合并骨质疏松患者非骨水泥型全髋关节置换术后早期负重临床研究

 蒋国华，劳晨登

广西医科大学第五附属医院-南宁市第一人民医院 530021

 文章已被右江民族医学院学报杂志社录用，右江民族医学院学报杂志投稿网址链接：http://www.zazhi114.cn/youjiangminzuyixueyuanxuebao

摘要  目的：探讨骨质疏松患者非骨水泥型全髋关节置换术后早期负重锻炼临床疗效。方法：将46例合并骨质疏松行非骨水泥全髋关节置换手术患者随机分为两组：实验组25例（术后第1-3天即下地负重行走，并采取THA术后常规功能锻炼），对照组21例（按照传统方法于术后第3周开始下地负重）。两组均于术后1个月、6个月及术后1年进行临床和X线片评估，比较两组Harris评分、x线片评定及分析、并发症发生情况。结果：术后1个月两组间Harris评分差异有显著性（p＜0.05）；术后6个月、1年两组间Harris评分无显著差异(P>0.05)；术后6个月两组间X线片各指标评定结果无显著性差异(P>0.05)；术后1年内累计下肢深静脉血栓发生率实验组低于对照组（p＜0.05）。结论：合并骨质疏松患者非骨水泥型全髋关节置换术后早期负重锻炼可改善早期疗效，减少下肢深静脉血栓发生。

关键词骨质疏松；全髋关节置换；早期负重

Comparlsen betweell effect of different 6me of weig,htbeartngexercise after uncemented total hip arthroptasty．

LEI Yah，CHEN Mei—lan(Depa_,tment of Orthopedics and Traumatology，Jiangsu Provincial Hospital of Chinese Medicine Chinese Medical Hospital 0f Jiangsu erovilliCe，N叫ing 210029) MA Yong(Institute of Orthopedics and Traumatology，N蛐jing University of Chinese Medicine，N龃jing 210029)

Abstract 0bjective：To observethe effect 0fearlyweighd：w．arlngexercise Onlimbfunction afteruncementedtotal hip arthroplasty．Methods：80 patientswithuncementnd totalhip arthr叩l∞ty wel'e randomly divided into early wei g}lthoaring group and traditionary group，e．aeh m 40 C8．∞8，the paficnt8 in early weighthoaring group we∞treated with weightbeming exercise 2—4 days post—operation．while the patients in traditiormIy尊'oup were treated with weight-bearing exeroise 3weekspost-operation．all patientsmfollowed up，$coredhipjointfunction X—rays assessment and complicationswere compared betweentwo gTmJps．Results：Patientsin earlyweightbearing groupwere betterthan control group atHarris scores(P<O．05)t Two gnmps of6months aftere．

valuaticn of x-ray results not 8i蛐ficanfly different(P>0．05)．Reccganization of early lower limbs deep venous thrombosis and pulmonmy complications such infection．urinarytractinfection rateislowerthantho Control group(P<O．05)，Conclusion：CcmenOesstotal hip arthroplastyin patientswith earlyunder weight—bearing exercises are safo。and cart

improve the patient§hip，reduce the occurrerloe of complications，

K町words Hip arthroplasty；Uneernented；Weightbea．dng exercise；Effect

目前，全髋关节置换术(THR)已成为老年髋部骨折及其他髋关节功能障碍疾病的较为成熟的治疗手段，是医学中最成功的干预措施^[1]。但由于合并老年骨质疏松及内科疾病，导致术后卧床时间长，影响肢体功能的恢复^[2]。因此，THR术后的康复愈加受到重视。合并骨质疏松患者在骨水泥型全髋关节置换术后康复锻炼这一问题上，早期下地负重锻炼已成为共识^[3]，但对于非骨水泥型全髋关节置换术后的下地负重锻炼的时机选择上仍有争议。我科收集2013年6月至2016年10月合并骨质疏松患者46人实施非骨水泥型全髋关节置换术后患者开始下地负重时间及效果进行观察，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

收集2013年6月至2016年10月我科合并骨质疏松患者实施非骨水泥型全髋关节置换手术且获得随访患者共46人，年龄56-92岁，平均（72.56±3.68）岁，其中男20例，女性26例，股骨颈骨折13例，股骨头缺血性坏死22例，骨性关节炎11例。纳入标准：骨密度 -3≤T≤-2；首次接受全髋关节置换手术。排除标准：骨密度T值＞-2或＜-3；肿瘤；股骨上段及髋部畸形；术前长期卧床或伴有严重心-脑-神经系统疾病；髋关节翻修术。将46例随机分成两组，实验组（术后早期负重锻炼）25例，对照组（术后第3周开始负重锻炼）21例。两组在性别-年龄-体重等方面比较差异无显著性。见表1 。

表1  两组患者一般情况比较

1.2  方法

1.2.1  手术方法手术均由同一名具有经验的医生主要完成，46例患者均采用外侧切口，经股骨颈前方显露，所用假体为同种产品，术中证实假体稳定，术后X线摄片显示假体植入位置良好。

1.2.2  术后处理术后24h内应用抗生素，48h内拔除引流管。两组均在术
后7d开始应用阿仑膦酸钠、活性维生素D3、钙剂抗骨质疏松治疗，并口服利伐沙班及物理方法综合预防下肢深静脉血栓。

1.2.3  康复训练两组术后均进行常规康复训练，包括术前及术后当天即进行股四头肌收缩练习及踝泵锻炼。实验组在进行上述康复训练的同时，根据患者具体情况于术后第1-3天在医护人员的指导下借助步行器进行早期负重训练，先由部分负重开始，在不引起疼痛的情况下完全负重。对照组于术后第3周开始借助步行器患肢部分负重，刚开始为体重的20%，逐渐增加负重量，至术后6周改用单拐完全负重。

1.3评定标准
1.3.1  Harris评分临床评价：根据Harris评分标准进行，包括疼痛，关节活动度及畸形四个部分，满分100分，得分越高，表示髋关节功能越好。

1.3.2  放射学评定：将两组术后6个月x线片进行比较。具体根据Erlgh等^[4-5]关于骨长入生物学固定假体的THR术后x线观察法进行分析，主要观察假体柄的稳定指数和固定指数，包括微孔表面周围的骨质反应和点接合，假体周围x线透亮带、皮质指数、假体柄髓腔内充填率、假体柄下沉及股骨矩的改变等。

1.3.3  并发症发生情况：于术后1年分别观察两组患者下肢深静脉血栓形成、假体无菌性松动，假体周围骨折，脱位等并发症的发生情况。

1.4统计学处理

采用 SPPS17 软件处理,计量资料以（`X±s）表示，两组间比较采用两组独立样本的t检验,计数资料的对比采用卡方检验。以P ＜０.05时，差异具有统计学意义。

2结果

2.1  两组间Harris髋关节功能综合评估结果，见表2。

表2两组术后髋关节Harris评分比较

表2显示术后1个月实验组Harris综合评分与观察组有显著性差异（p<0.01），术后6个月、1年两组间并无显著性差异（ p >0.05 ）

2．2  后6个月术两组x线片比较假体保持稳定，骨长入良好，未见假体感染、脱位及松动等表现，见表3 。

表3两组术后6个月放射学评定分析比较(例)

2．3两组患者术后并发症发生率比较，见表4 。

表4  两组术后1年内累计出现的并发症比较

本研究观察的并发症下肢深静脉血栓两组间比较差异有显著性（p<0.05）

3  讨论

需要髋关节置换的较多患者合并骨质疏松。股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎和股骨头缺血性坏死是髋关节置换最常见的原因，这3种疾病的患者通常具有骨质疏松的危险因素，如高龄、女性绝经后、长期饮酒和糖皮质激素使用史^[6]。骨水泥型假体与生物型假体是合并骨质疏松患者全髋关节置换常用的两种假体。由于骨水泥的毒副作用、翻修困难以及非骨水泥型假体的改进，目前越来越广泛使用非骨水泥型假体。研究^[7-8]表明，使用非骨水泥假体固定后，长期随访取得了满意的临床结果，良好的临床疗效与THR术后康复锻炼密切相关。然而对比假体材料的不断改进、手术技术的进步，非骨水泥型THR后的康复锻炼研究相对较少^[3]，不能适应当前的外科发展，亟待深入的研究。

骨质疏松不仅表现为骨密度的降低，而且会改变股骨近端的结构，具体表现为皮质变薄和髓腔扩大^[6]。骨量减少和髓腔增大导致股骨假体与髓腔的精确匹配较为困难，易发生假体的早期的下沉，且非骨水泥型假体通过骨组织长入假体孔隙内，从而达到生物学固定的目的^[9]，传统观念认为非骨水泥固定型THR术后早期负重与活动可能增加关节的应力，增加骨一假体界面之间的微动，抑制新生骨的长入或造成新生骨小梁断裂，影响生物学固定过程的完成。因此，Shih等^[10]主张患者术后12周内不负重或部分负重，以防止假体一骨界面间的过度活动。然而Buehler^[11]等证实延缓术后负重时间将增加深静脉血栓的发生风险，肺部感染难以控制等卧床并发症，同时术后卧床及早期活动减少，导致肌肉及骨萎缩，是早期骨量丢失的原因之一，骨量丢失会进一步加重骨质疏松，可能导致手术失败。

随着假体设计的不断完善和手术技术的提高，国内外诸多学者通过临床试验证实，术后早期下地负重骨长人良好，并不影响临床效果，且能够明显降低术后长期卧床并发症的发生率，有利于患者的早期康复。另有研究表明早期负重有利于减缓假体周围骨密度丢失的速度。笔者通过研究也同样发现，合并骨质疏松患者非骨水泥型THR术后给予早期下地负重锻炼，术后6个月假体能保持稳定，骨长入良好，未见假体松动等表现，术后1个月实验组Harris评分与对照组比较差异有显著性(P<0.05)，主要表现为实验组关节活动度提高和行走能力明显改善，术后1年内下肢深静脉血栓实验组累计发生率明显低于对照组(P<0.05)，而术后6个月、1年两组在临床效果和X 线片评定方面无显著差异(P>0.05),未见假体松动,骨长入良好,表现为假体远端骨皮质增厚,点接合及股骨近端因应力遮挡出现继发性骨质疏松等。全髋关节置换术的目的是为了最大限度地恢复患者的功能，缓解疼痛，帮助患者尽快重返工作和社会。通过本次观察，并结合诸多学者的研究，笔者认为合并骨质疏松患者非骨水泥型THR术后可考虑指导患者早期下地负重锻炼。然而，早期负重训练要遵循个体化的原则，并非所有非骨水泥型THR术后均能早期负重。需要考虑多种因素有很多，如患者的年龄、基础疾病、全身状况、手术前后的肌力和关节活动度等情况，术中假体植入的稳定性(假体的安放是否合理、假体与髓腔的匹配程度等)、术中有无特殊处理(如截骨、术中假体周围骨折等)、髋关节周围软组织平衡等情况要充分考虑和评估。对满足条件、无风险的患者应进行早期负重的康复治疗，对不适合的患者适当延迟负重时间。

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