胎盘植入剖宫产术中的腹主动脉球囊阻断术使用

叶麒¹，刘湘萍¹，杨晓文¹，王奕^1,*

¹叶麒，萍乡市人民医院产科，萍乡市，江西省，337000，主要负责人

¹刘湘萍，萍乡市人民医院产科，萍乡市，江西省，337000，实施者

¹杨晓文，萍乡市人民医院产科，萍乡市，江西省，337000，实施者

1王奕，萍乡市人民医院介入科，萍乡市，江西省，337000，实施者

^*通讯作者

叶麒，萍乡市人民医院产科，萍乡市，江西省，337000，主要负责人Tel:

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摘要：目的：探讨胎盘植入孕产妇剖宫产术中使用腹主动脉球囊阻断术的情况。方法：收集萍乡市人民医院2014年到2018年101例前置胎盘孕产妇的临床资料。A组为前置胎盘行剖宫产的患者（68例），B组为凶险性前置胎盘不伴胎盘植入行剖宫产的患者（29例），C组为凶险性前置胎盘并胎盘植入于剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断术的患者（4例）。分别记录A组与B组患者术中出血量、术中术后输红细胞量、手术操作时间、子宫切除例数；C组患者术中出血量、子宫切除例数。结果：A组与B组患者的出血量、输血量、手术时间、子宫切除例数的比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；4例C组患者无产妇及胎儿死亡，4例有1例切除子宫；1例腹主动脉破裂并修补，自体输血以及输成分血8100毫升；2例未输血。结论：腹主动脉球囊阻断术应用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入的患者可有效控制凶险性前置胎盘剖宫产术中出血量，减少子宫切除率；但其他风险增加，例如腹主动脉破裂。

关键词：腹主动脉球囊阻断；凶险性前置胎盘；胎盘植入；剖宫产

凶险型前置胎盘是指患者前次有剖宫产史，此次妊娠胎盘前置，并附着在原子宫切口位置，伴胎盘植入。这种病理性产科疾病属于剖宫产手术后的一种严重远期并发症，如果伴随有胎盘植入患者再次行剖宫产手术，手术风险就极大，极易出现致命性大出血、周围脏器（膀胱等）损伤、DIC甚至威胁产妇和新生儿的生命^{[1, 2]}，这也是产科切除子宫的主因之一。我们产科医生需要提高警惕，加强早期筛查、诊断以及孕产妇健康教育，合理选择有效治疗措施。

腹主动脉球囊阻断是指在血管造影的指导下先将球囊导管放置于腹主动脉，手术过程中必要时充盈球囊，使球囊导管可以暂时性阻断血流，从而减少其供血区域内出血，保证患者安全及外科手术顺利进行。由于这种方案的疗效较为理想，现已经在国内外临床上应用，成为治疗胎盘植入、宫颈妊娠等的重要手段。我院是三级甲等综合性医院，近年来，收治了101例前置胎盘患者，我科对这101例前置胎盘进行积极治疗，有4例凶险性前置胎盘伴胎盘植入的孕产妇术中使用了腹主动脉球囊阻断术，出血以及子宫丢失率均减少，但同时也出现了一些并发症，现对这101前置胎盘患者报道如下。

1、资料和方法

1.1研究对象及资料：回顾性分析萍乡市人民医院2014年1月至2018年7月收治的凶险性前置胎盘患者的临床资料，通过术前行彩色多普勒和磁共振（MRI）检查来判断患者是否存在胎盘植入，总共有101例前置胎盘患者纳入研究，年龄23～40岁，平均年龄31.43±4.29岁。101例患者分为A、B、C三组，A组为前置胎盘行剖宫产的患者（68例），B组为凶险性前置胎盘不伴胎盘植入行剖宫产的患者（29例），C组为凶险性前置胎盘并胎盘植入于剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断术的患者（4例）。A组患者的年龄23～40岁，平均年龄31.81±4.85岁；孕次2～9次，平均孕次3.19±1.63次；产次1～4次，平均产次1.79±0.86次；孕周31⁺²～38⁺²周，平均孕周35.95±1.35周。B组患者的年龄24～39岁，平均年龄为30.55±4.00岁；孕次2～8次，平均孕次3.17±1.69次；产次1～4次，平均产次1.90±0.98次；孕周30⁺⁶～39⁺¹周，平均孕周35.30±2.00周。比较A组患者与B组患者的年龄、孕次、产次、孕周，差异无统计学意义（P＞0.05）见表1。C组患者一般资料（发病年龄、孕周、剖宫产次、孕次、产次）见表2。

表1：A组与B组患者一般情况的比较

表2：C组4例患者的一般资料

1.2 三组患者的术前准备：最新指南针对凶险性前置胎盘患者，制定了“胎盘植入超声评分表”（表5）：评分≤ 5 分：考虑无植入或粘连型。评分6-10分: 考虑为植入型，期待到35-36周行剖宫产。评分≥10 分：考虑为穿透型，可根据病情提前至34周行剖宫产。此评分系统较为简单，对于评分大于5分的患者，可考虑请介入科协助行术前血管球囊预置术。根据胎盘植入超声评分量表我院有4例行腹主动脉球囊阻断术，余97例行未行腹主动脉球囊阻断。

表5：胎盘植入超声评分量表

1.3腹主动脉球囊阻断术应用于剖宫产的方法：4例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者孕35-36周入院，37周前行术前准备，术前在介入室行球囊置入。局麻下右股动脉穿刺，右侧股动脉穿刺置入8F血管鞘，经鞘管引入5FCobra导管，明确髂动脉分叉位置，注入少量造影剂确认后，根据孕期超声以及核磁共振结果选定合适球囊直径，引入直径合适的球囊扩张导管至髂动脉分叉上方。球囊导管体外固定，预充球囊。然后由介入室转入手术室。中心静脉置管后，消毒，剖宫产进行。全麻或者硬膜外麻醉。胎儿娩出后，以6个大气压通过压力泵充盈球囊阻断腹主动脉。胎盘娩出时出血较既往凶险型前置胎盘出血明显减少可证实封堵满意。根据术中情况，每隔10分钟可释放一次球囊，时间1-2分钟，快速评估是保留还是切除子宫，止血彻底后，关腹后撤出球囊导管，并应用明胶海绵颗粒行栓塞术。穿刺点加压包扎1天。

1.4统计学方法：使用SPSS 24.0 统计软件，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用两组独立样t检验。

2 结果

2.1A组与B组患者手术中的相关情况的比较：A组患者手术中平均出血量为817.65±444.94ml，B组患者手术中平均出血量为1624.14±1079.24，两组间的差异比较有统计学意义（P=0.00）；A组患者手术中输红细胞量为190.00±23.04，B组患者手术中输红细胞量为654.84±121.60，两组间比较差异有统计学意义（P=0.00）；A组患者手术操作时间为15.75±3.36min，B组患者手术操作时间为18.55±4.51min，两组间比较差异有统计学意义（P=0.004）；A组患者切除子宫1例，B组患者切除子宫5例，两组间比较差异有统计学意义（P=0.01），A组与B组患者手术中相关情况的比较见表3。

表3：A组与B组患者术中术后情况比较

2.2C组患者术中术后的一般情况：4例患者中有1例术中出血200ml，未输血；1例术中出血量为600ml，未输血；1例（序号3）切除子宫，术中出血量为1500ml，输红细胞800ml；1例（序号4）腹主动脉破裂并修补，自体输血3500ml，输红细胞4600ml，血浆3470毫升，冷沉淀8单位，纤维蛋白原3g，人血白蛋白20g，自体输血3500ml，血小板2个治疗量；4例患者术中术后一般情况见表4。

表4：4例患者的术中术后情况

3讨论

3.1传统处理方案：

本研究为101例妊娠合并前置胎盘中有33例为凶险型。占比约32.7%。为减少孕产妇的死亡。在万不得已的情况下需要切除子宫来保住生命，甚至有切除子宫仍因出血量较多死亡的案例。随着胎盘植入年轻化增多，子宫丢失对年轻女性的生理以及心理影响巨大，患者家属以及医务人员均有所遗憾。然而，术中保留子宫，需要尽可能的剥除胎盘组织。剥离过程中可能导致术中出血量极速增多，出血凶猛，特别是有大面积穿透性胎盘植入的案例。胎盘组织已经侵犯膀胱或周围器官，即使切除了子宫也同样有大量出血的发生。在处理这种情况的时候，传统治疗有以下的几种方案，1、双侧子宫动脉结扎术，操作简单，在普通的前置胎盘患者的可行性高，但在凶险型前置胎盘的患者中止血效果欠佳。2、髂内动脉结扎术，操作较复杂，范围大，不能短时间内掌握，而且容易损伤周围血管，损伤周围器官。基本很少采用。3、止血带捆绑子宫下段操作简单方便，只能短时间止血，效果欠佳，可作为辅助止血手段。4、髂内动脉球囊阻断术，两个缺点，距离子宫较近，辐射增多，妊娠晚期因有血管分支，止血效果不能达到理想中效果。基本不使用。

3.2腹主动脉球囊阻断术优点：

随着剖宫产率的升高，凶险性前置胎盘的比例也不断上升，腹主动脉球囊阻断术在产科的运用也原来越成熟，建立凶险型前置胎盘处理流程至关重要。孕期高危孕妇在超声以及MR下诊断凶险型前置胎盘，按五色管理。专人专项。在孕晚期成立由8个科室管理的团队，包括由产科主导，介入科，输血科，超声科，影像科，手术室，新生儿科，泌尿外科。

目前球囊预置术有三分预置平面：腹主动脉、髂内动脉、髂总动脉，虽然腹主动脉球囊阻断在产科运用的时间最短，但是却有着其一定的优势，①由于不管是子宫动脉还是髂内动脉预置管，都需行双侧操作，而腹主动脉仅需要1根导管，操作起来相对简单，简化了步骤; ②步骤的简化大大缩短了透视时间，胎儿暴露 X 射线剂量小（目前并没有关于X射线对胎儿影响的详细报道）; ③腹主动脉球囊阻断阻断了大部分的盆腔血液供应，避免了那些异位供血的发生，控制效果优于其他阻断方法。

我院使用球囊阻断术4例，无产妇以及胎儿死亡，1例因胎盘穿透性植入，侵犯膀胱无法保留子宫；1例因压力过大腹主动脉破裂并修补；2例未输血；根据“胎盘植入超声评分表”，此4例病人评分较高，所以选择了球囊阻断术，此4例病人相对传统的方法还是减少了其出血量，提高了患者术后恢复质量。临床实践术中球囊阻断能有效的阻止胎盘剥离时短时间内大量出血的过程。为剥离胎盘或者直接切除子宫提供了宝贵的时间。有经验的产科医师，10分钟左右，能根据术中胎盘情况，出血情况，患者及家属意愿，血库情况。是否需要切除子宫。

3.3腹主动脉阻断术的使用过程中的风险及并发症的分析 1、首先是介入辐射对胎儿影响的问题。我院球囊阻断术均在36周-37周之间。属于胎儿生长发育的第三阶段，时间上较安全。国际放射防护协会提出小于100mGy不会对胎儿妊娠组织发育造成障碍。腹主动脉球囊阻断术中，射线剂量不超过50mGy。所以，此项技术对胎儿安全系数较高。2、球囊压力过高时间过长可能会对腹主动脉造成损伤，目前有文献对球囊造成血管损伤的问题有提出讨论，但未有文献报道破裂的发生，我院有一例腹主动脉破裂的发生。分析讨论考虑压力过大造成。需在以后的手术治疗过程中进一步改进，探究阻断的时间及阻断的压力，对以后腹主动脉球囊在产科的运用提供借鉴。3、术后血栓形成和疼痛问