1例上尿路狭窄致脓毒血症并发蛛网膜下腔出血患者的护理

谢国红

工作单位：417000 湖南省娄底市中心医院泌尿外科（24病室）

谢国红：女  本科   护士长

摘要  总结1例上尿路狭窄致脓毒血症并发蛛网膜下腔出血患者的护理经验。 护理要点包括：严密监测患者病情，早期液体复苏的护理，血管活性药物的护理，控制感染护理等。经过30d的精心护理，患者病情稳定出院。

关键词   上尿路狭窄； 脓毒血症；蛛网膜下腔出血； 护理

    脓毒血症是由感染引起的全身炎症反应综合征，与全身性感染同义，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。据国外流行病学调查显示，脓毒血症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因^[1]。　输尿管狭窄可引起狭窄段上方梗阻，梗阻引起的泌尿系感染可以快速进展至尿脓毒血症甚至感染性休克，不及时解除梗阻，还会加重肾功能的损害，危及患者生命^[2]，并发蛛网膜下腔出血病死率很高^[3]，临床治疗和护理难度大。本院于2018年7月收治了1例上尿路狭窄致脓毒血症并发蛛网膜下腔出血患者。经过精心护理，患者恢复良好，病情稳定出院。现将护理体会报告如下。

1临床资料

    患者，男，59 岁，于 2018 年 7月 26日 01:50急诊平车入院。患者3月前因“双侧输尿管狭窄”在本院泌尿外科行“双侧输尿管置管术” ，术后病情稳定，尿量尚可。2周前来院复查，建议行输尿管狭窄手术治疗，患者及家属拒绝手术，并要求医生拔除了双侧输尿管支架。7月 26日凌晨因腰痛 、高热、无尿、全身湿冷、神志淡漠遂来本院就诊，急诊拟“1．双输尿管狭窄并双肾积脓2．双肾结石术后3.脓毒血症 4.感染性休克 5.肾功能不全”，收治泌尿外科。患者入院时护理体检: 神志嗜睡， 体温 36.7℃，脉搏 110 次/min，呼吸 17 次/min，血压 109 /61 mmHg。血常规: 白细胞计数49．36 × 10-9 /L，中性粒细胞比率 96．6%，血小板计数5 × 10-9 /L; 降钙素原 ＞ 200．0 ng /ml; 脑钠钛 17211pg / ml; 血生化常规: 总蛋白 51．0 g /L，白蛋白 22．0 g /L，血肌酐 518 μmol /L。患者于当天 10∶ 00在超声引导下“双肾造瘘术”，予泰能抗感染、抗休克等治疗，术后患者症状未见明显缓解。7月27日患者突发意识障碍，四肢抽搐、牙关紧闭。查颅脑CT：蛛网膜下腔出血。CT检查后转 ICU 治疗。 患者入ICU 后再次全身抽搐，体温 37．9℃，心率 91 次/min，呼 吸 23次/min，血压 157 /96mmHg，SpO2 72% ，给予呼吸机辅助呼吸，咪达唑仑镇静，积极抗感染，脱水降颅压，输注人血白蛋白及同型血小板纠正低蛋白血症及血小板减少，行床旁无肝素CRRT治疗等。入院第 9天成功拔除经口气管插管，第10天转泌尿外科继续治疗。住院治疗30天，患者病情稳定，带双肾造瘘管出院。

2护理

2．1 病情观察与监测  该患者病情复杂，严密观察病情变化，可为医生治疗提供依据。神经系统方面：注意观察患者的意识、瞳孔的变化及神经系统体征的动态变化、肢体活动情况。血液系统方面：观察患者有无皮肤黏膜出血征象，穿刺点、肾造瘘管置管处有无渗血，肾造瘘管引流液颜色、性状、量。保持皮肤清洁干燥，及时更换被服，可用温水擦浴，禁忌用酒精擦浴。肾脏方面：记录24小时出入量， 每日查血清肌酐尿素氮情况，监测血液生化电解质变化。对尿量的观察是衡量心输出量和肾组织血流灌注的重要指标，患者少尿甚至出现无尿，需行CRRT治疗，同时也要观察CRRT带来的并发症。胃肠方面：观察患者有无消化道出血，及时送大便常规+OB、血常规检查。生命体征方面：每隔15ｍｉｎ～30ｍｉｎ测量１次心率、血压、呼吸 、血氧饱和度 ，每隔4ｈ测体温1次 ，体温在３８ ℃～３９ ℃时每隔１ｈ～２ｈ测体温１次，超过３９ ℃每 半小时测１次。如发现病人表情淡漠、皮肤苍白、烦躁不安、畏寒、发热、体温不升、血压低于９０／５０ｍｍＨｇ，血氧饱和度低于９０％，要及时向医生汇报。

2．2  早期液体复苏的护理  根据欧洲泌尿外科学会制定的尿脓毒血症液体复苏治疗标准：一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，要求６ｈ内达到复苏目标，以改善血流动力学状态，逆转器官功能损害^[4]。予留置针双管输液或行深静脉置管，严格遵循输液原则，先晶后胶、输液速度先快后慢、输液量先多后少，争取在数小时内改善微循环，以保证重要器官的组织灌注。在输液过程中密切观察是否出现肺部啰音或气促现象，防止急性肺水肿的发生，必要时给予中心静脉压的监测，据此作为指导输液的速度和计量，使病人中心静脉压维持在８ｃｍＨ２Ｏ～１２ｃｍＨ２Ｏ （１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），平均动脉压≥６５ｍｍＨｇ，以保证重要器官的灌注和血氧的正常，提高脓毒血症的治愈率^[5]。

2．3  血管活性药物的护理 这类药物主要是通过改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克的目的。患者用的血管活性药物为多巴胺、去甲肾上腺素，微泵注射，准确配制药物，高浓度的去甲肾上腺素静脉给药时可使局部血管强烈收缩导致局部组织缺血坏死，应选择正确的输注途径，加强巡视，防止药液外渗。使用血管活性药物时视血压而调节。但调节的速度和剂量必须依医嘱行事，护士不可自行调节，１５ｍｉｎ～３０ｍｉｎ测１次血压，并做好护理记录，如达到目标血压、脉搏、心率，则可维持原剂量或逐渐减小剂量，停药时逐渐停量，不可骤停。

2．4  控制感染护理  遵医嘱早期、及时、合理采用抗生素。危急时刻可根据临床判断联合使用广谱抗生素，亚胺培南西司他丁可作为首选考虑用药。此外，应争取在使用抗生素前留取尿标本送细菌培养，以尽快明确感染病原体，如果已经使用抗生素可于下剂抗生素使用前即可留取。反复多次留取尿标本送检，以提高病原菌阳性检出率，根据药敏结果调整抗生素治疗方案。同时，严格按照抗生素使用间隔时间、频次用药，使短时间内达到有效血药浓度，用药期间，严密观察药物的疗效及副作用。

2．5  机械通气的护理  患者在ICU病房气管插管呼吸机辅助呼吸，气管导管要固定好，记录管道长度，防脱管。加强气道湿化 ，调节好呼吸机吸入气体 的 温度为 3 3 ~ 3 5 ℃， 湿度保 持 70 % 一 90 % ，加强雾化吸入^[6]。 严格执行无菌操作原则及遵循先气道后口腔的吸痰原则 ,定期密闭式吸痰管吸痰。定期排空呼吸机管道积水杯，避免冷凝水倒流入肺。

2．6 心理护理   良好的护患关系是心理护理的前提，护士与家属的默契配合是实施心理护理的基础^[7]。因病情危重，患者的心理较为恐慌、焦虑、不能接受。对于疾病造成的恐慌、焦虑，可以及时与病人或家属交流病情的进展、治疗情况，安慰病人，帮助其树立战胜疾病的信心，尽量提供舒适护理。在护理病人的时候做到解释操作目的、动作轻柔、态度良好。做好疾病相关知识的宣教。

2．7 出院指导  嘱患者情绪稳定，合理休息与活动。因终身留置双肾造瘘管，告知病人及家属注意保护造瘘管预防脱管，指导患者及家属妥善固定引流管，避免牵拉打折，定时由近向远挤压引流管，以保持引流通畅有效，造瘘管不得高于肾造瘘口；引流袋不能接触地面或放在地上，每天更换引流袋；嘱病人多饮水，起到内冲洗作用，以防止逆行感染。同时密切观察造瘘管引流的量、颜色及性状，定期到医院复查、更换肾造瘘管。

3 小结

输尿管狭窄的原因可分为先天性和后天性，先天性的原因最常见的是肾盂输尿管连接部（ＵＰＪ）梗阻，后天性的原因较多，如手术损伤或输尿管手术后、炎症、结石的排出、腹膜后纤维化、肿瘤压迫等，而医源性原因也占较大比重^[8]，该患者输尿管狭窄的原因是结石手术损伤。输尿管狭窄可引起狭窄段上方梗阻，在解除梗阻之前，感染一般不易控制。超声引导下经皮肾镜穿刺造瘘术是目前梗阻性脓毒血症主要的治疗方法。尿脓毒血症进展迅速，若不及时救治，病死率极高，应引起医护人员高度重视。早期诊断，快速初始治疗，控制感染及适当的外科手段解除梗阻是治疗的关键因素。治疗过程中医护人员应密切合作，严密监测患者病情进展，并及时给予相应处理，防止交叉感染，是挽救患者生命的基础。此外，ICU及专科护理人员应熟知疾病每一阶段的变化，及时向患者作出解释，消除患者的紧张情绪，取得患者的配合，才能取得满意的治疗效果

参考文献

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