糖尿病自我管理教育的研究进展

关键词：糖尿病；自我管理教育；教育方法

糖尿病(Diabetes Mellitus ，DM)是遗传因素与环境因素长期共同作用而导致的一种终身性的内分泌代谢紊乱性疾病，已成为我国继肿瘤、心血管疾病之后的第三大慢性非传染性疾病。糖尿病患者长期存在的高血糖，可以导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害及功能障碍。而糖尿病慢性并发症具有极高的致残率和致死率，其中心脑血管并发症是造成患者死亡的主要原因，可引起患者劳动力的丧失进而严重影响生活质量，给家庭和社会带来沉重的经济负担。而我国是全球糖尿病患病人数最多的国家之一，也是糖尿病患病人数增长最快的国家之一^[1]，随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病患病率从1980年的0.67%上升至2013年的10.4%，这些结果表明，糖尿病在中国已成为严峻的公共卫生问题^[2]。由于糖尿病是一种长期慢性疾病，患者的自我管理能力显得尤为重要。糖尿病自我管理教育（diabetes self-management education，DSME）可让患者自身掌握疾病管理所需的知识和技能，只有患者在长期的日常生活中正确的应用自我管理知识和技能，才能让糖尿病患者治疗的“五驾马车”并驾齐驱， 行之有效。因此，1996 年，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）就已经把糖尿病教育列入糖尿病治疗的五项基本措施之一。而传统的糖尿病教育主要是进行有关糖尿病、治疗和生活方式调整的宣教，几乎不关注做出以上调整所需的行为方式的改变，近年来的研究发现这样的教育是远远不够的，为了预防糖尿病慢性并发症、提高患者生活质量从而延长寿命，只有建立完善的糖尿病教育和管理体系才能实现这一目标^[3-4]。随着糖尿病教育研究的不断深入，教育的理念也不断更新，古语有云：“工欲善其事,必先利其器”，在防治糖尿病的战斗中,亦适用这一道理，为了在糖尿病教育中取得更好的效果，教育者首先必须掌握糖尿病教育相关的理论与方法。现将糖尿病健康教育的理论模式、方法的相关研究进展综述如下。

1 糖尿病健康教育的理论模式

健康教育是借助科学的理论和方法，通过有组织、有计划、有系统的教育活动，帮助人们了解自己的健康状况，认识危害健康的因素，促使人们自觉地选择有益于健康的行为和生活方式，减低或消除影响健康的危险因素^[2]。而健康教育模式是健康教育活动的依据及指南，可帮助教育者理解、从而分析受教育者行为变化的过程，是评估健康需求、实施健康教育计划、评价健康教育的理论框架。DSME是一个长期持续增加、不断丰富糖尿病患者在自我照护方面所需知识、技巧及能力的过程，是糖尿病治疗中重要的组成部分，有研究提示DSME能改善患者预后并提高生存质量^[5]。从1918年美国学者Joslin发现接受过糖尿病教育的患者血糖管理最好，到1995年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）发布美国糖尿病自我管理教育项目标准，再到2011年ADA联合美国糖尿病教育协会(American Association of Diabetes Educators， AADE)联合发布了 “美国糖尿病自我管理教育与支持标准”，国内外众多的学者将不同的教育模式引入到糖尿病健康教育中，以期更好的发挥糖尿病健康教育的作用。

1.1 健康信念模式（the health belief model，HBM） 健康信念模式是运用社会心理方法解释健康相关行为的理论模式。20世纪50年代初由Becker创立。HBM认为，人们的信念决定他们的行为，当人们感受到来自疾病的威肋，并且认为采取某些行为可以预防、控制疾病，就可能会形成有益健康的行为。该模式目前己被广泛应用于糖尿病患者的健康教育中。众多研究表明健康信念模式可促进糖尿病患者建立良好的健康行为,进而有利于患者的血糖控制^[6-10]。

1.2 知信行模式（KABP）  知信行模式是改变人类健康相关行为的模式之一，该理论认为人类行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为三个连续的过程，即知识—信念—行为，知识是做出行为决策的基础，信念态度是做出行为决策的动力，思想意识水平对其健康行为有重要的影响^[11]。有不同的研究^[12-13]都提示采用知信行模式的教育和干预能有效提高患者的自我效能,自我管理能力，改善血糖、糖化血红蛋白等代谢相关指标。

1.3 自我管理模式（SMM） 自我管理模式最早应用于心理行为治疗领域，随后被广泛应用于慢性病患者的健康教育项目中。该模式强调医患合作、病友互助、患者及家属参与。其目的在于通过自我管理教育，使患者的健康状况保持在一个良好的状态，延缓、阻止并发症的发生、发展。国外多项研究表明自我管理模式的理论和行为策略可以改善糖尿病患者健康行为，控制患者的血糖等代谢指标^[14-15]。国内的黄海玲等^[16]研究发现自我管理模式健康教育能提高糖尿病患者血糖控制率和糖尿病相关知识知晓率，更能有效改善患者健康行为，让患者在学习中掌握糖尿病自我管理核心技能，对糖尿病控制具有积极意义。王平等^[17]研究也提示在初诊糖尿病患者开展自我管理模式干预,可以降低患者心理压力,提高患者的生存质量。

1.4 授权教育模式  授权教育是在1989 年由美国 Anderson和 Funnell ^[18] 提出，是指帮助患者发现或使用其内在的能力去控制自己的疾病，其理论核心是明确患者自我管理的责任,激发患者的主观能动性促进行为改变。 Anderson 等于1991年开始将授权理论应用到糖尿病教育的研究中。这一教育模式的主要观点有：以患者为中心；教育者和患者是合作关系；患者是糖尿病自我控制的主人，具有糖尿病控制的完全责任；教育者提供给患者息和支持，鼓励患者自己决定；目标是促使患者做出切实可行的糖尿病自我护理，策略是帮助支持患者自己经历行为改变的过程；行为改变是由内在的动力驱动的^[19]。授权教育在美国、英国、新西兰等多个国家广泛应用于糖尿病教育、自我管理、心理治疗和慢性病控制等，取得了较好的成果。 Forlani 等^[20]对90例1型糖尿病患者进行干预试验，结果显示，以授权理论为指导的糖尿病教育可以促进患者心理健康及疾病相关生命质量。21世纪初授权教育就已成为ADA重点推荐的糖尿病教育理论^[21]。国内学者叶会玲等^[22]研究表明以授权理论为指导的糖尿病教育在提高患者糖尿病控制自我效能及血糖控制水平方面具有明显的促进作用。蓝雪芬等^[23]进行的系统评价提示授权教育可以改善2型糖尿病患者的HbA1c、糖尿病知识和疾病态度，但对患者的BMI、低密度脂蛋白及自我效能等方面的效果还不明确。

1.5聚焦解决模式   聚焦解决模式由Steve de Shazer在20世纪70年代末提出，是一种基于积极心理学发展起来的充分尊重个体、相信个体自身和潜能的临床干预模式，该干预模式认为应该极力挖掘出个体的内在潜能，以更好的促进患者自身的早日康复。它强调解决问题的重点应集中在人的正向方面, 以寻求最大程度地挖掘个体( 团体) 的力量、优势和能力。 张文杰^[24]等研究表明应用聚焦解决模式进行随访管理能改善2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的临床指标，增强患者的治疗依从性及提高糖尿病自护能力。王红梅等^[25]研究也提示采用聚焦模式对住院老年糖尿病患者实施健康教育，可明显提高教育效果，增加患者对糖尿病知识知晓率，从而有效改善血糖水平进而提高患者的生活质量。 李爽^[26]的研究还提示聚焦模式可提高妊娠期糖尿病患者对治疗的依从性，使患者的血糖控制达标，明显的降低了GDM孕妇在围产期的并发症发生率，同时对降低围产儿并发症的发生率也有很好的效果。

1.6动机性访谈  动机性访谈(motivational inter-viewing, MI)是以病人为中心，通过激发病人行为改变的内在动机，以达到改变其不良行为的人际沟通方法^[27]。由Miller等在一项戒酒的研究中首先提出，他发现在传统的治疗(教育者为主导、病人被动接受)中教育者与患者之间容易形成阻抗，而以患者为中心，通过移情的表达以激发其内在改变动机的方式则更为有效。教育过程中教育者主要通过挖掘并帮助病人处理行为改变过程中的矛盾情绪，进而激发其行为改变的内在动机，因此称之为动机性访谈训。目前动机性访谈在国外已被广泛应用于慢病管理中，如肥胖患者的减重、糖尿病、运动干预等，在改变吸烟、运动、饮食等行为及治疗依从性等方面取得了一定效果^[28]。国内学者李晴等^[29]运用动机性访谈对冠心病患者的饮食行为进行干预，发现干预后病人的盐摄入量显著低于干预前，同时血压降低效果也优于干预前。张茵等^[30]关于老年2型糖尿病病人的研究发现，动机性访谈为基础的健康教育可以明显提高患者的自我管理水平，改善糖化血红蛋白。

1.7阶段性改变模式/跨理论模式  阶段性改变模式为跨理论模型的中心结构，行为阶段改变模式(trans theoretical model of behavior，TTM)是由美国罗德岛大学心理学教授Prochaska于1979年提出的一种研究个体行为改变的方法，该模式认为人类的行为改变过程可以分成无意图期、意图期、准备期、行动期、维持期5个阶段，处于不同阶段的个体有其特有的表现，为评价患者行为改变的具体进程提供了一个量化的衡量指标。同时该理论强调，对于任何一个患者，都有可能从无意图期进入行动期和维持期，不应该简单地把患者分为“配合”和“不配合”，因此在教育时医护人员可采用不同的针对性策略，以帮助患者改变并维持健康行为。国外有研究表明，TTM教育在改变成年糖尿病患者行为中取得了很好的效果^[31]。国内学者刘良红等^[32]通过TTM的个体化教育干预，使青少年糖尿病患者疾病相关知识和自护能力都得到了显著提高。

1.8基于问题的教育模式(PBL)   PBL (problem-based learning) 是一种以问题为基础，以学生为中心的教学方法。近年来，有医护工作者将此教学法引入到糖尿病教育中，通过患者的自主探究和合作来解决问题，进而学习隐含在问题背后的知识，掌握解决问题的技能，增强自主学习的能力，可以让课堂教育发挥的效果。Anderson等^[18]的研究也发现PBL对改变糖尿病患者饮食和体育锻炼方式、提高老年糖尿病患者解决问题的能力、改善青少年患者的自我管理能力和非裔美国糖尿病患者的代谢指标及心理状况等都有所帮助。国内也有研究发现该模式可以充分发挥患者主观能动性，增强患者的自我管理能力，从而改善血糖等代谢指标，减少并发症，提高生活质量 ^[33]。但是对于教育者的自身素质和教育技巧要求很高，问题的难度应与患者知识水平相近，并给患者留出充足的思考和讨论时间，主要适用于受教育程度较高者。

2 糖尿病健康教育方法及辅助设施

糖尿病健康教育在糖尿病三级预防中均可以发挥强大的作用，它既可以降低糖尿病发病率，也可以减少并发症的发生，从而减轻社会经济负担。而良好的教育方法则是提高教育质量的关键。目前，国内尚无一种公认的最佳的糖尿病教育方法，所以积极引进国际化先进的教育方法，进行本土化，以形成适合我国国情的糖尿病健康教育的方法，是我们面临的主要问题。

2.1 一对一个体化教育  一对一个体化教育，是根据患者的病情和需求，制定个性化的教育方案，与患者进行面对面交谈，针对性强、灵活机动，患者可以随时询问，即时得到教育者的帮助和指导，但对健康教育者的专业知识和业务素质要求相对较高，耗时较长。刘学梅等研究证实，一对一教育能有效地改善糖尿病患者的临床代谢指标，提高健康行为依从性，从而延缓糖尿病并发症的发生和发展^[34]。在临床上，笔者也发现由糖尿病专科护士一对一的全面评估患者的个体情况，如病史，原来的行为习惯等再进行针对性的个体化教育是最受患者欢迎的方式。

2.2集体教育

2.2.1小组或大课堂教育  小组或大课堂教育主要采用多媒体幻灯、播放专题视频等形式进行集体授课，具有易于组织，形式多样和知识覆盖面广等优点，在普及糖尿病健康知识，提高大众对糖尿病的知晓率等方面意义重大，比较符合中国国情，是目前临床上普遍采用的一种教育形式，但因其只是按照既定的标准或内容进行讲解，缺乏个体针对性而常流于形式，收效甚微^[35]。Beverly EA^[36] 等研究发现，虽然一对一教育和集体教育均能提高 DM 患者的自我护理行为，但是集体教育更能显著降低 60～75 岁老年糖尿病患者的HbA1c。

2.2.2看图对话  2009年4月，健康互动公司与ADA共同研制，由礼来公司赞助的“糖尿病患者看图对话教育项目”正式启动^[37]。看图对话是一种全新的教育方法，它可以提高糖尿病患者自我管理知识及技能，其工具包含4张地图，分别是 “与糖尿病同行”、“什么是糖尿病 ”、“健康饮食和运动”以及“与胰岛素同在”。该方法以这4张图文并茂的图为媒介，由经过培训的教育者担任辅导员，通过语言提示、问题卡片等引导参与者进行交互式讨论，调动患者的自主性和积极性，通过小组学习、讨论和成果分享等形式，帮助其树立战胜疾病的信心；辅导员指导手册具体规范了教育的内容和准则，使教育者有章可循，保证了健康教育的系统性和连贯性^[38]。到2010年就已在全球150万人中开展了350多万次对话，且得到广泛好评和肯定^[37]。国内外众多研究证实，看图对话教育能提高糖尿病患者的知识储备和自我管理能力^[39-40]，Sharon Lee Strang 等^[41]应用看图对话工具为护理专业学生进行模拟授课，结果显示看图对话可显著提高学生对糖尿病管理知识的掌握程度；与传统授课形式相比，听讲者更满意于看图对话的互动式施教方法。

2.2.3 同伴支持教育  同伴支持教育是在一定的人群中，通过互相分享观念和交流知识，利用朋辈的影响力在彼此之间传递健康的知识、观念，以实现教育目标的一种形式。目前在我国糖尿病患者中主要有3种形式的同伴支持教育：第一种是小组式教育：将患者分为几个小组，每组各选1名组长，由内分泌专业医务人员对组长进行基本知识、交流技巧等方面的培训后，组长负责组织小组成员的集体活动、经验交流等并督促成员自我管理。第二种是单独说教式：医务人员在社区里选拔血糖控制良好、善于沟通交流的患者作为同伴教育者，对其进行培训，由同伴教育者结合自身经验教训讲解糖尿病自我管理相关知识，并组织相应的讨论。第三种是志愿者支持式：从社会中招募并选拔同伴志愿者，组织志愿者定期去住院部访视糖尿病患者，为门诊候诊的糖尿病患者提供健康教育，并与医务工作者一起进行社区糖尿病患者的家庭访视^[42]。赵振华等^[43]做的Meta分析表明同伴支持教育能够提高2型糖尿病患者的糖尿病知识水平，改善糖化血红蛋白等代谢指标及心理健康状态；而对体质指数、总胆固醇、低密度脂蛋白等代谢指标、自我效能、社会健康状态方面则并无明显作用，在提高患者自我管理能力方面缺乏有力证据。

2.3基于互联网的远程教育

随着社会经济、文化的发展，互联网技术应运而生，它不受时间、空间限制，具有方便、快捷等特点，可以显著地增加糖尿病教育的覆盖面，并节省医疗资源 ^[44]。“互联网 + 糖尿病教育”就是依托人工智能、大数据、移动监测等技术，将互联网技术应用到糖尿病患者的健康教育中^[45]。使用互联网进行糖尿病教育的方法有：1）糖尿病患者 QQ 群或微信群，是一个支持多人聊天交流的公众平台，依托 QQ 群或微信群对糖尿病患者进行网络健康教育，群友间也可以互相分享经验，还可以在线进行咨询，以得到专业医务人员的健康指导。2）微信订阅号是开发者在微信公共平台上申请的应用账号，通过订阅号，开发者可在微信平台上实现和特定群体的文字、图片、语音、视频的全方位沟通、互动 ^[46]。3）智能手机应用软件（APP），澳大利亚的一项随机对照试验^[47]开发的APP中，1 型糖尿病患者只需要在手机 APP上输入胰岛素剂量、饮食、运动等信息，就能接收到糖尿病教育者的反馈指导。Rollo 等 ^[48] 用智能手机 APP 指导 2 型糖尿病患者进行饮食信息的记录。患者以图像加语音的形式采集饮食信息，通过手机 APP 发送到特定网站，使饮食信息记录更加准确，便于营养师进行分析。我国上海的一项研究 ^[49] 将手机 APP 应用于 2型糖尿病患者的自我管理中。该APP可以实现健康信息推送、语音交流、图像传送等实时功能，并设立了沟通平台及糖尿病知识库，使糖尿病患者能更方便的得到个体化的健康教育。国内外多项研究表明使用互联网进行糖尿病自我管理的干预有显著的效果，如提高遵医行为^[50]，自我管理水平提高 ，健康相关行为显著改善^[51]，HbA1c下降^[52]，血糖监测的依从性提高^[53]，医患间的互动交流增加^[54-55]，抑郁情绪改善^[56]。但在部分偏远地区，缺乏互联网的覆盖，另外，在糖尿病患者中，老年人占有一定比例，而大多数老年患者并没有跟上时代的信息化潮流，他们不擅长互联网的应用及操作智能手机程序，因此基于互联网的糖尿病健康教育在老年人群中的应用必会受到限制。

3 结语

随着糖尿病诊断、治疗技术的不断发展，目前糖尿病患者的血糖控制显著改善，但仍达不到理想的代谢控制。有研究表明仅不到15%的成年糖尿病患者能同时实现血糖、血压、血脂全部达标，原因之一即糖尿病教育欠规范，不能实现有效的糖尿病自我监测、控制和促进^[57]。而糖尿病教育是糖尿病综合治疗的重要组成部分。众多研究表明糖尿病教育可预防及延缓糖尿病并发症的发生^[58]。ADA也已将糖尿病教育明确纳入糖尿病治疗的整体框架当中^[59]。

然而，与快速提高的生活水平不匹配的是，国人的健康意识仍处于较低水平，并成为心血管疾病、糖代谢紊乱等在内的各种慢性病蔓延的隐患。尤其值得注意的是，尽管我国糖尿病患病者数目庞大，但无论是糖尿病教育理念和方法，还是可利用糖尿病教育相关资源与支持都相对落后^[60]。由于医疗卫生服务水平、患者自身健康需求和文化程度的差异性等原因，目前我国的糖尿病健康教育尚未形成完善、统一的教育体系^[61]。

综上所述，糖尿病健康教育的各种理论模式及方法均有其独特的优势和不足，近年来引起学者共识的是鼓励教育者和患者共同参与，要通过医患之间交互模式的有效对话，挖掘患者自身的内在动力，最终促进患者的行为改变。行为改变在糖尿病代谢控制中日益受到重视，患者的行为改变被认为是衡量糖尿病教育项目成功与否的标志，所以糖尿病教育如果只是知识的灌输是远远不够的。而是应根据患者的需求、年龄、文化层次、所处行为改变的阶段和不同的教育目标等，结合医院的人力、物力等资源条件，借鉴不同的教育模式的优势，选择合适的健康教育方法，采用一种或多种形式的教育，包括授课、讨论、场景模拟、联谊活动等，辅以合适的教育设施，如图片、模具、互联网技术的运用等以达到最佳的教育效果。