由家庭养老转变成运用社会资源的居家养老，而在居家养老模式下采取何种社区护理服务是目前社区慢性病管理方面亟待解决的问题。本文将对我国居家养老服务的研究现状做一综述。

1.社区居家养老概述

居家养老，是相对于专业养老机构提供养老服务的不同的养老服务模式，居家养老（服务），是指以家庭为核心、以社区为依托、以专业化服务为依靠，为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的社会化服务^[1-3]。在这里我们要把握居家养老的三个关键词，其一是家庭，即接受居家养老服务的老人不需要住进四面高墙的养老院，在家中就能够接受养老服务，让老人始终感受到家的温暖；其二是社区，即以“家”为单位，围绕需要养老服务的老年人建立养老服务社区，让老人感受到养老服务的大氛围；其三是专业化服务，即居家养老与专业机构养老应保持同样的基础，即专业化服务，从而确保老年人获得优质的养老服务。这样的养老模式即避免了机构养老易出现老年人离家孤独问题，也弥补了家庭养老不能提供全面及专业服务的不足，兼顾家庭养老和机构养老的优势^[4-9]。

2.我国居家养老模式现状

2.1青岛市居家养老典型模式——互助养老模式

青岛市居家养老模式，是我国较早出现的居家养老模式之一。青岛市的居家养老模式中，政府发挥着基础性作用，而老年人群则发挥着主动性作用。在青岛市的居家养老中，青岛市政府积极发挥基础保障作用，积极构建老年人互助养老社区，并为社区提供基础性的物质、制度保障，如为互助养老社区建设基础设施，餐厅、舞台、图书馆等，在此基础之上，倡导互助养老理念，即提倡年龄小的老人助力年龄大的老人，身体好的老人助力身体差的老人等等。通过这种政府引导，老年人广泛参与的互助养老模式，青岛市居家养老产业发展取得了相当成就，成为国内诸多城市积极效仿的目标。

2.2宁波市居家养老典型模式——政府购买服务模式

宁波市的居家养老模式，是政府购买服务，提升服务质量的典型代表。《宁波市居家养老服务条例》已报经浙江省第十三届人民代表大会常务委员会第二次会议于2018年3月31日批准，现予公布，自2018年10月1日起施行。在此之前，宁波市已经做了数年的实践。宁波市的居家养老，更加注重政府服务职能的履行，同时也积极响应服务型政府转变的号召，实现居家养老服务的合同外包，把居家养老外包于具有专业资质的养老服务机构，规定了居家养老服务的内容，明确了政府部门，服务机构的权责，是一种基于政府服务职能履行和服务型政府建设理念之上的实践创新^[10]。

2.3上海市居家养老典型模式——典型政府+社区合作式居家养老模式

上海市的居家养老模式，是一种典型政府+社区合作式居家养老模式。2017年12月，上海市修订了《上海市长期护理保险试点办法》，并于2018年1月1日开始实施。长护险，成为了上海市居家养老模式的主流模式。何为长护险制度？即制度是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度^[11-15]。居家养老是长护险制度中的一种基础养老模式，充分体现了政府作为力与社会共同参与养老服务的结合。

2.4广州市居家养老典型模式——储蓄式的互助养老服务模式

广州市的居家养老服务，是一种储蓄式的互助养老服务模式。参与广州市居家养老服务的个体，就好比是去银行存储货币一样，以小时为计量单位，鼓励身体状况允许的人群都积极参与到居家养老服务服务之中，记录下来每一个参与居家养老服务个体的劳动时间，记录成册，当这些提供服务的个体需求社会居家养老服务时，可以1：1的比例享受到其他参与者提供的居家养老服务时间。这种居家养老服务，更能够鼓动全社会参与居家养老服务的热情，有助于实现养老服务的全民参与。

3.国外居家养老模式现状

3.1美国的居家养老模式——志愿者服务居家养老模式

    美国的居家养老模式^[16]，是一种廉价的居家养老服务模式。为什么说美国的居家养老模式是一种廉价的养老服务模式，因为美国的居家养老更注重社会志愿者作用的发挥，他们成立了行行业业的志愿者团队，有医疗服务志愿者，有生活服务志愿者，有情感维护志愿者等等，美国政府注重志愿者团队社会服务职能的旅行，很多的居家养老服务都通过志愿者服务来实现的，因此无论是对于政府而言，亦或者是对于需要养老服务的家庭而言，这都是一种十分廉价的养老模式。

3.2日本的居家养老模式——互助的居家养老模式

    日本的居家养老模式，是一种互助的居家养老模式^[17-18]。日本的居家养老模式，十分注重发挥居家养老中“社区”的积极作用，他们通过构建互助性的养老社区，将65岁以上的老年人群组建成一个相对平衡的协作组织，同时发挥志愿者的积极作用，帮助这个协作组织持续、健康、有序的运转下去，经常性的组织组织中的老年人群开展各种形式的群体活动，如聚会、聚餐、健身舞会等，实现老年人群互助生活、互助服务^[19-21]。

3.3澳大利亚的居家养老模式——专业化、菜单式居家养老服务模式

澳大利亚的居家养老服务，是一种精细化的居家养老服务，也是发展相对发达的专业化、菜单式居家养老服务模式。澳大利亚将居家养老需求按照不同行业划分为不同的养老服务菜单，并培育出了养老服务菜单中的每一种“菜式”行业，建立起了严格的行业准入门槛，确保了居家养老的专业化。一般来说，有这样几大类：一是医疗护理服务；二是个人照料服务（包括：洗澡、穿衣、送餐、帮助进食等）；三是家政服务（包括：打扫卫生、剪草、洗地等）；四是精神慰藉服务（包括：陪聊、读书等）；五是出行服务（包括陪医）等等^[22-24]。

4.我国居家老年人的护理服务需求现状

4.1. 日常生活护理服务需求现状

大部分的老年人的日常生活护理服务需求包括：进食/水/药、穿脱衣物、如厕、洗头、洗澡、基本的自我修饰、整理房间、购物、在能力范围内的家务料理、有氧的运动等^[25]。

4.2. 医疗护理服务需求现状

随着老龄化社会的发展，老年人对于医疗服务的需求越来越大。越来越多的老年人希望能够足不出户就能享受到医疗服务，并且能够在紧急时优先得到医疗服务^[26]。目前，上海已经实施了家庭医生制度，老年人与社区服务中心签约就能享受到医疗服务包括：1.由家庭医生对签约居民的健康状况进行评估，基于基本医疗与基本公共卫生服务制定有针对性的健康管理方案，由家庭医生服务团队长期跟踪评价健康状况，并提供针对性的建议和服务；2.可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务；3.可通过家庭医生绿色转诊通道优先转诊至上级医疗机构，帮助预约会诊专家，提高会诊效果；4.可利用家庭医生所在社区卫生服务中心的健康咨询热线、网络咨询平台等多种途径，获得家庭医生健康咨询服务；5.在家庭医生指导下，签约慢性病居民可在一次配药量、配药种类上享有更便捷的政策；6.对确有需求并符合要求的签约居民，可优先建立家庭病床；7.对65岁以上签约老人，可免费获得健康筛查自选项目，并由家庭医生根据筛查结果制定并实施后续干预指导方案。通过家庭医生制度提高医疗服务能力。

4.3. 心理护理及精神慰籍服务需求现状

我国空巢老年人人数不断壮大，空巢老年人总数已经占到老年人总数的 31.77%，其中独居老年人占到 16.40% 。空巢老年人心理健康水平低，普遍存在抑郁、焦虑等问题。通过与老年人的陪伴聊天交流解闷，多与家人和孩子接触、多多参加各种社交活动、公益活动、旅游活动、娱乐活动、健康讲座与咨询、老年人得到心理慰籍，心理健康状况就能在一定程度上得到改善。

5.我国居家养老优劣势分析

5.1居家养老的优势

5.1.1补足政府行为短板

我国是人民民主的社会主义国家，为人民服务是政府部门的工作宗旨，是管理型政府向服务型政府转变的客观要求。作为解决社会矛盾的主要工作，养老服务理应充分展现出政府作为的主战力。但是，单纯的依靠政府部门发展养老事业，难免会出现政府作为惯性短板，即“政府失灵”与“契约失灵”难题。

所谓的政府失灵是指，由政府统一作为，难免会因为过于强调执行力，而忽视了市场上的个性化需求，特别是对于养老事业而言，它所服务的对象是一个个的独立老年人个体，这些个体养老需求千差万别，由政府主导的养老服务难免会出现一刀切的状况，难以满足老人的个性化需求。而通过居家养老这种新模式，将养老服务派放于非政府组织，在较小的范围内灵活开展活动、提供服务，为特定群体提供必需的公共物品，有助于分解老年人差异化需求村政府的承压，弥补政府提供的不足，以多元的供给主体和服务提供，促进养老保障社会化的实现。

所谓的契约失灵是指，由政府统一作为，这个过程中会出现提供服务与接受服务双方信息的不对称，有利于机会主义从中赚取利益，从而损坏了接受服务方的切身利益。在养老事业上，如果单纯的依靠政府部门组织实施，难免会导致部分群体借公权力的旅行投机倒把，损害了需要养老服务的老年人群的切身利益。居家养老模式的出现，由非政府组织来提供商品或服务，受“非分配约束”制约，非政府组织在提供居家养老服务时，尽管有能力降低服务质量，但其所获利润不能参与个人分配，因而在很大程度上减少了非政府组织在提供居家养老服务时机会主义行为发生的动机，进一步保护了老年人的利益。

5.1.2整合资源提升效率

居家养老有效的整合了家庭、社会、社区、个人及非政府组织的资源，实现了养老服务主体的多元化，对政府而言，它大大降低了政府作为的成本，对家庭而言，它大大增加了养老服务的多样化，满足不同家庭的不同养老需求，对社区而言，它发挥了社区的大“家”作用，发挥了“圈子”文化的作用，对非政府组织而言，它大大增加了非政府组织参与养老服务的空间，增加了他们新的利润增长点。

居家养老整合了闲散的社会资金资源，提升了养老资金使用效率。传统养老模式依托政府提供养老服务，但随着我国老龄化进程的加快，这一项资金负担将日渐严峻，入不敷出的局面依然出现，继续社会资金的注入来缓解政府资金投入不足的养老服务困境。

居家养老整合了闲散的社会劳动力资源，提升了劳动力使用效率。依托政府提供养老服务的养老模式，难免会出现“人越来越少”的局面，要想确保养老服务的高质量化无疑空谈，但居家养老模式，则聚集了社会上潜在的养老服务劳动力，并对他们进行培训、教育，促使他们成为合格养老服务劳动力，促进就业，提升劳动力使用效率。

5.2居家养老的劣势

5.2.1专业化服务不足

尽管居家养老概念中强调了专业化服务的重要性，并作为居家养老的三个最基础特征之一，但从真正的落实情况来看，由于缺乏专业服务机构制度化、程序化约束，人才准入关、服务标准关把控不严，非专业化已成为居家养老模式中存在的通病。服务人员的非程序化操作、专业养老服务知识的欠缺，专业服务经验的欠缺等，构成为了制约居家养老服务发展的瓶颈^[27]。专业化服务的不足，让很多需要养老服务的老年人群望而却步。

5.2.2行业发展动力不足

由于居家养老中聚集了社会上的闲散劳动力，从一定方面来讲，确实为他们提供了就业岗位，同时解决了社会养老难题和闲散劳动力的就业问题，但我们也必须认识到这样一种模式下必然会出现的行业发展问题，即行业发展内驱力的不足。这一部分劳动力，把养老服务工作看成了生计，而不是事业，只要能够维持现状，保证他们吃饱、穿暖，他们就很难甚至会反对去进行大刀阔斧的改革，从而防止由于行业进步所可能导致的劳动力需求锐减，避免走上实业道路，在这种思想的影响下，他们墨守陈规，不思进取，不利于整个养老事业的驱动发展。

6.我国居家养老模式的发展对策

6.1建立完善的扶持政策

    解决老龄化进程加快所带来的老年人养老问题，是国家承担社会服务职能所必须履行的基础职责，更是实现社会公平公正，保证人民安居乐业，全面建成小康社会，推动社会主义现代化国家建设的客观要求。在老年人养老问题的解决过程中，政府必须发挥基础性保障作用^[28,29]。居家养老模式，看似是摆脱了政府把控的养老模式，但如果没有政府的政策扶持，居家养老的实现难于上青天。因此，政府部门应积极发挥养老服务的基础性作用，建立完善的扶持政策，如针对参与居家养老的养老服务机构，可以为其提供更加优惠的金融政策、税收政策等鼓励专业机构参与居家养老。对于那些积极参与居家养老的社会社群组织，可以为其提供各种居家养老活动开展的政策保障、激励措施保障等等，鼓励更多的社群组织参与到居家养老服务中去。

6.2建立规范化实施标准

之所以会出现居家养老服务中的非专业问题，根源在于缺乏居家养老服务的规范化标准^[30]，因此各地区在今后的居家养老服务的发展过程中，一定要首先建立规范化的实施标准，确保居家养老最基础的专业化。这里的规范化标准范围可大可小，大可涉及专业化居家养老社区建设标准，如规范老年人活动室、休息室、棋牌室等场馆的建设标准，小可涉及居家养老的程序化操作，如老年人卫生条件要求、老年人食宿营养均衡标准等等。通过全面、细致的规范化实施标准的制定，确保居家养老的专业化发展。

6.3鼓励社会化全员参与

从目前国内外开展居家养老的国家和地区的居家养老服务现状来看，互助式养老是主要类型^[31-35]，但这也带来了一定的问题，即需求养老服务的群体参与居家养老服务的热情高涨，而短期内无养老需求的群体参与居家养老服务的欲望则不强烈。因此，未来我国居家养老服务的发展一定要借鉴这一方面的经验教训，要真正发挥居家养老的作用，取代以政府为主导的专业机构养老服务模式，就必须注重发挥全社会的力量，为居家养老发展提供不竭动力^[36]。这里就可以借鉴推广广州市的储蓄式居家养老模式的优点，同时融合上海市情感纽带作用，建立情感储蓄式长效居家养老模式，让每一代人都广泛参与到居家养老之中。

6.4建立信息化互联网+

互联网+，是一个产业发展的新思维，特别是在大数据时代，传统产业要想实现突破发展，提高产业发展效能，就必须走互联网+道路，而关键，就是构建居家养老服务的互联网络。这个互联网络的构建，必须要涵盖居家养老的各个环节，各个主体，从管理系统、需求信息传递、人才库管理、资金链管理、物流配送等方面着手，把居家养老需求的大数据倒入这个互联网络之中，让老人足不出户就能够感受居家养老所带来的便捷与高效^[37-40]。

小  结

居家养老是一种相较于传统专业机构提供养老服务而言更高级别的养老服务模式，同时也是符合我国国情、民情的养老服务模式，它的互助、亲情、高效、集约等优势，彰显出其发展的旺盛生命力。当然，也存在专业化不足、发展内动力不足等弊端，我们必须借鉴国内外居家养老服务发展的经验教训，发挥政府基础支撑作用，确保专业化基础保障，发动社会全员广泛参与，融合时代特色走互联网+，真正实现老有所养的养老事业发展目标。

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