60例梨状肌综合征患者坐骨神经的超声显像分析

 李吉胜  陆海娟  张磊  伍小辉 (嘉兴市中医医院，嘉兴市 314000)

【摘要】 目的 研究坐骨神经超声显像对梨状肌综合征（PS）的诊断价值。方法 通过超声显像观察60例单侧PS患者的梨状肌下孔段坐骨神经，并测量神经厚度及横截面积，并与健侧臀部坐骨神经进行对比观察及测量。结果 PS患者的患侧坐骨神经，因神经周围软组织卡压发生形态学及回声改变，且大部分位于梨状肌下孔处，超声表现为神经筛孔状结构模糊，以及神经的肿胀^【1】，测量其厚度及横截面街，两组数据差异均具有统计学意义，但横截面积的差异更敏感；结论 超声可以清楚显示坐骨神经梨状肌下孔段并测量其厚度和截面积，为梨状肌综合征的诊断提供一种可靠的影像学依据。

【关键词】坐骨神经；梨状肌综合征；梨状肌下孔段；

梨状肌综合征（piriformis syndrome，PS）是引起坐骨神经痛的常见病因，即坐骨神经在穿越梨状肌或在梨状肌下方受卡压引起的以下肢无力、麻痛为主要临床症状的综合征。然而部分PS患者，引起坐骨神经卡压的不一定是梨状肌，神经在臀部走行区域的任何异常，均可能产生相似的症状，所以PS更多的被视为一个概念^【2】，有学者称其为臀区综合征^【3】。也就是说，PS的患者可能梨状肌本身并无异常，因此超声检查时应结合病史，关注坐骨神经周围的软组织，并根据实际情况扩大检查范围。但是，无论是何种原因引起PS，最终都表现为坐骨神经的病变，随着超声技术的快速发展，梨状肌下孔段的坐骨神经也能较为清晰显像，从而为PS的诊断提供更多影像学依据。目前国内关于PS的超声诊断文献较少，而且更多的去关注梨状肌的超声测量^【4】，然而梨状肌本身形态不规则，很多PS患者的患侧梨状肌与健侧相比，形态学上的细微差别往往难以测量。本研究对60例单侧PS患者双侧坐骨神经进行测量，进一步探讨坐骨神经超声显像在PS诊断中的应用价值。

1资料与方法

1．1一般资料 选择我院骨伤科及针灸推拿科门诊2016年1月至2018年4月期间就诊的单侧梨状肌综合征患者60例，其中女39例，男21例，年龄26—71岁，平均(38．5±3．2)岁，病程1个月一3年，平均(5．6±4．3)个月。 纳入标准及排除纳入的标准为^[5]：患侧臀部疼痛较明显，且为单侧患病，腰部不痛或疼痛不明显，伴或不伴同侧下肢的放射性疼痛，查体患侧梨状肌部位压痛较明显，梨状肌紧张实验阳性。排除标准为：腰椎间盘突出症、骶髂关节炎、股骨头无菌性坏死引起的腰腿痛，髋关节手术史或外伤史，以及臀部肌肉过厚或过度肥胖导致坐骨神经无法清晰显示者。

1．2仪器与方法 采用GE logic E9超声诊断仪，探头频率3．5—15MHz。患者俯卧位，双脚对称外旋，臀部及下肢肌肉放松，充分暴露臀部，将探头斜行放置于臀部外上，显示髂骨及臀大肌，髂骨为弧形强回声^【6】，将探头平行向内下移动直至出现髂骨回声中断，此处为坐骨大孔，调整探头至梨状肌纵断面，使坐骨神经短轴显示清晰，观察梨状肌和坐骨神经形态结构及内部回声，并测量坐骨神经的横断面积；转动探头约90°，显示梨状肌短轴切面，并清晰显示坐骨神经长轴，在此切面观察坐骨神经走形、神经外模及神经束的回声，并测量坐骨神经的厚度。患者健侧与患侧坐骨神经分别测量，比较健侧与患侧神经测值的统计学差异，并比较厚度与面积对诊断梨状肌综合征的敏感性。

1．3统计学方法 采用SPSS 16.0软件分析，测量数值采用t检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

2  结果

一、 PS患者健侧坐骨神经的超声表现

PS患者健侧的梨状肌下孔段坐骨神经，声像图表现为多个基本平行但不完全连续的线状低回声神经束，之间为高回声的神经束膜，最外层高回声是神经外模，神经外模纤细平滑。坐骨神经的短轴声像图呈筛网样结构，表现为多个圆形及类圆形低回声的神经束，其周围高回声是神经束膜，这是周围神经的重要声像图特征，尤其在坐骨神经高位分叉时，可借此与肌纤维鉴别^【7】。

二、 PS患者患侧坐骨神经的超声表现

PS患者患侧梨状肌下孔段坐骨神经厚度值较健侧增大，患侧坐骨神经的横截面积测值较蒋策明显增大，横断面神经的蜂窝状结构显示模糊^【8】，不如健侧清晰；纵断面神经外模增厚欠平滑，神经束显示模糊。少数病程较长的患者，坐骨神经与周围软组织黏连，神经外膜与梨状肌往往分界欠清晰，需仔细分辨。其中一例患者患侧坐骨神经高位分叉，髋关节外旋时容易诱发坐骨神经痛，超声表现为一支行经梨状肌，一支行经梨状肌下孔，两支在梨状肌下缘汇合为坐骨神经，神经厚度及横断面积在此处测量。

三、 PS患者的坐骨神经超声测值见表一。

3讨论

     臀部的血管与神经穿过坐骨大孔后向下走行，与梨状肌关系密切。梨状肌综合征是坐骨神经穿过梨状肌下孔时受到卡压引起的以下肢无力、麻痛为主要症状的神经卡压综合征。与腰椎间盘突出症症状有相似之处，容易误诊。梨状肌主要起自骶骨前外侧面，止于股骨大转子，是下肢外旋肌之一。梨状肌位于臀中肌和上孖肌之间，三者多以筋膜移行。梨状肌的内侧三分之一紧贴骶髂关节囊下部、外侧三分之二与臀大肌紧邻，与臀大肌之间隔为疏松结缔脂肪组织。臀上、下动脉的分支间在梨状肌下缘及坐骨神经周围有吻合支形成^【9】。

在梨状肌前面与骨面或肌肉之间，常见有臀上动脉分支至坐骨神经周围的血管网。由于这些小血管易受周围组织的挤压而致局部血运障碍导致水肿^【10】。也是坐骨神经易受卡压的原因之一。

梨状肌的形态，大部分为一肌腹与一肌腱，当坐骨神经异常通过梨状肌时，可把梨状肌分隔为几部分，被分为五型^【11】。这些异常的梨状肌肌腱可以压迫神经周围的营养血管或者直接压迫坐骨神经，以致局部血运障碍及炎症反应是引起坐骨神经痛的一个重要因素。

以上为导致梨状肌综合征的常见病因，另外，骶髂关节炎及梨状肌肌腱止端周围的滑囊炎也可以刺激梨状肌引起痉挛，并可能通过炎性刺激引起该肌与坐骨神经的粘连，从而导致神经张力增大，移动受限，更容易被梨状肌卡压。其他原因。如异常的血管束卡压及子宫内膜异位的卡压等等，也可以导致梨状肌综合征，但不常见。

目前肌电图、CT及MRI为临床上诊断该病的主要辅助检查手段。坐骨神经和梨状肌电位与波形的异常变化是肌电图诊断PS的依据，但是其它原因也可以引发相似的异常信号，比如非梨状肌原因引发的坐骨神经痛、腰椎间盘突出症等。CT由于无法清晰分辨神经与肌肉，导致低检出率而受到限制。MRI诊断阳性率高且漏诊率低，但因检查费用高，病人检查时间久使其无法广泛应用于临床。肌骨超声近年来快速发展、普及，周围神经及其周围的血管、肌肉、脂肪等软组织在超声图像上显示清晰，成像效果良好，可以为PS诊断提供较为可靠的影像学依据。本研究中60例梨状肌综合征患者双侧梨状肌下孔段坐骨神经的形态及其内部回声，均取得较为良好的超声图像。研究结果显示，60例PS患者健侧梨状肌下孔段坐骨神经厚度及横断面积分别为 (5.36±1.28)mm，（91.3±15.1）mm²；患侧梨状肌下孔段坐骨神经厚度及横断面积分别为(5.54±1.21)mm，（103.6±12.5）mm²；患侧的厚度及横断面积均大于健侧，(P<0．05)。以往的坐骨神经超声测量，均测量神经的厚度，未对神经的横截面积进行测量，随着超声仪器性能的不断提高，对坐骨神经显示的更加清晰，神经的外膜及横断面的筛网状结构均可以较为清晰地显示，使得神经的精确测量成为可能。本组病例中，均伴有神经纤维线性结构显示不清，其中21例神经外膜回声增强、增厚，与梨状肌不同程度黏连，分界欠清，为精准测量增加了难度，需要根据梨状肌外膜的走行仔细判断与神经外膜的测量边界。这些声像图改变与神经轴浆回流受到慢性卡压受阻有关，导致神经水肿，以及华勒变性有关^【12】。与腕管综合征患者腕管处正中神经多变细的超声表现不同^【13】，坐骨神经多增粗，这与腕管内容积有限而梨状肌下孔及其周围组织相对疏松有关。综上，超声检查梨状肌综合征，具有良好的诊断效果，且相对于其他检查，费用低、用时少，操作相对便捷，切面更加灵活，无辐射等优点，为梨状肌综合征的诊断及鉴别诊断提供了一种更加实用便捷的检查手段。

表一  60例梨状肌综合征患者两侧坐骨神经测值的比较

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