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个体化营养干预在日间食管癌放疗患者中的应用效果研究
余玉娇 陈丽烟 吴玉珍
摘要：［目的］探讨个体化营养干预对食管癌放疗患者的影响。［方法］将100例新入院食管癌病人随机分为观察组和对照组各 50例，入院后均行放疗，观察组全程实施个体化营养干预，对照组按食管癌放疗护理常规进行饮食指导，比较两组病人在放疗不同阶段营养指标以及放疗并发症、生活质量的影响。［结果］放疗至20 Gy时，观察组营养指标血红蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白 （TRF）明显高于对照组（P<0.01或P<0.05）；放疗至40Gy、5600Gy时观察组体重（BW）、体质指数（BMI）、血清白蛋白（ALB），Hb，PA，TRF均明显高于对照组（P<0.01或P<0.05），且观察组食管癌放疗并发症的发生程度明显低于对照组（P<0.01），观察组干预后在整体身体状况、功能领域、症状领域等生活质量方面均高于对照组（P<0.05）。［结论］个体化营养干预能有效改善食管癌放疗病人的营养指标，降低放疗并发症和提高生活质量。
关键词：食管癌；放疗；个体化；营养干预；放射性并发症
近年来，随着生活方式的改变及生活质量的提高，食管癌发生率日益增长，严重影响患者的生活质量和生命安全。手术是食管癌的主要治疗手段，但由于食管解剖位置复杂，容易引起严重并发症。多数患者就诊时已经错过手术时机，放疗在食管癌治疗中有重要意义[1]。食管癌病人因吞咽困难和癌肿本身的消耗，表现出不同程度的营养不足，接受放射治疗后可能会加剧营养不良的发生［2］。营养不良可导致各种抗癌治疗并发症和死亡率的增加，同时对抗癌治疗的反应下降［3］。因此，预防和处理食管癌放疗病人的营养不良，对促进病人顺利康复具有积极意义。本研究对食管癌放疗病人实施个体化系统营养干预，取得了满意的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年6月—2018年6月收治的食管癌初诊病人100例，分为观察组和对照组各50例。纳入标准：①经病理学诊断明确；②首次接受食管癌根治性放疗；③病人进食半流质通畅；④年龄40岁～70岁；⑤小学以上文化程度，交流正常；⑥卡氏评分（KPS）评分≥70分；⑦病人知情、自愿参加研究。排除标准：①食管癌治疗后复发病人；②严重内分泌和代谢性疾病；③中途退出研究病人。 对照组：男33例，女17例；年龄42岁～70岁（58.4岁±7.5岁）；小学10例，初中21例，高中及以上19例；临床分期Ⅱ期37例，Ⅲ期13例。观察组：男34例，女16例；年龄45岁～70岁（55.9岁±8.1岁）；小 学13例，初中28例，高中及以上9例；临床分期Ⅱ期35例，Ⅲ期15例。两组病人年龄、性别、文化 程度、肿瘤临床分期、KPS评分等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 放疗方法 两组均行三维适形调强放疗，每次 2 Gy，每周5次，总剂量5000 Gy～5600Gy。
1.3 营养干预方法 对照组由责任护士根据《食管癌放疗护理常规》进行饮食护理，必要时遵医嘱给予营养支持。观察组实施个体化营养干预，具体如下。 1.3.1 评估和教育 责任护士在病人入院48h内完成营养风险筛查（NRS2002）及病人主观营养评估（PG-SGA）筛查；评估病人营养状况及饮食习惯；利用图片及饮食营养手册给患者介绍如何进行平衡膳食；介绍饮食制备方法；发放《食管癌放疗营养指导处方》。
1.3.2 个体化营养干预
1.3.2.1制定营养干预方案
责任护士每周对病人进行营养风险筛查。营养风险筛查总评分＜3分，表明病人暂时没有营养风险，指导家属根据病人进食通畅程度，参照平衡膳食原则自行制作软质、半流质或流质饮食。营养风险筛查总评分≥3分，表明病人存在营养风险，立即给予营养干预。责任护士根据病人所需能量结合饮食喜好提供营养食谱指导患者及家属自制营养餐，总能量按非卧床恶性肿瘤病人能量需求公式计算：基础代谢能量消耗（BEE）（25～30）kcal×1.2（应激系数）×1.3（活动系数）［3］（1kcal＝4.18KJ）。教会病人或家属记录每日摄入饮食清单，责任护士将饮食清单信息应用营养软件（中西医结合营养治疗计算机专家系统）进行分析，计算病人摄入的能量及营养素，不足部分给予营养调整，指导病人及家属制作匀浆进行膳食补充。匀浆膳补充量＝应摄入总能量－摄入量。对放疗过程中发生3级～4级放射性食管炎病人，不能经口摄入或摄入不足时及时报告医生，进行胃造瘘保证营养摄入。未行胃造瘘增加营养病人，计算能量后报告主管医生遵医嘱予脂肪乳氨基酸 （17%）葡萄糖（11%）注射液（卡文注射液）行肠外营养支持。
1.3.2.2建立营养干预小组
从科室团队中选中4位有2级或3级营养师资质的主管护师，且有较强的沟通、协调和语言表达能力，责任心强的责任护士组成营养干预小组。营养干预小组中选中一个责任组长，负责理论培训和实际操作指导。
1.3.2.2落实营养干预方案
营养干预小组成员根据病人具体情况设计饮食指导方案，包括食谱、进餐时间、进餐量等，并记录患者的进食情况及营养状况，并嘱咐家属共同配合严格落实营养干预方案。并根据患者喜好、身体状况等动态调整营养干预方案。每个月营养干预小组成员集中讨论一次，对营养干预个细节实施情况进行优化，提出改进措施并予以落实。
1.3.3匀浆制作方法
1.3.3．1红枣先去核，浸泡数小时，在锅内煮熟，放入搅拌机内搅拌过滤去皮，胡萝卜加水搅拌去渣待用，鸡蛋打碎待用。
1.3.3．2将所需的固体食物如瘦肉，鱼肉，去皮，去骨后加胡萝卜汁搅拌呈浆体状。
1.3.3．3将莲子，米粉，糖，牛奶等食物备好，再与搅拌好的瘦肉，鱼肉，红枣，鸡蛋及胡萝卜汁一起混合后，用量杯量至所需液体量。（糖尿病人不加糖）
1.3.3．4装在加盖盆中蒸或煮熟，再用胶体搅拌机磨细，然后按需要量分装在消毒好的瓶内，置入冰箱冷藏。
1.3.3．5需要时在微波炉加热，摇均即可食用经口，或胃造瘘推注及用吸管自行吮吸，当天制作当天用完。
注：家庭经济好的患者可以购买高级养生机，直接把所需食材按比例直接放入养生机打磨后即可。
1.4 观察指标及判断标准 ①观察两组病人入院时及放疗至20 Gy、40 Gy、60 Gy时体重（BW）、体重指数（BMI）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）情况。②观察两组病人放疗结束时放射性副反应包括全身反应、局部反应、胸部反应缓解率的情况。③根据欧洲癌症研究与治疗组织研制的生活质量测定量表中的3个领域进行评价，分别包括整体健康情况、功能领域、症状领域进行评价。
1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件包，计量资料用均数、标准差描述，组间比较采用t检验；等级资料采用例数、百分比表示，组间比较采用秩和检验。 以 P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病人入院时及放疗时营养指标比较 观察组入院时与放疗56 Gy时比较，BMI，Hb，PA，TRF差异有统计学意义（P<0.05）；对照组入院时与放疗56 Gy比 较，BW，BMI，Hb，ALB，PA，TRF差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
|
时间 |
组别 |
例数 |
BW kg |
BMI Kg/m2 |
Hb g/L |
ALb G/L |
PA Mg/L |
TRF G/L |
|
入院时 |
观察组 |
50 50 |
58.5±7.4 |
21.2±1.6 |
120.9±5.5 |
34.7±4.9 |
195.55±31.08 |
2.06±0.42 |
|
对照组 |
59.1±8.1 |
21.2±1.3 |
122.9±4.7 |
34.5±5.1 |
196.25±30.10 |
2.01±0.28 |
||
|
t值 |
0.501 |
0.605 |
1.786 |
0.193 |
0.171 |
0.635 |
||
|
P |
0.616 |
0.558 |
0.078 |
0.847 |
0.836 |
0.483 |
||
|
放疗20 Gy时 |
观察组 |
50 50 |
57.5±8.7 |
21.7±2.5 |
122.8±5.4 |
33.4±6.7 |
196.55±36.33 |
2.01±0.36 |
|
对照组 |
54.5±9.1 |
20.6±2.3 |
116.1±5.7 |
31.1±6.0 |
178.66±32.35 |
189.00±0.66 |
||
|
t值 |
1.712 |
2.196 |
5.925 |
1.693 |
2.566 |
2.075 |
||
|
P |
0.080 |
0.040 |
0.001 |
0.093 |
0.011 |
0.039 |
||
|
放疗40 Gy时 |
观察组 |
50 50 |
57.6±7.5 |
21.4±2.8 |
125.6±5.9 |
33.1±7.2 |
196.58±32.01 |
1.95±0.43 |
|
对照组 |
52.7±7.1 |
19.5±2.0 |
112.2±4.2 |
29.4±7.3 |
176.00±40.93 |
1.75±0.20 |
||
|
t值 |
3.435 |
3.938 |
12.693 |
2.512 |
2.811 |
3.018 |
||
|
P |
0.001 |
0.000 |
0.000 |
0.015 |
0.005 |
0.003 |
||
|
放疗56 Gy时 |
观察组 |
50 50 |
59.1±8.4 |
21.8±2.0 |
127.8±8.8 |
35.2±6.8 |
213.33±37.45 |
2.26±0.63 |
|
对照组 |
54.5±7.2 |
18.3±2.6 |
105.1±9.4 |
29.1±5.1 |
174.46±36.11 |
1.72±0.28 |
||
|
t值 |
3.082 |
7.070 |
12.188 |
4.977 |
5.267 |
5.178 |
||
|
P |
0.003 |
0.001 |
0.001 |
0.001 |
0.001 |
0.001 |
表1 两组病人住院期间营养指标比较
表2 两组放射不良反应缓解率比较 例（％）
|
组别 |
例数 |
全身性反应 |
局部反应 |
胸部反应 |
|
对照组 |
50 |
34(68.00) |
31(62.00) |
32(64.00) |
|
观察组 |
50 |
48(96.00) |
49(98.00) |
47(94.00) |
|
Χ2值 |
|
14.411 |
16.055 |
12.398 |
|
P |
<0.05 |
<0.05 |
<0.05 |
表3 两组病人生活质量评分比较（ｘ±s） 分
|
组别 |
观察组 n=53 |
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