刘启泉“病下辨证”治疗胃食管反流病经验

郭珊珊¹ 郝旭曼¹ 李念¹ 石芳¹ 赵蓓蓓¹ 李娅¹ 王志坤^2* 指导：刘启泉²

（1.河北中医学院研究生学院，河北 石家庄 050200 ；2.河北中医学院附属河北省中医院，河北 石家庄050011）

项目来源：国家中医药管理局2018年全国名中医传承工作室建设项目（国中医药办人教函【2018】119号）

【摘要】胃食管反流病是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病，临床表现复杂多样，从而给临床诊断以及辨证施治增加了困难。刘启泉教授从医40余年，在临床上主张辨“病下辨证”治疗胃食管反流病，认为每一种疾病均有它的一个贯穿始终的基本病机，掌握了基本病机就掌握了治疗疾病的纲领。

【关键词】病下辨证；胃食管反流病；全国名中医；刘启泉；临床经验

刘启泉(1956-)，男，主任医师，教授，博士生导师，首批全国名中医，首批全国优秀中医临床人才，刘启泉全国名老中医药专家传承工作室专家，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事临床、教学、科研工作40 余载，擅长治疗脾胃病，对于内科疑难杂症的治疗有独到见解。

1.胃食管反流病

胃食管反流病（Gastro-esophageal reflux disease,GERD）是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病^［1］，其发病原因多样，主要与防御机制减弱有关，其中包括一过性下食管括约肌松弛等。临床上如患者有典型的烧心和反酸症状,可初步诊断为GERD；上消化道内镜检查有反流性食管炎（Reflux esophagitis,RE)和Barrett食管（BE）表现,本病诊断可成立；对于拟诊GERD的患者或有怀疑反流相关的食管外症状的患者，可采用PPI试验性治疗，如有明显效果，本病诊断一般可成立。对于症状不典型者，常需结合内镜检查、食管pH阻抗监测和PPI试验性治疗综合分析进行诊断。目前GERD主要分为非糜烂性反流病（Non－erosive disease,NERD)、RE和BE三大临床类型。根据胃食管反流病（GERD）主要症状及病位、病因病机，属于中医“吐酸”、“食管瘅”范畴。胃食管反管流病是现代医学病名，中医无相应的病名，根据其主要临床表现烧心、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不适、口苦、嗳气、反胃等症状，应归属于“吐酸”、“呕苦”、“吞酸”、“嘈杂”、“食管瘅”等范畴。

2.病下辨证

清·徐灵胎在其著作《医学全集·兰台轨范序》中谈到：“欲治其病，必先识病之名，能识病之名而后求其病之所由生，又当辨其生之因各有不同，而病状之所由异，然后考其治之法，一病必有一方，一方必有一主药”。受徐灵胎影响，刘老师也十分重视病证结合在临床中的应用，提出“病下辨证”，即在辨病基础上进行辨证。刘老师认为，每一种疾病均有其一个贯穿疾病始终的病机，即“主病机”。在当今疾病复杂多变的背景下，在辨病基础上辨证，能够更加准确的判断疾病的证型，遣方用药也更为准确。

在临证思辨之时，首先以辨病为先，提倡运用现代医学知识和检测手段诊断疾病，尽可能做到诊断明确。其次以辨证为主，运用科学的逻辑思维反推疾病产生的根源，分析疾病发生机制，见微知著、抽丝剥茧，做到中医辨证精确。胃镜是诊断疾病的重要手段，但是根据临床经验所得，部分患者症状轻重与镜下黏膜改变不成正比，因此诊断明确、宏观辨证与微观辨病相结合对于疾病的治疗至关重要。重视辅助检查得同时，也不可过分受检测手段的影响，更不能混淆中医思维与西医思维。如见胃凉，不可通补，也应判断疾病真实证型，气机不通也会导致胃凉，即“不通则凉”，若继续进补，则会加重疾病的发展。嗳气也不皆是因胃气上逆实证所致，亦可由气虚致逆^[2]。

3. 胃食管反流病发病机理及治疗

中医认为，感受外邪、寒热客胃；情志不遂、思虑太过；饮食不节、烟酒刺激；素罹胆病、胆邪犯胃以及禀赋不足、脾胃虚弱等是胃食管反流病发病的主要病因。刘老师认为，胃气上逆，胃失和降是胃食管反流病的基本病机，其病机特点：一逆、二浊、三火、四虚。

3.1“风”轻升阳以利气

因情志不畅，饮食不洁损伤脾胃，气机升降失调，导致胃气上逆发为吐酸。刘老师认为，GERD的治疗当以气相求，以理气和胃降逆为治疗大法，升脾阳以降胃气。临床中，GERD病人常伴有胃胀，反酸，嗳气等症状，刘老师在治疗该类型病人时，喜用风药：偏寒者加荆芥、防风等。取风药之轻扬上浮之性，能够升发脾阳，脾气升则胃气降；偏热者，加桑叶、菊花、柴胡；风药多辛，气味轻薄，具有升散发越之性。“胃以降为和”故不可升散太过，所以刘老师在遣方用药之时，常佐以木香、枳实等药，使其升中又降，达到“和”的目的。

3.2“香”温化湿以醒脾

感受外邪，烟酒刺激等易积聚湿邪，湿浊阻滞中焦，内外湿邪相加，则脾胃气机失调，胃气上逆为酸；临床常见有，胸部满闷，泛吐酸水痰涎，大便溏稀，治疗该类病人，刘老师遵循吴鞠通“治中焦如衡，非平不举”观点，祛湿而不伤阴，常用芳香化湿之品，如石菖蒲、郁金、藿香、佩兰、豆蔻等药以化湿醒脾。刘老师强调，因祛湿药多温燥，故临床用药时勿用大温大热之品，以防耗气伤津。

3.3 “清”凉泄热以疏肝  

脾胃运化与肝之疏泄密切相关，饮食不洁、情志不畅易导致肝气不舒，肝火亢盛，肝胆邪热易犯脾胃，肝木乘脾土，胆木克脾土，导致肝脾、胆胃不和，胃气挟酸上逆。正如《素问•至真要大论》所说：“诸逆冲上，皆属于火。”“诸呕吐酸……皆属于热。”治疗常选用蒲公英、冬凌草、黄连等以清泄郁热，需要注意的是，不可用苦参、龙胆草等过于苦寒之品，恐其伤及阳气。肝之阳气主升发疏泄，肝阳气衰，肝用难展，可进而传脾，故清热之时，忌用苦寒。

3.4 “平”补脾胃以助运

长期不良饮食刺激及思虑过度等因素易损伤脾胃，造成脾胃虚弱，运化无力，脾胃气机失常，脾气当升不升，胃气当降不降，致使胃气上逆发为酸。脾虚病人，多数医家以人参，黄芪治之。但是临床多出现，虚则补之，收效甚微。《素问•太阴阳明论》曰：“太阴阳明为表里，脾胃脉也。生病而异者何也……阴阳异位，更虚更实……阳道实，阴道虚。”脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，如多以甘温之品入药，虽健脾但久则伤及胃腑，化热生火。刘老师临床中常用红景天、山药、砂仁、仙鹤草之类补脾之不足。《本草纲目》载：“红景天，本经上品，祛邪恶气，补诸不足……已知补益药中所罕见。”胃阴不足者，常以石斛、沙参、麦冬之品，佐以砂仁，使其补而不腻。此外，在治疗胃食管反流病时，尤注意甚用金石重剂，如龙骨、代赭石等，恐其损伤脾胃，使气机失调，加重病情。

4.病案

赵某某，男，1985.7，就诊日期：2018年5月14日，初诊，主诉：咽部不适1年。现病史：患者于半年前无明显诱因出现咽部不适，偶有稀痰。自服清热利咽颗粒等药物无效后，就诊于当地医院耳鼻喉科，行喉镜检查后诊断为慢性咽炎，给予治疗咽炎的药物（具体药物不详），服用后咽部不适症状稍有缓解后停药，3个月前咽部不适症状加重，偶有夜间呛咳，胃部胀闷。于1月前至河北医大一院就诊，行胃镜检查示：反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎。给予雷贝拉唑等西药治疗后，咽部仍不适，遂就诊于我院门诊治疗。现主症：咽部不适，嗳气，胃部憋胀，偶有隐痛，有时咽干、咽痒，口黏，心烦，急躁易怒，纳食欠佳，寐欠安，大便1-2次/日，质软，小便调。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：电子胃镜示：1.反流性食管炎 2.慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：1.反流性食管炎 2.慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：吐酸病。证候诊断：肝胃郁热。治法：疏肝泄热，和胃降逆。

处方：

柴胡10g        黄芩 6g        冬凌草20g      生牡蛎9g  

佛手15g        八月札15g      延胡索12g      白芍20g

炒酸枣仁20g    紫苏叶15g      莪术6g         麦冬15g       

7剂，日1剂，水煎取汁300ml，分早晚饭后2小时温服。

二诊：2018年05月23日，患者来诊诉咽部不适、嗳气症状仍然存在，胃脘憋胀、偶有疼痛、咽痒症状缓解，排气增多，情绪有所好转。纳食较前好转，寐欠安，大便1-2次/日，质稀。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。上方加葛根15g、合欢花20g，去掉莪术。14剂，日1剂，煎服法同前。

三诊：2018年06月06日，患者诉近1周嗳气减少，胃脘憋胀缓解，但口干、咽干有所加重，无口苦，其他无明显不适。纳可，睡眠较之前好转，大便成型，1次/日。舌暗红，苔薄黄，脉弦。上方加薄荷6g、三七粉^（冲）2g、石斛15g，14剂，日1剂，煎服法同前。

四诊、五诊患者诉偶有咽痒，嗳气症状，没有其他不适，故在上方基础上微调中药，六诊时患者诉无明显不适症状，故嘱患者停药，禁烟酒，畅情志，调饮食。

患者共连续治疗2个月后，诸症消失。

按语

该患者临床症状不明显，无法明确诊断其疾病，但是根据其胃镜诊断得出反流性食管炎，此为症状不典型的胃食管反流病（GERD）。针对不典型症状疾病，可以依靠先进的检查设备来辅助诊断，再在辨病基础上进行辨证，由此明确诊断病情，辨证施治。刘老师认为本病应以理气为主，运用柴胡、黄芩、佛手、八月札等理气降逆之品；本病患者虽无反酸、烧心症状，但胃镜显示有胃酸上泛表现，故遣方用药时，应配伍制酸止痛之品，如生牡蛎、白芍，《寿世保元·吞酸》曰“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。酸者，与肝气不舒有关，故刘老师在方中运用对药柴胡、黄芩，取柴胡之通阳解郁，黄芩之清热燥湿，二药配伍疏调肝胃郁热。酸水上泛，灼伤咽喉，致咽喉不利，佐以麦冬，取《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”之义。此外，在治疗咽部疾患时，刘老师喜用冬凌草。冬凌草为咽喉食管病之要药，性味苦、甘、微寒，清热解毒，活血止痛，对急、慢性咽炎，扁桃体炎，腮腺炎有较好疗效^[3]。现代药理研究表明，本药含冬凌草甲素，具有抗肿瘤作用。GERD迁延日久不愈者，多为久病入络，瘀血内生，气滞日久，可由气及血，由经入络，形成气血俱病，络道不畅，瘀血内阻。如《灵枢·百病始生》云：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散。”故后期酌加三七粉、水红花子、以及石斛，以求养血活血，滋阴润燥之效。

刘老师认为抓“主病机”有利于提纲挈领，执简驭繁，在无证可寻但有病可查或病机繁杂的情况下，能够弥补或提高辨证论治的疗效；而在证型可辨之时，还必须坚持辨证论治。抓“主病机”与病下辨证相结合能够使得疾病的诊断及治疗更加准确。

参考文献：

[1] Vakil N,van Zanten S V,Kahrilas P,etal.The Montreal definition and classification of gastro-esophageal reflux disease:a globalevidencebased consensus[J].Am J Gastroenterol,2006,101(8):1900-1920.

[2]刘启泉，王志坤.刘启泉胃病临证录[M].北京：人民军医出版社，2013.

[3]张纨.刘启泉医案医话集[M].北京：中国医药科技出版社，2016.