阴式高位骶韧带悬吊术治疗复发性盆腔器官脱垂的长期疗效分析

沈文洁 鲁永鲜 刘昕 刘静霞 段磊 张迎辉  赵英 葛静 牛珂 王文英

目的：探讨经阴道高位骶韧带悬吊术（High uterosacral ligment suspension,HUS）治疗初次盆底修补术（Pelvic Floor Repair,PFR）后复发盆腔器官脱垂的适应证、可行性、手术技巧及临床效果。资料与方法：回顾性分析2005年11月~2018年1月外院初次PFR后因脱垂复发转至我院、采用经阴道HUS再次手术修补者共42例。前次盆底修补术式包括：单纯阴道前和/或后壁修补术30例（71.4%）,曼氏手术5例（11.9%）,经阴道网片修补5例（11.9%），骶棘韧带固定 2例。复发中位时间：9个月（1~216月），其中≤３个月者14例（33.3%），＞3个月者28例（66.7%），中位复发时间分别为2个月和18个月。复发脱垂部位Ⅲ期以上者前壁 33例（78.6%），顶端19例（45.2%），后壁7例（16.7%）。再次PFR采用经阴道HUS手术指证：1. 主观症状严重影响生活质量 2. 拒绝子宫托治疗，要求手术 3. 脱垂达POP-Q III期，需悬吊顶端者 4. 有阴道手术条件，如阴道容2指以上、长度 >6cm。结果：采用经阴道HUS进行的再次修补术中，均成功缝合双侧骶韧带并悬吊穹隆，达到了阴道顶端以及前后壁的良好复位，无脏器副损伤。再次修补术后平均随访时间5.3年，术后指示点Aa、Ba、C、Ap、Bp均较术前明显上升，C点由术前平均0.25cm降为-8.212cm（P<0.01）。客观成功率穹窿和后壁100%，前壁92% ；主观成功率96%。至今无1例要求再次手术或佩戴子宫托者。结论：对缺乏牢固顶端悬吊、符合经阴道手术条件的初次脱垂手术后复发者，经阴道HUS辅以阴道前后壁修补术是一种微创、经济、可选择的有效术式，值得临床推广。

［关键词］：盆腔器官脱垂复发，经阴道高位骶韧带悬吊术，再次手术 

基金项目：科技部国家科技支撑计划（2014BAI05B02）

Long-time effectiveness of vaginal high uterosacral ligament suspension for treatment of recurrent pelvic organ prolapse

Wenjie Shen ,Yongxian Lu,Xin Liu,Jingxia Liu,Lei Duan,Yinghui Zhang,Ying Zhao,Jing Ge,Ke Niu, Wenying Wang

The first affiliated hospital to PLA general hospital

【Abstract】 Objective  To evaluate the indications,surgical skills and clinic outcomes of vaginal high uterosacral ligament suspension (HUS)for treatment of recurrent advanced pelvic organ prolapse(POP). Methords  The retrospective study analyzed 42 women with recurrent advanced POP who were referred to our hospital and underwent transvaginal HUS with vaginal wall repair between November 2005 and January 2018.Primary surgeries included 30 vaginal colporrhaphy ,5 Manchester operation，5 trans-vaginal mesh repair,2  sacrospinous ligament fixationn.The median time for recurrence from primary pelvic floor repair surgery was 9 months,including 14 cases shorter than 3 months (median time was 2 months) and  25 cases longer than 3 months (median time was 18 months).The rate of recurrent prolapse in stage III or Ⅳ was 78.6% （33 cases ）, 45.2%（19 cases） and 16.7%(7 cases) in anterior,apical and posterior compartment respectively. The indications of transvaginal HUS with vaginal wall repair were as follows:1. Severe symptoms affecting quality of life. 2.Reject pessary and desire to reoperation. 3. POP-Q> stage III and lack of apical support. 4. Enough vaginal length( > 6cm) and volume,which can accommodate more than 2 fingers.  Results Trans-vaginal high bilateral uterosacral ligaments were identified and used for successful vaginal vault  suspension after vaginal hysterectomy and residual cervical resection in all 42 consecutive patients. There was no major intra- and postoperative complications,such as ureter and other pelvic organ injury. The mean time of  follow-up was 63.8 months(7~155 months) after repeat pelvic floor repair surgery.The points of Aa、Ba、Cx、Ap、Bp reduced significantly and point C improved from 0.25cm to –8.212cm after reoperation with a median follow-up of 63.8 months（P<0.01）. The objective cure rate was 100% in apex and posterior compartment,while 92% in anterior compartment. The subjective cure rate were 96%.None had reoperation or pessary usage for recurrence of prolapse in follow-up period of 63.8 months. Conclusion Trans-vaginal HUS with vaginal wall repair can be as a safety,cost-effective,minimal traumatic and durable procedure for recurrent POP in the most of cases. 

［Keywords］：recurrence of pelvic organ prolapse，transvaginal high uterosacral ligment suspension, reoperation

   重度盆腔器官脱垂（Pelvic organ prolapse,POP）最有效的治疗方式之一是盆底修补手术（Pelvic Floor Repair,PFR），女性一生中，接受PFR治疗的几率为10-20%^[1,2]。临床常用的盆底修补术式繁多，但术后复发率始终徘徊于2.8~58%之间，其中6 ~30%的患者因脱垂手术失败、复发或者继发其他腔室的脱垂而接受再次手术^[3] 。对于初次PFR术后脱垂复发、要求再次手术的患者，如何选择手术方式是目前临床面临的挑战。本文回顾性研究了经阴道高位骶韧带悬吊（High uterosacral ligment suspension,HUS）辅以前后壁修补治疗初次PFR后复发POP患者42例，取得了较好的临床效果，现总结如下。

资料与方法

一、资料来源

2005年11月~2018年1月期间，于外院行初次PFR后因盆腔器官脱垂复发转至我院再次要求手术的病人中，对其中42例经评价认为可采用经阴道HUS加/不加阴道壁修补术做为再次重建方式者进行了手术，随访资料完整，一般临床资料及初次盆底修补手术方式见表1及表2。

表1  一般临床资料

表2  前次盆底修补手术方式

二、初次盆底修补手术后复发情况

初次PFR后脱垂复发的中位时间：9个月（1~216月），其中≤３个月者14例（33.3%），中位复发时间仅为2个月；而复发时间＞3个月者共28例（66.7%），中位复发时间18个月。

脱垂复发部位及程度：盆腔器官脱垂复发中38例为POP-Q III期，4例为Ⅳ期。各部位复发情况见表3。其中以前壁复发最为常见且程度最重，其次为顶端复发，后壁复发最少见且程度最轻，Ⅲ期以上者分别为33例（78.6%）、19例（45.2%）、7例（16.7%）。伴发症状包括：压力性尿失禁（SUI）24例(57.1%)，急迫性尿失禁10例(23.8%)，尿不尽感、排尿困难21例(50%)，排便不尽感3例(7.1%)。

表3 初次盆底修补术后脱垂复发部位及分期情况（例数，百分比%）

三、再次PFR指证，采用Barber提出的手术复发标准作为参考：1. 主观症状严重影响生活质量 2. 拒绝子宫托治疗，坚决要求手术者 3. 脱垂已达POP-Q III期。我们提出采用经阴道途径再次行脱垂修补、顶端复位的指征如下：1、有顶端悬吊需要者 2、有阴道手术条件，如阴道容2指以上、长度 >6cm者。 

四、再次PFR采用经阴道HUS的具体手术方法：

所有手术均由本文通讯作者及其团队共同完成，全部病例的再次PFR均为切除子宫、包括切除宫颈后进行，对于穹窿脱垂者，需辨认前次手术切除后的阴道残端，分离膀胱直肠间隙后进入腹腔。进入腹腔后，可在阴道拉钩充分暴露下，识别双侧骶韧带并予以缝合，具体操作参考我院以前报告的方式^【4,5】。8例有盆腔手术史者（5例子宫切除，3例次全切除），术中发现盆腔粘连主要位于肠管与盆底腹膜和双侧附件之间，骶韧带及输尿管周围未见重度粘连，均于术中予以分离，因而所有患者的双侧骶韧带均得到辨认及确定，并成功用以缝合、悬吊阴道残端。

再次脱垂修补手术中，单独行经阴道高位骶韧带悬吊者11例（26.2%），同时行其它腔室修补者31例（73.8%），详见表4。因42例患者的初次手术均进行了阴道前后壁修补，分离前适当给予1:20万肾上腺素阴道粘膜下注射，个别患者需采用锐性方法分离阴道粘膜与膀胱或直肠间隙。对5例前次手术放置阴道前和/或后壁网片者，触摸判断网片位置，有暴露的给予局部切除，没有暴露的网片未予处理，5例均存在有不同程度的网片皱缩，对网片近端阴道粘膜进行了折叠缝合修补，同时对网片远端的阴道部分和会阴体进行了会阴体修补。

表4  与HUS同时进行的其它手术种类

随访按术后2个月、6个月、1年进行，其后每年1次。用POP-Q分期系统评价客观结果，用盆底功能障碍症状量表20（PFDI-20）、盆底功能障碍生活质量影响问卷简表（PFIQ-7）和PGI满意度表评价主观结果。

采用以下3条做为再次手术成功的标准^【6】：（1）客观成功标准：阴道前后壁脱垂最远点距离处女膜缘≤ 0, 顶端距离处女膜缘≤ 1/2阴道全长； （2）主观成功标准：PFDI-20问卷中相关的盆腔器官脱垂症状消失；（3）未因脱垂而再次手术或采用子宫托治疗。

四、统计学方法：基于SAS 9.4完成统计分析，采用双侧检验。如果数据符合正态性，差值用均数±标准差表示，两组间比较采用t 检验，如果数据不符合正态性，则该差值用中位数（25%分位数，75%分位数）表示，统计分析用符号秩和检验。P <0.05为差异具有统计学意义。

结   果

一、HUS手术结果：

在复发后盆腔重建手术中，所有患者均经阴道完成了双侧HUS，无中途改用其他术式者。HUS加膀胱镜检查时间平均为29分钟（20～40分钟）。本组无一例输尿管、肠管等副损伤，无一例需输血。术后病率3例（7.1%），其中一例为二次会阴体修补，切除原疤痕后局部组织感染形成脓肿，给予引流、抗炎治疗后好转。

二、HUS临床疗效：术后平均随访时间63.8个月（7～155个月），平均随访次数3.5次（1～5次）。所有患者阴道容2～3指，术后指示点Aa、Ba、Cx、Ap、Bp均较术前明显上升，详见表5。C点由术前平均0.25cm降为-8.212cm（P<0.01）。以POP-Q评价客观成功率，穹窿和后壁成功率100%，前壁成功率92%。以PFDI-20，PFIQ-7及PGI评价主观成功率为96%，至今无1例要求再次手术或佩戴子宫托者。随访期间阴道顶端线头暴露伴/不伴残端肉芽者9例（21.4%），多发生在术后2个月首次复诊时，均于门诊予以解决。

表5  术前与术后POP-Q各点的比较

注：a代表P＜0.01

讨  论

由于盆底修补术后复发患者再次手术面临手术疤痕、层次不清、盆腔粘连、阴道容积缩窄等一系列问题，尤其是既往曾经腹或经阴道放置网片的患者，再次手术将面临更大的挑战和难度。对于初次PFR术后复发的盆腔脱垂患者来说，其对于再次手术的心理预期值高，承受再次手术失败的能力差；对于医生来说则面临着手术难度大及手术只能成功的压力，而关于复发后的最佳手术方式的相关文献又报道寥寥，故何为复发后最佳术式尚无定论。本文对42例初次盆底修补术后复发的患者，选用了经阴道HUS联合阴道前后壁修补的方式，取得了较好的效果，现就对其适应证、手术技巧、长期疗效等相关问题讨论如下。

一、再次盆底重建术采用经阴道HUS的可行性分析：

初次PFR术后脱垂复发再次手术的最佳术式选择仍有争议，手术选择需要个体化，根据患者年龄、合并症、身体状况和性功能、初次PFR方式、医生经验和喜好等综合判断才有可能做出最佳术式选择^[7，8]。目前最常用的几种术式包括经腹或腹腔镜穹窿骶骨固定（ASC/LSC）、经阴道HUS或骶棘韧带固定术（SSLF）联合阴道前后壁修补、阴道网片套盒或阴道封闭术等^【9】。经阴道HUS已被认为是与ASC/LSC、SSLF并列的三种悬吊阴道顶端的标准术式之一。我院鲁永鲜等^【5】已完成一千余例经阴道HUS，随访9年的远期疗效证实手术总体成功率达91.3%，顶端复发率为0，足以证明了骶韧带对于顶端悬吊的牢固性。Linder BJ的研究^[10]也表明，经阴道HUS与ASC/LSC相比，二者术后复发率相似。然而，经阴道HUS用于脱垂复发或失败患者的再次盆腔修补或重建，国内外尚未见报道。

与初次PFR相比，针对脱垂复发患者的再次HUS，首先需对阴道容积进行较好的评价，这是阴式HUS成功的必要条件，故要特别注意其阴道容积和长度，本组手术适应证为阴道容积至少容2指以上，这样可以确保阴道操作顺利进行。而选择阴道长度超过6cm的标准，则是为了保证阴道有足够的长度进行高位骶韧带悬吊。对于全身状况差不能耐受腹腔镜或经腹手术者，经阴道HUS更为适宜。

本文所有病人均有一次阴道手术史，5例还有经腹盆腔手术史，再次经阴道HUS手术难度相对增加，难点在于：1、42例患者均进行过阴道前后壁修补，3例还放置过阴道前壁网片，3例放置过后壁网片和后路吊带，阴道容量较初次手术者有所缩小，视野暴露相对困难。本文发现阴道容2指以上者，如有好的阴道拉钩，如不同型号的Briesky拉钩，阴道术野可以充分暴露，再次经阴手术并无困难。同时本文发现与正常绝经后妇女相比，脱垂复发患者的阴裂大，经阴道手术可行。2、阴道前后壁存在不同程度的疤痕及纤维化，分离时解剖层次不够清晰。术者发现术中在阴道前后壁粘膜下进行水分离时，因为存在疤痕粘连，水分离并不能像初次手术一样均匀弥散，可以多点注水达到充分的水分离。分离阴道膀胱筋膜和阴道直肠筋膜时往往需要锐性分离，故要求术者熟悉局部解剖，如可疑膀胱损伤时需及时进行膀胱镜检查。3、子宫切除后的穹窿脱垂者，打开腹腔会有一定困难；如盆腔内存在肠粘连，可影响骶韧带暴露，导致寻找骶韧带困难。但我们发现其实绝大多数顶端脱垂复发者中，其顶端粘连并不严重，或仅与肠管或腹膜存在部分粘连，这与骶韧带属于腹膜外结构有关。但粘连有可能造成钳夹、提拉骶韧带的困难及临近盆腔器官的损伤，应引起注意。本研究中8例曾行全子宫或子宫次全切除，均经阴道途径分离粘连后暴露出双侧骶韧带。Ow LL等^[11]报道经腹膜外钳夹骶韧带进行悬吊，在腹腔内有粘连的情况下不妨可以尝试。Schmid C等研究^【12,13】发现ASC/LSC用于治疗盆腔器官脱垂术后复发患者时，也同样存在着盆腔粘连、膀胱阴道筋膜分离困难等问题。4、本文有5例曾行曼氏手术，此时沿残余宫颈切开阴道穹窿粘膜时要小心，避免损伤膀胱。术前需评价残留阴道部宫颈的大小、穹窿是否存在，以判断手术的可行性。因曼氏术后脱垂复发患者有时伴有宫颈的再度延长，因而经阴道手术多无问题。

本文结果显示，初次PFR后脱垂复发再次行HUS时发生输尿管、肠管及神经等副损伤的机会并未增加。输尿管损伤是经阴道HUS特有的围手术期并发症，也是此手术的限制性因素之一。二次PFR采用经阴道HUS更应注意输尿管损伤问题，本组病人中有8例存在盆腔手术史，在有粘连的情况下，不能排除输尿管因粘连而变位，要充分分离粘连，避免骶韧带缝合时误伤输尿管。Jackson等^【14】对经阴道HUS输尿管损伤的高危因素进行了研究，其回顾性研究发现：术前的脱垂程度、体重指数、年龄、子宫切除史、盆底手术史、每侧骶韧带缝针数目并不是输尿管损伤的高危因素。本文也证实，在8例存在子宫切除或次全切除史的患者中，均未发生输尿管损伤和出血。为了减少HUS术中的输尿管梗阻及损伤，术中行膀胱镜检查输尿管通畅性是必要的措施，同时也有利于及时发现分离疤痕纤维化的阴道膀胱筋膜时的膀胱损伤。

本文术后会阴体伤口形成脓肿1例，给予切开引流、抗炎治疗后好转，这可能与切除原手术疤痕、锐性分离、局部渗血等因素有关。故对于再次经阴道PFR的患者，应考虑到伤口感染的可能，酌情增加抗生素用量。

二、盆底修补术失败与复发原因分析: 

在本文42例盆底修补术后脱垂复发患者中，回顾分析其初次脱垂手术方式，发现36例（85.7%）仅行了阴道前后壁修补，而未同时进行顶端悬吊。另外6例患者（2例骶棘韧带固定，1例后路IVS，3例阴道全网套盒）分别在2009年至2012年间完成的手术，该时期妇科泌尿与盆底功能障碍性疾病这一亚专业在我国刚刚兴起，顶端悬吊技术尚未臻成熟，因而不能确定其顶端悬吊是否准确到位，尤其是后路IVS吊带是否能够达到顶端悬吊效果尚有较大争议，且目前也不是主流顶端悬吊的标准术式，故可由此断定这组病例术后复发的主要原因来自于顶端悬吊的缺乏。本文同时发现复发盆腔器官脱垂中以前壁复发最为常见且程度最重，Ⅲ期以上者33例（78.6%），其次为顶端复发，Ⅲ期以上者19例（45.2%），后壁复发最少见且程度最轻，Ⅲ期以上者仅7例（16.7%）。这与既往文献^【15】的报道一致，研究表明阴道前后壁修补术对于大多数患者是有效的，阴道后壁膨出自体组织修补的复发率仅为4~7%，但阴道前壁自体组织修补术后则具有较高的复发风险，可高达6-30%。而阴道前壁修补同时进行顶端的固定则可以显著降低POP手术复发的风险，二者有相辅相成的作用。由此可见，盆底修补手术中阴道顶端的支持悬吊是POP复位手术的关键步骤，若顶端缺乏足够的支持，阴道前壁修补的复发率则会明显增加。尤其对于具有POP术后复发高危因素者（如年龄<60岁、III-IV度脱垂、BMI>26、长期腹压增高者），更应重视阴道顶端悬吊的作用。

本文结果发现初次脱垂术后患者再次出现脱垂症状的时间存在很大差异，其中复发时间≤３个月者共14例（33.3%），中位复发时间仅为2个月；而复发时间＞3个月者共28例（66.7%），中位复发时间18个月，最长达到18年。根据国际泌尿妇科医学会  （ＩＵＧＡ） 和国际尿控医学会  （ＩＣＳ） 命名和标准化委员会对POP评价时间表的规范，3个月以内被定义为极近期[16]。 本文中高达三分之一的患者在极近期内，即术后刚刚恢复活动不久就再次出现脱垂症状的原因可能如下：1、初次盆底修补术前对盆腔脱垂部位及预期复发部位评价有误，导致术式设计不合理。盆腔是一个整体，一个腔室的脱垂往往会同时合并其他腔室的脱垂，盆腔整体理论已得到广泛认可。如未进行同期修补，往往术后会出现其他腔室的脱垂。因初次手术均为外院所做，本文无法对其术前脱垂部位和程度进行准确评价，但42例中高达85.7%的患者未行顶端悬吊，导致19例出现顶端脱垂Ⅲ期以上复发，说明术者对顶端悬吊存在认识的不足和技术的局限。2、对脱垂腔室严重程度评价不足，进而未能采取相应地加强措施，导致在同一部位的再次重复手术。文献报道^【15】原修补部位复发率最高，尤其是阴道前壁，与本文报道一致。因而术前需仔细评估盆腔缺陷部位及程度，并结合脱垂复发高危因素，选择合适术式进行修补。POP-Q分期中没有对膀胱膨出面积进行描述，仅有前壁B点长度的描述，因而初次术前较难决定对于多大的膀胱膨出需要加用网片。我们体会对于B点达到+3cm尤其是+5cm同时膨出面积明显增大的患者，加用网片有可能减少膀胱膨出的复发率。文献也表明前壁加用网片比自体组织修补的成功率高26%。3、缺乏盆底修补手术经验：盆底功能障碍性疾病及妇科泌尿是近20年发展起来的新兴亚专业，涌现出许多新理念、新技术，如未能进行规范化培训，不能掌握阴道顶端悬吊技术，则可致使盆底修补手术失败。有学者建议顶端悬吊属于四级手术，应由妇科泌尿亚专业医生实施。鉴于任何盆底修补手术术后均存在复发可能，查阅文献，目前尚未对修补手术后复发和失败进行界定。结合本文结果，我们初步提议将术后3个月定为术后失败或复发的界定点比较符合临床情况，但由于本文例数较少，尚需扩大样本量及更多的研究加以证实。

三、对脱垂复发采用经阴道HUS的优势及临床疗效：本研究术后平均随访5.3年，主、客观成功率分别达96%和100%，至今无1例再次复发者。结果表明，对复发脱垂患者再次经阴道HUS进行重建是有效可行的。由于经阴道HUS是利用人体天然孔洞的自体组织手术，无需气腹，避免了骶前静脉出血、肠梗阻等严重并发症，创伤和术后病率低，性价比高，这点在本研究中再次得到了证实。

   经阴道HUS另一优势在于可同时修复阴道多部位缺陷。本研究中30例（71.4%）的患者同时进行了阴道前壁修补，25例（59.5%）进行了阴道后壁修补，30例（71.4%）进行了会阴体修补。阴道顶端与阴道前后壁膨出的关系已有较为彻底的研究，顶端的复位可解决55%的前壁膨出和30%的后壁膨出，但无法用顶端悬吊解决所有POP问题，尤其是最易复发的阴道前壁即膀胱膨出，必须对其进行专门修补^【17】。本文中25例（59.5%）阴道前壁修补加用了网片，3例（7.1%）后壁修补加用了网片。Curtiss N等^【18】研究了48例阴道前壁膨出复发患者，随访6.5年，加用网片修补组获得了更好的主、客观满意率。本组病例为初次PFR术后复发再次手术，患者对复发顾虑大，为减少复发几率，加用网片的比例偏高。加用网片组平均随访5.3年无复发患者，亦无严重网片并发症发生，说明对复发的前后壁膨出加用网片是适当的。

总之，对于初次PFR后脱垂复发、要求再次手术的患者，评价后符合经阴道手术条件、未行顶端悬吊者，采用经阴道HUS辅以阴道前后壁修补术是微创、可选择的有效术式，值得临床推广。

参 考 文 献

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