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刘春莹主任在风湿肾病中应用玉屏风散的经验

张惠敏刘春莹

摘要：随着对玉屏风散药理的深入研究，发现其在许多免疫性疾病有着很好的疗效，尤其多用于治疗过敏性疾病等，因此被称为“中药免疫调节”，刘春莹主任医师结合该方的药理以及自己多年临床经验发现其在肾脏疾病以及免疫性疾病后期防止复发有着重要作用。

关键词：肾病风湿玉屏风散经验

刘春莹是陕西省名中医，陕西中医药大学附属医院肾内科主任，同时是硕士研究生导师，从事临床、科研以及教学工作已有20余年，其致力于研究肾脏疾病以及免疫性疾病的中西医诊治，医术精湛，经验丰富，现将其在临床应用玉屏风散的经验介绍如下。

1、方义以及现代药理研究

玉屏风散由元代危亦林所创，是治疗表虚自汗的经典方剂，其药味组成有黄芪、白术、防风三种药，虽只三味，但三药合用，芪、术得防风固表不留邪，防风得芪、术驱邪不伤正，犹如屏障防止外邪侵入人体。古人常用该方治疗虚人感冒，现代医学上，王璐[1-2]等通过将该方提取液注射到老鼠腹腔发现其能明显提高老鼠体内腹腔吞噬细胞的吞噬活化能力以及促进脾淋巴细胞（刀豆蛋白A（ConA)诱导的）转化，同时显著加速小鼠吞噬细胞以及脾淋巴细胞的增殖，双管齐下从而能明显提高机体体液免疫（humoral immunity)作用。李玉梅等[3]通过对该方＋维生素C防止流感的机制的深入研究发现其可以通过激活免疫防御机制提高免疫，并且进一步促进形成SIgA和IgG等保护性抗体以抵制病毒，现在临床上常用其治疗鼻炎、荨麻疹、肾炎、溃疡性结肠炎等疾病，因此其有着“中药免疫调节剂”“丙种球蛋白” 之称。此外，刘红[4-5]以及谢红萍等研究表明黄芪通过调节机体免疫从而降低蛋白尿、降低血脂以及调节水钠代谢，同时还具有抑制炎症因子，延缓肾脏纤维化从而起到保护肾脏的作用，更重要的是其通过改善肾脏血流动力学以及其高滤过状态减少肾小球硬化的过程。刘老师根据其现代药理以及自己多年的临床经验总结出在免疫性疾病以及肾脏疾病的缓解期应用该方可以明显降低疾病复发率。

2. 自身免疫性疾病的应用

2.1系统性红斑狼疮（SLE）

SLE是一种自身免疫介导的以破坏全身各系统、各器官、各组织为特点的慢性迁移性疾病，其血清中有着大量的自身抗体。中医上没有关于该病的具体论述，只是根据其一些典型症状，将其归为“蝶疮流注”“红蝴蝶疮”“阴阳毒”“五脏痹”“发热”等。而对于SLE的病因病机，历代各家论述也不尽相同，曾升平教授[6]认为该病是由于人体正气不足，感受风寒湿邪，邪犯营卫，气血瘀滞，营卫失和。汪东涛[7]等认为本病的病机为本虚标实，本虚以肾阴亏虚为主，标实主要是热毒、瘀血，虚实互为因果，从而导致病情迁延不愈。刘老师认为该病反复发作的原因就在于此即本虚标实，再加上长时间患病必然会使本来已经亏虚的先后天之本更加虚弱, 肾气亏虚，失于藏精, 精气外泄,越泄越虚,越虚越泄，形成一种反复的恶性循环。遵循中医五行学说中“母病及子”的原则，肾气虚必然肺气虚，肺气不足，失于宣发,卫气不宣,腠理疏松，易感外邪;这种因虚致实，因实致虚，反反复复，就会导致该病反复复发。因此刘老师在SLE的缓解期常用玉屏风散加减扶卫固表，减少外邪侵袭，从而减少该病反复发作。另一方面，目前医学上没有完全治愈该病的方案，只能达到缓解病情，长期维持，防止复发的目标，临床上常用经典方案（激素）GC＋（免疫抑制剂）ISD治疗系统性红斑狼疮（SLE），该方案虽然能迅速有效的缓解SLE，但长期大量使用GC、ISD会使人体免疫功能明显降低，从而导致机体自身反复感染；而反复感染(Infection)又是引起SLE患者原发病的“反跳 ”以及复发的最主要的原因,与SLE的发生、发展以及预后都有着极其重要的联系，自始至终都是是导致SLE进一步加重和死亡的重要因素[8-10]，特别是上呼吸道感染。此外另有研究表明，在激素撤减阶段SLE极易“反跳”以及复发。由此，刘老师认为在SLE的激素撤减期，加用玉屏风散可以防治感染，明显降低SLE的复发以及反跳。而激素在中医中具有温阳燥热的特点，极易伤耗人体津液导致阴虚内热,此时老师多用玉屏风散合知柏地黄丸加减或者加用生地、赤芍等滋阴降火药物，应用知母、生地、黄柏等不仅可以减少激素耗液伤津的副作用，而且可以制约方中黄芪的温燥之性。另外，长期使用激素会引起恶心呕吐、反酸等胃肠道副作用，因此在激素撤减阶段，刘老师认为多伴有脾胃虚弱，此时多用玉屏风散加用参芪地黄汤，同时也可加一些醒脾理脾之品，如砂仁、陈皮、佩兰、木香、佛手、香橼等防止补腻太过；对于激素引起股骨头坏死而又必须用激素的患者，刘老师常加用乳香、没药、姜黄等药物；同时老师在配方中特别注意补脾、补气、补血、理气之法的应用。

2. 2过敏性紫癜

过敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)，即Henoch-Schonlein紫癜(Henoch-Schonlein purpura)，又称自限性急性出血症，是一种好发于学龄前儿童中的以侵犯皮肤以及其他各器官细小动脉和毛细血管为特征的过敏性血管炎，其主要特点是以IgA、IgG为主的免疫复合物循环沉积在血管壁上激活补体，引起病变血管及周围产生炎症，增高病变管壁的通透性，从而引起皮肤、肾脏、消化系统以及四肢关节的各种不同的表现。目前该病的发病原因以及机制仍未弄清，但有研究表明[11-12]该病可能与链球菌以及幽门螺旋菌的感染等引起的机体免疫有关，其中以链球菌感染为主。多好发于7-13岁儿童，清代吴鞠通在《温病条辨· 解儿难》说: “肌肤嫩, 神气弱,易于感触”。隋代巢元方：“小儿脏腑之气软弱。”上述医家虽论述不同，但都说明了小儿物质基础以及机体功能上发育不完善的“稚阴稚阳”特点，体现了小儿肾气未充，脾胃娇嫩，腠理疏松。因此刘老师在治疗该病时常常加用玉屏风散补益脾肺，提高免疫力。贾宇涛[13]通过用该方治疗反复上呼吸道感染的患病儿童，说明了此方可以明显增强患儿的体质以及免疫功能。此外，金代刘完素在儿论中说:“小儿病者纯阳,热多冷少也。说明了小儿乃纯阳之体，再加上长期应用激素，故小儿患病多表现为阴虚阳热证，因此老师在治疗自限性急性出血症多用玉屏风散合二至丸，加用大蓟炭、荆芥炭、侧柏叶、槐花等清热凉血之品，并配以当归、泽兰以补血活血；对于经常反复扁桃体炎、咽喉炎的患儿可以加用一些蒲公英、连翘、射干、鱼腥草、瓜蒌、川牛膝滋阴清热解毒之品；此外刘老师认为久病必会气虚，因此常在此基础上加用党参、当归等益气补血摄血之品；另外对于肾型紫癜的患儿，单纯血尿者，老师多加用当归、泽兰、荆芥炭、蒲黄炭、小蓟炭以活血止血；伴有蛋白尿者，加用莲须、地龙、石韦、土茯苓等；同时老师认为小儿本身脾胃娇嫩，水谷运化不足，再加上其正处于快速生长发育阶段，对精微需求迫切，因此在治疗同时，特别注意顾护脾胃，在此基础上加用一些健脾、醒脾、运脾之品，如陈皮、木香、佩兰、苍术等药物。

3.肾脏疾病中的应用

3.1肾病综合征（NS） NS是以大量蛋白尿（即24h尿蛋白＞3.5g）和低蛋白血症（血浆白蛋白＜ 30g/L）为主要特征的一种临床综合征。NS随着血浆中白蛋白的大量损失，血浆中的免疫球蛋白（IgG）也随之减少，再加上低蛋白血症导致的营养不良，都可以使机体抵抗力下降，反复外感，再次加重病情。孙伟、孔薇等认为引起该病反复复发的原因有很多但主要是感冒[14]。中医角度来讲：肾为先天之本，肾精依靠肾阳化生为肾气从而推动机体各种功能运行，与五脏六腑关系密切，因此肾气亏虚，必然会导致其余脏腑虚损，肺气不足，卫表功能下降，易感外邪。因此老师在治疗NS时，运用玉屏风散加减可以提高机体免疫力防治外感，从而减少病情复发。另朱立文[15]等研究表明玉屏风散可以减少激素撤减引起的反跳以及远期复发；刘老师认为NS早期因为激素的应用多表现阴虚，因此常在方中加用一些滋阴降火之品，如生地、玄参、知母等；此外老师认为NS中大量蛋白尿中蛋白乃肾精遗失，因此刘老师常加用土茯苓、萆薢、川芎、石韦、金樱子、莲须、芡实等泄浊涩精之品；对于水肿表现明显者，中医上来讲有“水”多由于阳气不足，因此刘老师在原方基础上加用苓桂术甘汤，注重温阳化气，阳气足则水湿化；同时在患者激素小剂量维持期，为预防患者反复感冒，常加用川牛膝、鱼腥草、蒲公英、连翘等药物。合并肾囊肿患者，老师常加用桂枝茯苓丸加减；

3.2慢性肾小球肾炎（CG) CG常缓慢进展，迁延一生，伴有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢肾衰，在临床上对于CG的治疗主要是延缓以及防止肾功能恶化。因此减少引起病情反复的因素对于延缓病情进展、保护肾功能特别重要。叶任高、李幼姬等发现各种外界因素的刺激致使免疫复合物（immunocomplex)沉积在肾小球，提示体液免疫是肾炎损伤的主要原因。而同时又有研究表明玉屏风散可以双向调节机体免疫[16]，从而促进病情恢复。因此，老师在临床治疗该病时，常用玉屏风散为基础方，蛋白尿者，加用土茯苓、萆薢、菟丝子、金樱子、石韦等；血尿表现明显者，老师认为在肾炎后期多由于“瘀”存于内，血不归经，因此老师在治疗血尿患者时不单止血，常加用活血化瘀药物如茜草、当归、泽兰、蒲黄炭等，止血与活血并重；此外，肾阳虚表现明显者，加用金毛狗脊、巴戟天、淫羊藿等温阳药物；肾阴虚表现明显伴有耳鸣者，加用山萸肉、山药、枸杞子、石菖蒲、远志等药物；

IgA肾病　

IgA肾病是一种由免疫介导的的以IgA沉积为特点的原发性肾小球肾炎，多表现为反复隐血，伴或不伴有蛋白尿。多数患者在发病前有上呼吸道感染病史，引起该病发生与反复。老师在治疗该病加用玉屏风散增强抵抗力，防止病情反复。对于经常反复咳嗽、咯痰者，加用杏仁、枇杷叶、百部、瓜蒌、川贝母等；对于久病致脾肾亏虚者，多加用山萸肉、山药、菟丝子、金毛狗脊等补肾之品；阴虚火旺，热迫血行者，加用茜草、地榆、大蓟炭、荆芥炭等；气虚导致血不归经者，在此基础上加用山药、山茱萸、党参等益气摄血药物；此外老师认为肺肾同源，肾脏疾病多少会累及肺脏，因此在玉屏风散基础上加用杏仁、桔梗、芦根等药物开宣肺气，即所谓的“提壶揭盖”。

4、随症加减，相得益彰

综上所述，刘老师在治疗肾病风湿中常以玉屏风散为基础方，其目的就是通过提高机体免疫力，防止感染,从而减轻病情反复导致的疾病恶化。

5、玉屏风散的剂量应用

　玉屏风散的药物组成虽然只有三味，但由于记载书籍不同，以及各家的加减创新，因此历代该方的剂量组成也有不同。《丹溪心法》“黄芪、防风各一两，白术二两”；《医方类聚》“黄芪、白术各一两，防风二两”；《医学大辞典》中该方黄芪 300g 、防风100g、白术 100g ,其组成为 3∶ 1∶ 1; 随着现代对玉屏风散药理的研究[17-18]发现：黄芪、白术、防风的组成比列为3∶ 1∶ 1 免疫调节最强, 老师在临床上运用该方时都按照芪、术、风 3∶ 1∶ 1的比例,常用黄芪30g、白术10g、防风10g的剂量应用，同时在辨证施治的同时也应该随症加减。小儿多为阳热之体，因此在应用该方时减少黄芪用量防止助热；另外在临床上对于新病的患者，秉持急则治其标的原则,在治疗时应该先控制感染,暂停使用该方，以防闭门留寇。

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