腹腔镜结直肠癌术后腹部并发症的危险因素分析及护理对策

陈文婷，范志敏，李凤，汤绚，林谋斌， 顾晓燕

(同济大学附属杨浦医院胃肠外科，上海  200090

摘要

目的：探讨影响腹腔镜结直肠癌术后腹部并发症发生的相关危险因素及护理对策。方法：回顾性分析同济大学附属杨浦医院胃肠外科2015年1月至2018年8月期间施行腹腔镜结直肠癌手术的233例患者的临床资料，观察术后腹部并发症发生情况，并对其相关危险因素进行统计分析。

结果：共50例（21.5%）患者术后发生腹部并发症，最常见的是肠梗阻和腹腔感染。单因素分析显示，性别、糖尿病史、术前肠穿孔/肠梗阻、手术时长、术中出血量、末端回肠造瘘、肿瘤TNM分期及术前预后营养指数（PNI）与腹腔镜结直肠癌术后腹部并发症的发生有关（均P <0.05）；多因素Logistic回归分析显示，糖尿病史、术前肠穿孔/肠梗阻、手术时长>240分钟和术前PNI <45是术后腹部并发症发生的独立危险因素（均P <0.05）。

结论：腹腔镜结直肠癌术后腹部并发症的发生率约为21.5%，糖尿病史、术前肠穿孔/肠梗阻、手术时长>240分钟和术前PNI <45是影响其发生的危险因素。在临床上应该开展针对性的预防和护理措施，以降低术后并发症的发生风险。

关键词：结直肠癌，腹腔镜手术，腹部并发症，护理

[基金项目]：上海市卫生和计划生育委员会项目（ZK2015A32）；

结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，而且近十年来其发病率和死亡率仍呈不断升高的趋势^[1]。手术是目前根治结直肠癌的唯一手段，而腹腔镜手术已成为主要的手术方式。研究表明，腹腔镜手术安全、可行、微创，疗效与开腹手术相当，并且降低了术后并发症的发生率^[2]。但如何进一步降低并发症的发生风险，仍是临床医护人员面临的重要课题。腹腔镜结直肠癌术后并发症主要是肠梗阻、腹腔感染、吻合口瘘和切口愈合不佳等腹部并发症^[3]。当前关于腹腔镜结直肠癌术后腹部并发症相关因素分析及防治的研究较少，本文回顾性分析同济大学附属杨浦医院胃肠外科2015年1月至2018年8月期间施行腹腔镜结直肠癌手术的233例患者的临床资料，以探讨术后腹部并发症的发生情况及相关危险因素。现报告如下。

1. 材料和方法

1.1 一般资料

选取同济大学附属杨浦医院胃肠外科2015年1月至2018年8月期间施行腹腔镜结直肠癌手术的233例患者作为研究对象，其中男147例，女86例；中位年龄67（32-96）岁；右半结肠癌48例，左半结肠癌63例，直肠癌125例；TNM I-II期患者194例，III-IV期患者111例。所有患者的手术及术后管理均由同一组手术医师完成，手术步骤参照《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》^[4]。

1.2 观察指标

依据患者的病程录和检查报告单收集临床指标，包括患者的年龄、性别、身高、体重、既往烟酒史、腹部手术史、糖尿病史、麻醉ASA评分、术前是否存在肠梗阻/肠穿孔情况、肿瘤部位、手术名称、手术时长，术中出血量，是否行末端回肠造瘘及肿瘤TNM分期；根据升高和体重值，计算身体质量指数（Body mass index, BMI），BMI = 体重（Kg）/身高²（m²）；收集患者术前一周内的外周血淋巴细胞计数（TLC, ×10⁹/L）和血清白蛋白水平值（A, g/L），并计算预后营养指数（Prognostic nutritional index, PNI），PNI = A + 5 × TLC。依据病史记录患者术后腹部并发症发生情况及相应治疗措施，包括术后肠梗阻、腹腔感染、腹腔出血、吻合口瘘、尿潴留和切口愈合不佳等。

1.3 统计分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用中位数和范围表示，计数采用频率和百分比表示。应用X²检验或Fisher精确概率法比较两组间临床指标；应用Logistic回归方法对腹部并发症的影响因素进行多因素相关性分析。所有统计学检验为双边检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 术后腹部并发症发生情况

本组施行腹腔镜结直肠癌手术的233例患者中，50（21.5%）例发生腹部并发症，其中12例患者同时合并2种或2种以上并发症。术后肠梗阻的发生率为8.2%（19/233），腹腔感染为7.7%（18/233），切口愈合不佳为4.7%（11/233），尿潴留为3.4（8/233），吻合口瘘为2.6%（6/233），腹腔出血为1.7%（4/233）。在腹部并发症发生患者中，3（6.0%）例患者住院期间死亡，其余患者经再治疗后出院。

2.2 腹部并发症的危险因素分析

2.2.1 单因素分析显示，性别、糖尿病史、术前肠穿孔/肠梗阻、手术时长、术中出血量、末端回肠造瘘、肿瘤TNM分期及术前PNI与腹腔镜结直肠癌术后腹部并发症的发生有关（均P<0.05），见表1；

表 1. 术后腹部并发症发生的单因素分析

2.2.2 将单因素分析中有意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，糖尿病史、术前肠穿孔/肠梗阻、手术时长>240分钟和术前PNI <45是术后腹部并发症发生的独立危险因素（均P<0.05），见表2。

表 2.术后腹部并发症发生的多因素分析

3. 讨论

3.1 正确认识手术后并发症  手术是治疗结直肠癌最有效的方式，腹腔镜结直肠癌手术由于其明显的微创优势已在全球范围内得到广泛的认可^[5]，但仍不可忽视其术后并发症。目前文献报道腹腔镜结直肠癌术后并发症的发生率为22%左右，常见的是肠梗阻、吻合口瘘和腹腔感染等^[6,7]。本研究术后腹部并发症的发生率为21.5%，其中以肠梗阻和腹腔感染居多，这与既往研究结果类似。正视这些并发症的存在，并探讨其相关危险因素，将有助于医护人员在临床上开展针对性的防治和护理措施，从而改善患者手术效果。

3.2 手术并发症的多样化 目前关于腹腔镜结直肠癌术后腹部并发症的影响因素，各研究报道不一。蔡文德等^[8]发现性别、术前合并症、术者手术经验、肿瘤位置及TNM分期是术后并发症发生的独立危险因素；毛宏铭等^[9]报道年龄、BMI和糖尿病史是影响术后并发症发生的主要因素。本研究则发现糖尿病史、术前肠穿孔/肠梗阻、手术时长>240分钟和术前PNI <45是腹腔镜结直肠癌术后腹部并发症发生的独立危险因素。糖尿病是一种影响机体正常营养代谢及内分泌失调的综合性疾病, 会影响全身脏器、延缓伤口愈合、降低抗感染能力, 引起术后并发症发生风险增高^[10]。如果患者术前合并肠穿孔/肠梗阻，那么全身情况较差，术后康复较慢，易发生并发症。手术时间长，往往表明患者病情重、手术操作复杂、患者术中体能消耗大，导致术后并发症发生率增加。PNI是由反映机体免疫功能的淋巴细胞计数和反映营养状况的白蛋白水平值计算所得，PNI值越高，表明患者机体状况越好，对手术的耐受性越强，从而有利于手术的顺利实施和术后恢复，能在一定程度上避免术后风险事件的发生^[11]。本研