卢秉久教授治疗肝硬化肝性脑病的临床经验总结

苏文涛¹，卢秉久²

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳110032）

［摘要］肝性脑病是肝硬化常见的并发症之一，病情复杂，间夹病证较多，不能囿于肝病，应考虑五脏六腑各中关系。卢秉久教授对此病认识独到，辩证灵活，用药精准，每获良效。本文将卢教授治疗肝性脑病的经验试述一二，并附验案两则，以期对临床治疗有所裨益。

［关键词］卢秉久；肝性脑病；经验

［中图分类号］ ［文献标识码］ ［文章编号］

Summary of professor LU Bingjiu's clinical experience in the treatment of Hepatic encephalopathy

SU Wentao¹，LU Bingjiu²

(1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110032,Liaoning,China;

2.AffiliatedHospital of Liaoning Universityof TCM,Shenyang 110032,Liaoning,China)

 [Abstract]  Hepatic encephalopathy is one of the common complication of liver cirrhosis, with complex conditions and many disease syndromes. when treat with this disease we should not be confined to liver, but consider the relationship between the viscera. Professor Lu Bingjiu has a unique understanding of the disease, flexible dialectic, accurate medication and always get  good effect. In this paper, professor Lu's experience in the treatment of hepatic encephalopathy is described, and two cases are included, in order to be helpful for clinical treatment. 

[Keywords]  Lu Bingjiu;hepatic encephalopathy;clinical experience

卢秉久教授系全国第六批老中医专家学术经验继承工作指导老师，辽宁省名中医，知名肝胆病专家主任医师，博士生导师，从事中医临床工作四十年，曾师从全国著名肝病专家王文彦教授，杏林传道十余载，尽得其真，尤其对肝病见解独到，经验丰富。笔者有幸拜入卢门，侍诊左右，受益良多，现试将卢师治疗肝性脑病经验介绍如下，以飨同道。

肝性脑病^[1]（Hepatic  encephalopathy，HE）是一种由于急性或慢性肝功能严重障碍或各种门—体分流异常所导致的，以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经和精神异常综合征。包括轻微型肝性脑病、肝性昏迷前兆、肝性昏迷和慢性间歇性门—体分流性脑病等多种临床综合征。肝性脑病的发病机制至今尚未完全阐明，其中公认的最关键因素之一是高血氨^[2]，各种原因导致的血氨升高干扰脑能量代谢，影响中枢兴奋性神经递质而产生中枢抑制效应。

1病因病机

肝性脑病为西医病名，中医学无此病名，可归于“肝厥”病中。《诸病源候论·脑黄候》云：“热邪在骨髓，而脑为髓海，故热气从骨髓流入于脑，身体发黄，头脑痛眉疼，名为脑黄候^[3]。”阐述了肝性脑病的疾病机制。卢师认为感受湿热疫毒之邪，邪盛正虚，湿热内结，邪热壅盛，内犯心营，扰乱神明；或邪毒内蕴脏腑，郁而化热，灼伤阴液，内耗肝阴，以致肝火上炎，肝风内动，上扰心神，从而继发神昏谵语、躁扰不宁等肝性脑病的表现。

1.1  痰热  痰浊是人体水液代谢异常的病理产物，也是致病因素，其致病广泛，可影响人体各个系统的正常运行，故历代医家有“百病多由痰作祟”之说。痰、饮、水、湿虽为水液异常代谢不同阶段的产物，其特性不一，但随着时间的推移、致病因素的影响，湿邪、水邪、饮邪皆能化而成痰。痰浊的形成主要由于肺脾肾运化功能失调，肝失疏泄，三焦气化失司，水液停聚，凝而为痰。《诸病源候论·虚劳痰饮候》谓：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故有痰饮也。”过食肥甘厚腻或饮酒无度，损伤脾胃，脾为后天之本，生痰之源，脾气亏虚，脾失健运，不能运化水湿，则湿浊内生，蕴液为痰。肾为先天之本，主津液，司开合，肾阳的温煦功能对水液的气化至关重要，脾的运化功能和肺的宣降功能更是依赖于此。若气化失职，开合失司，水液输布失调，清津不升，浊液不降，水湿停滞，酿为痰浊；肾阳亏虚，命门火衰，火不生土，反乘于脾，聚而为痰。凡所生之痰浊，壅滞于脾，阻于经络，痰凝气滞，郁而化火，痰火上扰心神，心神不稳，发为此病。

1.2 疫毒  感受疫毒之邪，蕴于脏腑，当正气充足尚能抵抗疫毒之邪时，机体与之保持相对阴阳平衡状态，此时并无明显症状，称之为伏邪。当正气虚弱，无力抗邪，则进入疾病发展期，此时邪毒郁久化热，耗伤肝阴，以致阴不敛阳，肝阳上亢，扰乱神明；或热毒熏蒸肝胆，伤及营血，内陷心包，上扰心神，以致神昏谵语等。

1.3 瘀热  “气为血之帅”，七情内伤、外邪侵袭或脏腑功能失调，皆能引起气机不利，血行不畅，而致肝失疏泄，气滞血瘀。经脉瘀滞，津血不能濡养肝脏，则肝络失养，肝体失其柔润而质地变硬。肝脏受损，藏血疏泄功能失调，气郁化热，瘀热在里，循经而上，蒙蔽心窍，神明无主，阴阳逆乱。

2肝性脑病的治疗

卢教授认为，肝性脑病的病机特点为本虚标实。疾病初期多为疫毒、痰浊、瘀热等邪内壅脏腑，阻滞气机，蒙蔽清窍，扰乱神明；疾病后期往往出现脏腑亏虚，阴竭阳虚，甚至阴竭阳亡，阴阳离决。治疗上必须标本兼顾，攻邪与补虚有时有制，肝性脑病早期以攻邪为主，后期以补虚为主。如过早补益，易滋腻碍脾，使痰湿之邪更盛。

2.1  豁痰开窍，通腑解毒 肝性脑病一般以神昏谵语，躁狂不宁等症状为主，常伴有身目尿俱黄，大便干结，多日一行，口干唇燥，舌红苔黄厚腻，脉弦数或实大。卢师认为急性期痰蒙心窍，急须豁痰开窍，常用九节菖蒲、远志、羚羊角粉、安宫牛黄丸、至宝丹等开窍，配合天竺黄、胆南星、半夏、陈皮、竹茹等化痰，佐以黄连、黄芩、黄柏、栀子等清热解毒，大黄、虎杖、火麻仁、柏子仁等通腑泻火，其中以大黄清热通腑为要，调畅肠道气机，通降六腑之气，邪有出路，断其浊气上熏之源，减少氨的代谢和吸收，促进其排出体外，调节免疫功能，减少对肝的损伤，稳定内环境，缓解患者病情。

2.2  滋补肝肾，息风潜阳 慢性期患者常有神昏、眩晕、耳鸣、手足蠕动、两颧潮红、形体消瘦，舌红或绛，少苔，脉弦细数。肝肾不足，虚阳上亢，一派上实下虚之象。卢师常用龟板、鳖甲、生地、熟地、白芍、丹皮、羚羊角粉、龙骨、牡蛎、石决明、花蕊石等滋阴潜阳、清热凉血、平肝熄风，从而抑制中枢神经系统，达到熄风止痉的作用。

2.3  益气养阴，回阳固脱  疾病后期，肝病日久，肝肾不足，阴阳俱衰，往往出现脱证。常见昏迷不醒、口张目开、身体瘫软，手撒肢冷，汗出淋漓或汗出如油，二便失禁，脉微欲绝。治当回阳固脱，滋补肝肾，常投予人参、附子、麦冬、五味子、熟地、山茱萸、九节菖蒲、远志、肉桂、肉苁蓉、巴戟天、紫河车等，以回其阳，以复其脉。

3病例介绍

3.1  王某，男，47岁，2015年5月22日初诊，神志不清，意志模糊半年，加重一周。两年前于当地医院就诊，诊断为乙肝肝硬化、肝性脑病，平素口服“恩替卡韦分散片”抗病毒治疗，配合利加隆、谷胱甘肽保肝、思美泰降血氨、利尿药至今。现因神昏谵语于我院检查提示：尿常规：PRO：（+）；大便常规：潜血：（+）；彩超：腹水8.0cm；血常规：PLT：63×10^9/L；肝功：ALT：61U/L，AST：72 U/L，TBA：78μmol/L，CHE：2438，TBIL：78.8μmol/L，DBIL：44.8μmol/L，ALB：30.2g/L，GLO：38 g/L；AMON：160μmol/L。症见神昏谵语，躁狂不宁，面色暗黑，双目黄染，腹胀恶心，无食欲，牙龈出血，小便尚可，大便粘腻，色偏黑，五六日一行，舌红，苔黄腻，脉沉。中医诊断：癫狂（痰蒙心窍证）。西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期、肝性脑病。除思美泰降血氨药物及利加隆、谷胱甘肽等保肝药物外，另予中药汤剂，处方：陈皮15g，腹皮15g，茵陈50g，白术20g，苍术15 g，木香15g，厚朴15g，地榆炭20g，侧柏炭20g，大黄（后下）10g，海螵蛸30g，牡蛎30g，鸡内金20g，黄连10 g，1剂/d，水煎900mL，早中晚温服，10剂。

    二诊:2015年6月2日，患者诉服药后大便日4－5次，精神转佳，神志清楚，稍有食欲，腹胀恶心减轻，现已出院，舌红偏暗，苔黄腻，脉弦滑。上方继服15剂，神志清楚，测血氨正常。后守此方加减治疗半年余，未曾出现意识障碍，病情稳定，诸症悉减。

    按:病案中症见神昏谵语，躁狂不宁，为痰热扰心，蒙蔽心窍；双目黄染，腹胀恶心，大便粘腻，舌红，苔黄腻，为肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，湿热弥漫。故用大黄涤荡肠胃，攻积泻下，使邪去正安，配合陈皮、大腹皮、苍术、厚朴、白术、茵陈、木香、黄连等健脾行气燥湿退黄，地榆炭、侧柏炭止血，海螵蛸、牡蛎、鸡内金保护胃粘膜，防止消化道出血。

3.2  孙某，男，49岁，2018年7月4日初诊，反复眩晕、四肢颤抖半年余，加重一周。患者既往10年有“乙肝肝硬化”病史，平素口服“恩替卡韦分散片”抗病毒治疗。现因眩晕、四肢颤抖于我院检查提示：血常规：Neu%：32.5%；AMON：105μmol/L；HBV-DNA＜500；肝功：ALT：54.3 U/L；AST：58.8 U/L；LDH-L：369 U/L；TBIL：27.6μmol/L；DBIL：10.9μmol/L；TP：61.3 g/L；ALB：35.9 g/L；TBA：56.9μmol/L；症见眩晕、四肢颤抖无力，懒气少言，双目无神，不能独自站立，口干，无食欲，大便偏干，舌红，有齿痕，苔白，脉弦数。中医诊断：眩晕（肝肾不足证）。西医诊断：乙肝后肝硬化、肝性脑病。中医治疗以滋补肝肾，息风潜阳，安神定志。方用地黄饮子加减，处方：熟地20g，生地20g，山药15g，山萸肉15g，麦冬15g，石斛15g，五味子10g，茯苓20g，远志10g，九节菖蒲10g，肉桂3g，附子5g，肉苁蓉15g，巴戟天15g，牡蛎（先煎）20g，龟板20g，鸡内金15g， 1剂/d，水煎900mL，早中晚温服，14剂。嘱患者调畅情志，适量运动，防寒保暖，多食动物蛋白，少食植物蛋白。

二诊：2018年7月19日，患者诉服药后眩晕明显减轻，精神见好，头重脚轻感基本消失，四肢颤抖减轻，尚有乏力气短，胃口不佳，不能久立，大便通畅，舌红，暗滞，苔白稍腻，脉弦数。上方去附子，加黄连10g，黄柏10g，地榆15g，杜仲20g， 1剂/d，水煎900mL，早中晚温服，14剂。后守此方酌情加减治疗1月余，诸症悉除。

按：病案中症见眩晕、四肢颤抖，是为风动之象，诸风掉眩皆属于肝，且腰膝酸软，舌红脉弦数，为肝肾亏虚之象，阴不敛阳，肝风内动，本虚标实。故用生地、熟地、山药、山茱萸、龟板滋补肝肾，填精益髓，肉苁蓉、巴戟天、附子，温补肾阳，从阳引阴，牡蛎、龟板滋阴潜阳，肉桂引火归元，远志、菖蒲开窍醒神，茯苓健脾利湿，麦冬、石斛、五味子滋阴养液，共奏滋阴潜阳，安神定志之功。

参考文献

[1]  中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会. 中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（2）

[2]  Blei AT，Cordoba J.  Hepatic Encephalopathy[J]. Am J Gastroenterol，2001，96：1968-976

[3]  巢元方著，宋白杨 校注.诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2011:121