经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术的围术期护理配合及体会

   曹秀芸^1* 袁能华² 杜成砚³ （遵义医学院附属医院手术室，贵州遵义  563000）

【摘要】：目的 探讨经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除的围术期护理配合。方法 回顾性分析我院42例经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除的患者。结果 42例患者术后症状明显缓解，术中平均出血量40±8.5ml,平均手术时间70±15min,平均住院日为8.0±1.5天，术后1个月随访总优良率92.9％,无手术相关并发症。结论 经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术疗效好、创伤小、安全性高，围术期有效护理配合是手术得以顺利完成的重要部分。

【关键词】：椎间孔镜髓核摘出术；腰椎间盘突出；围术期护理配合

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，尤其易发于中老年人群。该病的主要表现为腰背部疼痛伴下肢放射痛、麻木感或下肢乏力等。临床上多数患者经保守治疗效果不佳，传统开放性手术虽然疗效明确，但需要切除部分椎板或关节突关节从而破坏了脊柱的稳定性。经皮椎间孔镜技术是通过经皮工作通道，实现镜下直视切除突出的椎间盘，使脊髓和神经根得到直接减压^[1]。经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术的应用恰好弥补了传统开放手术的缺点，该微创手术具有创伤小、手术时间短、出血量少、不破坏脊柱的稳定结构、术后功能恢复快等优点。我院骨科自2017年1月～12月对42例腰椎间盘突出症患者行经皮椎间孔镜下髓核摘除术，术后病情恢复满意，现将围术期护理配合及体会总结如下。

1  资料与方法

1.1 一般资料  本组42例患者中,男18例,女24例；年龄30～60岁,平均42.0±2.5岁,病程6个月～5年，平均2.0±0.5年。其中腰4/5椎间盘突出30例，腰5骶1椎间盘突出10例，腰4/5合并腰5骶1椎间盘突出者2例。所有患者均经CT及MRI明确诊断且属于椎间孔镜下髓核摘出手术适应症。

1.2 手术方法  采用TESSYS手术方法，患者俯卧位，术中C臂引导定位及穿刺，沿棘突标记正中线，沿髂嵴作好标记线，作好病变椎间隙水平线。在皮肤上经髂嵴最高点与病变椎间盘中心作一条斜线，该线作为穿刺进针的方向和角度（需经下位椎体后缘或上关节突尖端）。在皮肤表面与经髂嵴和椎间盘上缘的水平线的交点即为进针点并做好标记。常规皮肤消毒铺巾，用2%的利多卡因进行皮下至肌层的逐层麻醉，用18号穿刺针经体表标记线方向进针，结合C臂透视引导下调节针的前进方向，将穿刺针尖端置于下位椎体的上关节突顶部，反复C臂正侧位透视位置可，用1%利多卡因在关节突周围进行局部注射阻滞关节囊神经。然后在C臂引导下面向患侧椎间孔穿刺进针，将22Ｇ穿刺针通过18Ｇ穿刺针内腔插入病变的椎间盘，取出22Ｇ穿刺针，将导丝沿着18Ｇ穿刺针插入突出椎间盘的髓核组织内，将lmL亚甲蓝注入进行标记，以导丝为中心做7～8mm的皮肤切口。沿导丝置入扩张导管，用环踞缓慢磨去上关节突外缘部分骨质，逐级扩大椎间孔到7.5～8mm直径，然后置入工作套管，建立工作通道，置入椎间孔镜，使用灌洗液连续冲洗并通过椎间孔镜观察椎管情况，探查蓝染后的髓核，用髓核钳或髓核剪将突出的髓核切除并取出，取出的突出物与影像上表现一致。术中探查并松解神经根，使硬膜囊神经根得到真正复位，镜下观察神经根随血管搏动可，对破损的纤维环结构进行射频消融皱缩成型，用双极射频辅助止血，术毕经套管注入复方倍他米松磷酸钠5mg以降低局部组织炎症反应，完毕拔除套管，无菌敷贴覆盖创口。

1.3  围术期护理配合     

1.3.1 术前心理准备 经皮椎间孔镜下髓核摘除术近年开展的微创手术之一, 患者对该手术具有恐惧心理；担心手术失败或术后病情恢复欠佳。我们手术室护理人员应在术前积极给病人简要讲解该手术的相关知识，让其克服恐惧心理，对病人进行必要的宣教，使其保持良好的积极心态，配合医生的手术过程，以利于达到更好的治疗效果^[2]。

1.3.2 术前一般准备 术前禁食8h，禁水6h，建立静脉通道。关注病人的既往基础疾病，做好相应对策，以防术中意外发生而措手不及。

1.3.3 术前手术器械及药品准备 术前完善相关器械、材料及药物的准备，准备C臂机、椎间孔镜系统设备（显示器、影像系统，冷光源，双极射频、加压泵等），详细检查这些设备运行是否正常。准备好椎间孔镜专用手术器械（镜子、冷光源光纤、射频电刀、连接管、穿刺针、导丝、环钻、工作套管、弹簧钳、抓钳等），详细确认这些器械是否完好无菌。备好手术衣、无菌保护膜、手术薄膜、无菌纱布、一次性手术刀片、无菌手套、2%利多卡因、等渗冲洗液、亚甲蓝注射液、造影剂、生理盐水、明胶海绵、无菌敷贴等。

1.3.4 术中护理配合 患者进入手术室后，手术护士应协助术者将病人摆放好所需体位（俯卧位），由于采取俯卧位，术中注意保护皮肤防止压疮，保持功能位置，防止神经损伤^[3]。双上肢置于头侧远离躯体以免影响手术操作，胸部及髋部垫枕使腹部悬空以免腹主动脉受压而减少术中出血。膝部用软垫保护，双脚垫高，腰部伸直，让椎板间隙打开便于操作。给患者鼻导管吸氧，心电监护、开放静脉通路。协助手术医师对手术区域贴膜并做好防水保护，防止液体浸湿无菌单增加感染风险。协助术者做好摄像系统进出水管的连接以及射频电极的连接工作，并调节好光源，设定好加压泵压力及射频功率。将术中灌注液悬挂于术者对侧，将术中给予术野灌注冲洗液吸出后引流至术侧的污水桶内。术者用髓核钳取突触或脱出的髓核组织时，器械护士要随时清理髓核钳头端的组织，并将术中取出的髓核放人注射器针筒进行计量。术中根据手术进展情况,准确、及时地传递手术器械。术中严格监视患者的呼吸、循环情况。随时保证术者所需器械及物品的供给，术后严格清点器械、纱布等物品。术后协助医生用无菌敷贴覆盖创口并安全搬离手术床，协助麻醉医师做好复苏工作，确保病人安全离开手术室。

1.3.5 术后基础护理 按全麻术后常规护理，予以去枕平卧位，麻醉未清醒时头偏向一侧以防呕吐物返流气管导致窒息。密切监测生命体征，一旦有并发症应及时对症处理。术后绝对卧床1d，结合直腿抬高练习，防止神经根粘连^[4]。由于经皮椎间孔镜手术创伤小，病人麻醉清醒及生命体征平稳后早期下床活动,改善心肺功能，促进胃肠蠕动，使机体早日康复，但下床活动时应佩戴腰围以加强腰椎稳定性。

1.3.6 出院指导 术后佩戴腰围4周，3个月内避免久行、久坐、深蹲及弯腰搬重物等活动^[5]。出院后应适宜进行腰背肌功能锻炼，如有腰背部或下肢不适，即可到我科门诊就诊，半年后复查腰椎CT或MRI评估病情恢复情况。

2  结果  

42例手术患者,术中平均出血量40±8.5ml, 平均手术时间70±15min,平均住院日为8±1.5天，术后临床症状均缓解出院，术后1个月随访时根据改良MacNab标准评定^[6]：优31例、良8例、可3例、差0例，总优良率92.9％,患者均无手术相关并发症。

3  讨论

腰椎间盘突出症目前的治疗方法有很多。FENG等^[7]通过Meta分析认为椎间孔镜是治疗LDH 最好的手术方式。这种手术方式术中出血量少、术后卧床时间短，患者术后恢复快，是治疗腰椎间盘突出症的一种有效的微创手术方式^[8]。临床上我院骨科开展的TESSYS技术，是由外到内摘除突出椎间盘组织，是一种理想的直接减压技术，配合靶点穿刺，直接定位于病灶部位^[9]。该手术的优势在于适应证较广，对于各种类型的腰椎间盘突出症均具有较高的成功率^[10]。当前很多骨科微创专家都非常青睐这一技术，但该技术配套器械较为复杂，手术过程精细，因此手术配合有一定的难度，对护士的业务能力有一定的要求^[11]。我院手术室管理上一直坚持专科专护技能培养。使得术中巡回护士、器械护士与术者做到密切配合。每次上台之前熟悉手术器械性能和使用方法，熟悉手术步骤，知晓术中可能存在的风险，以便很好协助术者完成手术，术后安置好病人体位，密观病情，整理保护好精密器械，以保证手术成功完成^[12]。我们认为手术的成功与否及术后功能恢复的快慢与手术医生的操作水平及护士的围手术期护理配合密切相关。首先要求医生对腰部解剖相当熟悉且具备丰富的微创外科手术操作经验，只有这样才能提升手术的成功率，降低手术风险（如术中出血、脑脊液漏、神经根损伤等）。同时也离不开护士的积极配合，在术中巡回护士及器械护士必须熟练掌握仪器的操作与专科手术配合技巧，通过术前、术后科学的护理以及术中有效的护理配合，从而缩短了手术时间，减少了术中出血量，加之术后进行科学的功能锻炼及正确的保养措施，则大大提高了手术后的优良率，同时也可显著降低复发率。

参考文献

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