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肾康注射液联合西药治疗慢性肾衰竭的Meta分析
孟祥燕1，陈凤，汪靓雯，刘娇娇，袁军2
（湖北中医药大学 中医临床学院，湖北 武汉 430012）
摘要：系统评价肾康注射液治疗慢性肾衰竭的有效性及安全性。方法：计算机检索检索中国知网、万方数据库、维普数据库（检索时间均为建库至2018年6月14日），查找关于肾康注射液治疗慢性肾衰竭的随机对照实验和半随机对照试验，制定文献的纳入标准以及排除标准，纳入文章按 Cochrane 系统评价员手册标准，进行文献质量评估，应用 Ｒeview Manager 5. 3 软件进行 Meta 分析，结局指标为血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr）、临床有效率、不良反应发生率（ADR）。按文章中临床疗效评定标准的描述分为 A组、B组、C组、D组。Meta 分析结果显示：血肌酐 B、C、D组肾康注射液+常规治疗优于常规治疗（MD=47.34，95%CI=[35.22，59.47]；MD=25.73，95%CI=[19.41，32.04]；MD=44.27，95%CI=[33.46，55.08]）；A组描述性分析：有统计学差异，肾康注射液+常规治疗优于常规治疗。尿素氮：A、C、D组肾康注射液+常规治疗优于常规治疗（MD=2.96，95%CI=[2.13，3.79]；MD=1.77，95%CI=[1.16，2.38]；MD=2.70，95%CI=[1.77，3.62]）；B组无统计学差异，（MD=1.75，95%CI=[-0.13，3.62]）。肌酐清除率 B、C、D组肾康注射液+常规治疗优于常规治疗（MD=-5.72，95%CI=[-9.14，-2.29]；MD=-7.74，95%CI=[-11.54，-3.94]；MD=-6.93，95%CI=[-11.61，-2.26]）；A组研究描述性分析3个研究有治疗意义，3个研究无治疗意义。临床有效率：A、B、C组肾康注射液+常规治疗优于常规治疗（RR=0.82，95%CI=[0.72，0.92]，P=0.001；RR=0.75，95%CI=[0.66，0.85]，P ＜ 0. 00001；RR=0.65，95%CI=[0.49，0.86]，P=0.003），D组肾康注射液不优于常规治疗（RR=0.86，95%CI=[0.70，1.07]，P ＜ 0. 00001）不良反应:A组、B组、C组、D组均无统计学差异。结论：肾康注射液能够降低慢性肾衰竭患者的血肌酐、尿素氮，升高肌酐清除率，提高临床治疗的有效率，在临床上有良好的应用前景。但是，由于纳入的文献质量较低，期待样本量更大、质量更高的的随机对照试验加以证实。
[关键词］ 肾康注射液；慢性肾衰竭；Meta 分析；系统评价：随机对照试验；
慢性肾衰竭( CRF) 是以代谢产物潴留、水电解质酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综合征，是慢性肾脏病进行性进展引起肾单位和肾功能的不可逆丧失，最终将走向肾脏替代治疗。本病发病率逐年升高，2018年流行病学调查提示慢性肾衰竭在全球不同地区的发病率为10%-15% [1]。因而寻求综合治疗延缓患者进入替代治疗时间、降低家庭经济负担和心理压力、提高生活质量至关重要。
目前相关临床研究提示中医疗法在CRF的治疗上具有独特优势 [2-4]。其中，由成都中医药大学附属医院肾病科研制的肾康注射液被多项研究证实能够减轻肾间质纤维化，缓解肾小球细胞的高代谢状态，促进体内毒素排出，保护残余肾功能[1]。2010年李爱峰[2]、2015年邓金华[3]、2015年廉江平[4]等人员也对肾康注射液治疗CRF临床疗效进行了Meta分析，证实肾康注射液可降低慢性肾衰竭患者的血肌酐，提高临床有效率，但病程长短未报道，不良反应未说明，且纳入研究质量参差不齐，实验设计不统一，样本量大小不一，其安全性尚未有循证医学支持。为了进一步明确肾康注射液治疗CRF的有效性及安全性，本研究进行了客观、全面地评估，为该药物的临床应用提供一定的证据。
1资料与方法
1.1研究设计
国内已发表的有关肾康注射液治疗慢性肾衰竭的随机与半随机对照试验; 不受种族、国籍、是否发表的限制，无论是否有使用盲法、分配隐藏、有无脱落、不良反应等描述，语言限为中英文。
1. 2 研究对象
1. 2. 1 纳入标准，①慢性肾衰竭的诊断明确；②年龄不限；③2 组药物有明确的治疗剂量及疗程；④治疗结束时有明确的计量资料或计数资料。
1.2.2排除标准①动物实验，非临床随机对照实验，或采用自身前后对照的实验，综述，不良反应，摘要，病案报道，临床经验总结报道等；②已进入肾脏替代治疗；③急性肾衰竭患者；④肾康注射液过敏者；⑤研究对象合并有其他严重疾病；⑥精神障碍者；⑦单个病例报道或横断面研究，无对照组，未随机分组；⑧不包含结局指标，重复发表的文献，数据不全，数据错误的文献。
1. 3干预措施
对照组为西医常规治疗，低盐低脂优质限量蛋白饮食、降压、降糖、降脂、纠酸、补钙、降磷、纠正贫血等措施。
实验组为对照组的基础上予以肾康注射液治疗，或肾康注射液联合其他西药。
1.4结局指标
临床指标包含血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率、临床有效率、不良反应。临床有效率，显效：患者浮肿、乏力等临床症状消失，有效：患者浮肿、乏力等临床症状逐渐消失，无效：患者浮肿、乏力等临床症状与治疗前相同，总有效率=显效+有效。
按文章中临床疗效评定标准的描述分为4组：A组8个研究的疗效标准描述相同，B组7个研究的疗效标准描述大体相同，C组5个研究疗效评定标准来自《中药新药临床研究指导原则》，D组6个疗效标准未描述或者描述不清楚。
2 文献检索
2. 1 文献来源
计算机检索检索中国知网、万方数据库、维普数据库（检索时间均为建库至2018年6月14日），查找关于肾康注射液治疗慢性肾衰竭的随机对照和半随机对照试验。
2.2检索词
中文检索词包括肾康注射液、慢性肾衰竭、慢性肾脏病；英文检索词包括Shenkang injection、chronic renal failure、chronic kidney disease。
2. 3文献筛选与数据提取
按照《Cochrane 系统评价员手册》( 5. 1.0 版)，对纳入试验进行方法学质量评价，由 2 名研究者根据纳入标准及排除标准，单独筛选文献，并交叉核对结果，如果意见相佐，与第3名研究者讨论并协商决定。若文中信息不全或数据疑问，需与原始文献作者联系，获取详细信息。将检索的文献导入文献管理软件（医学文献王专业版）中，剔除重复发表的文献，阅读文献标题、摘要，排除不符合纳排标准的文献，通过阅读全文确定最终纳入的文献。资料提取: 纳入文献的基本特征，包括第一作者及发表年份、样本量、男女人数、干预措施、病程长短、随访多久等; 结局指标及其相关数据。
2.4纳入研究的质量评价
按《Cochrane 系统评价员手册》( 5.1.0 版)进行质量评价。主要有7条评价条目: 随机分配方法是否正确;随机分配方案是否隐藏;对研究者及受试者是否采用正确的盲法;对结局评价是否采用正确的盲法;结局数据是否具有完整性;是否选择性报告研究成果;是否存在其他偏倚。每条标准按照“是”“不清楚”“否”来划分。最终对 文献进行“偏倚风险低”“偏倚风险不确定”“偏倚风险高”的判。
2.5统计学处理
采用 Cochrane 协作网提供的Revimen5. 3 软件进行 Meta 分析，本研究根据文中临床疗效评定标准的不同对每个结局指标进行亚组分析。二分类变量以相对危险度 (RＲ) 为效应量，连续性变量以均数差 ( MD) 为效应量。两者均以效应值及其95%可信区间( confidence interval，CI) 表示。采用 I2对纳入的研究进行异质性检验。若P≥0.1 I2 ≤50%，说明各研究间异质性较小，可随机效应模型；若50％≤I2 ≤75％同时Ｐ＜0.1，采用随机效应模型进行分析,通过剔除敏感性、特异性较高的研究，或低质量的研究，进行敏感性分析，考察 Meta 分析结果的稳定性。若I2＞75％且Ｐ＜0.1，则说明各研究间存在明显异质性，不能进行合并分析，仅对其进行描述性分析。运用 ＲevMan5. 3 软件生成倒漏斗图检验是否存在发表偏倚。若倒漏斗图对称，则可能不存在发表偏倚; 若倒漏斗图不对称或不完整，则可能存在发表偏倚。
3 结果
3. 1 检索结果及纳入研究基本特征
总共检索出2052篇研究，最终纳入26篇文献，由于肾康注射液为中成药，英文文献报道较少，均为国内单中心的中文研究，共2273例患者。流程图1。纳入研究，总共有24篇研究报道了男女比例，年龄最大的95岁，年龄最小的18岁；疗程最短的为2周，最长3个月；有3项研究进行了随访，2项研究随访了2周，1项研究随访了4周。见表1。
图1 纳入文献流程图
表1 纳入文献基本特征表
|
作者年份 |
总人数 |
C/T |
男/女 |
干预措施 对照组 实验组 |
结局指标 |
疗程 |
随访 |
|
|
丁志勇2013[5] |
68 |
32/36 |
39/29 |
常规+灯盏花注射 |
对照组+肾康注射液 |
①②④ |
4周 |
|
|
付水鸽2015[6] |
102 |
51/51 |
53/49 |
复方 α- 酮酸治疗 |
对照组+肾康注射液 |
①②③ |
4周 |
|
|
仲思2016[7] |
60 |
30/30 |
36/24 |
常规 |
对照组+肾康注射液 |
①②④ |
3周 |
|
|
何萍2013[8] |
78 |
38/40 |
47/31 |
常规 |
对照组+肾康注射液 |
①②③ |
4周 |
|
|
冯彬2014 [9] |
106 |
53/53 |
62/44 |
常规 |
对照组+肾康注射 |
①②③④ |
2周 |
|
|
刘江文2015[10] |
132 |
68/68 |
63/73 |
常规+羟苯磺酸钙 |
对照组+肾康注射液 |
①③ |
4周 |
4周 |
|
刘雪辉2013[11] |
60 |
30/30 |
46/24 |
常规 |
对照组+肾康注射液 |
①②④ |
4周 |
|
|
吴立华2015[12] |
90 |
45/45 |
62/28 |
马来酸依那普利叶酸片 |
对照组+肾康注射液 |
①②③④ |
4周 |
|
|
墨玺霞2013[13] |
60 |
30/30 |
34/26 |
常规 |
对照组+肾康注射液 |
①②③④ |
2周 |
|
|
孙秀梅2013[14] |
80 |
40/40 |
45/35 |
常规 |
对照组+肾康注射液 |
①②③④ |
4周 |
|
|
尤云2017[15] |
66 |
33/33 |
35/31 |
前列地尔 |
对照组+肾康注射液 |
①②④ |
2周 |
|
|
席志凤2013[16] |
60 |
30/30 |
34/26 |
爱西特+金水宝 |
肾康注射 |
①②③④ |
4周 |
|
|
张任2015[17] |
77 |
43/44 |
47/40 |
前列地尔 |
肾康注射液 |
①②④ |
4周 |
|
|
张文博2015[18] |
98 |
51/47 |
59/39 |
常规 |
对照组+肾康注射液+左卡尼丁注射液 |
①②③ |
4周 |
|
|
张琳2017[19] |
112 |
56/56 |
62/50 |
常规 |
对照组+肾康注射液 |
①②③④ |
4周 |
|
|
李建斌2017[20] |
90 |
45/45 |
|
常规 |
对照组+前列地尔+肾康注射液 |
①②④ |
4周 |
|
|
李艳萍2017[21] |
74 |
37/37 |
38/36 |
常规 |
对照组+肾康注射液+前列地尔 |
②④ |
4周 |
|
|
杜庆生2016[22] |
112 |
56/56 |
62/50 |
常规 |
对照组+肾康注射液+前列地尔 |
①②③④ |
4周 |
|
|
汤志奇2013[23] |
70 |
34/36 |
41/29 |
常规 |
对照组+肾康注射液 |
①②③④ |
2周 |
2周 |
|
肖玮2015[24] |
92 |
45/47 |
50/42 |
常规 |
对照组+肾康注射液+前列地尔 |
①② |
4周 |
|
|
胡军建2017[25] |
80 |
40/40 |
45/35 |
常规+皮下注射重组人促红细胞 |
对照组+肾康注射液 |
①②④
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