多元化护理干预对社会因素剖宫产后再妊娠的瘢痕子宫孕妇自然分娩结局及控制感的影响

首都医科大学附属北京友谊医院妇产科 蔡红杰

100050首都医科大学附属北京友谊医院

摘要：目的：对社会因素剖宫产后再妊娠的瘢痕子宫孕妇产程中应用多元化的护理干预，观察其对产妇分娩结局及控制感的影响。方法：选取2016年10月至2018年3月于我院就诊的第一胎因社会因素进行剖宫产的瘢痕子宫孕妇178例，按照患者宫口开大3cm后是否愿意应用多元化的护理干预分为研究组和对照组，愿意继续接受多元化护理的孕妇列入研究组，不愿意的孕妇列入对照组，每组89例。对照组按照产程的护理常规实施护理进行自然分娩，研究组在对照组护理的基础上持续给予多元化的护理措施，协助患者自然分娩。观察记录两组产妇的自然分娩率、产程时间、产后24小时出血量、新生儿窒息率以及因疑似子宫破裂进行剖宫产率。观察记录两组孕妇宫口开大8cm时疼痛、分娩控制感及焦虑变化。结果：研究组自然分娩80人，怀疑有子宫破裂征象行剖宫产者3人，对照组自然分娩65人，怀疑有子宫破裂征象行剖宫产者13人。两组患者的产程时间、产后24小时出血量，疑有子宫破裂的剖宫产率及产妇疼痛评分及焦虑评分，研究组均明显少于对照组（P<0.05），自然分娩率、分娩控制感评分研究组明显高于对照组（P<0.05）；研究组新生儿窒息率明显低于对照（P<0.05）。结论：对于社会因素剖宫产再次妊娠的瘢痕子宫孕妇采取多元化的护理措施，能够显著降低产后出血量，缩短产程，促进自然分娩率，减少疑似子宫破裂行剖宫产的现象，减轻患者产程中的疼痛感及焦虑感，增加患者分娩控制感，改善母婴结局，可在临床上推广应用。

关键词：多元化护理；社会因素；瘢痕子宫；分娩结局

题目:Effects of multivariate nursing intervention on natural outcome and sense of control of pregnant women with scar uterine after cesarean section

Abstract :Objective:Multivariate nursing intervention was applied to pregnant women with scar uterine after cesarean section for social factors to observe its effects on maternal outcomes and sense of control.METHODS:Selection in October 2016 to March 2018 in our hospital in the first pregnancy because of the social factors cesarean section scar uterus (178 cases of pregnant women in all), according to the patients with palace mouth open after 3 cm would like to apply diverse nursing intervention is divided into research group and the control group, and is willing to continue to accept diversity care of pregnant women in the team, 89 cases in the no-willing group. In the control group, vaginal deliverywas performed in accordance with the routine nursing practice. The study group continued to give diversified nursing measures on the basis of nursing in the control group to assist patients in natural childbirth. The rates of natural delivery, duration of labor, blood loss 24 hours postpartum, neonatal asphyxia and cesarean section for suspected uterine rupture were recorded. The changes of pain, labor control and anxiety were observed and recorded when the uterine opening was 8cm. RESULTS:80 in the study group was end up with vaginal , 3 in the study group with suspected rupture signs, 65 in the study group in the control group, and 13 in the study group with suspected rupture signs. The duration of labor, 24-hour postpartum blood loss, cesarean section rate with suspected uterine rupture, and maternal pain and anxiety scores were significantly lower in the study group than in the control group (P<0.05), and the natural delivery rate and sense of control score were significantly higher in the study group than in the control group (P<0.05). The rate of neonatal asphyxia in the study group was significantly lower than that in the control group (P<0.05).Conclusions:For social factors cesarean section scar uterus pregnant women in pregnancy again take diverse nursing measures, can significantly reduce postpartum blood loss, shorten labor, promote the rate of vaginal delivery, decrease the rate of suspected uterine rupture the phenomenon of cesarean delivery, ease pain and anxiety of patients with the stages of labor,and can be popularized in clinical application.

Keywords:Diversified nursing; Social factors; Scar uterus; Birth outcomes

近年来，我国剖宫产率急剧上升，绝大部分医院剖宫产率高达40%以上，其中无医学指征的剖宫产占首位^[1]，患者因惧怕分娩阵痛，对阴道分娩缺乏信心，担心阴道试产失败还需剖宫产终止妊娠，为免受“二茬罪”，患者或家属最终愿意直接选择剖宫产来结束孕期。由于我国二孩政策的开放，使瘢痕子宫再次妊娠所带来的的问题受到了临床医生越来越高的重视。随着社会的发展，医学技术的成熟，子宫瘢痕早已不是临床上剖宫产的绝对医学指征。对于那些第一胎因为害怕疼痛把社会因素作为手术指征的孕妇而言，二胎时，除了害怕疼痛之外，又多了一份由于子宫瘢痕带来的并发症的紧张和焦虑。正因如此，部分瘢痕子宫孕妇丧失自然分娩的信心，最终分娩失败，同时导致了剖宫产率的增加^[2]。与非瘢痕子宫孕妇相比较^[3]，瘢痕子宫孕妇有更高的子宫破裂的几率。有研究表明^[4]，瘢痕子宫孕妇阴道试产成功率高，有利于产妇快速恢复,且新生儿各项生命体征优良。也有研究显示患者焦虑不安情绪、产痛与其妊娠结局密切相关，采取措施改善患者的心理状态、减轻其痛感有助于改善妊娠结局^[5]。本研究通过合理的多元化的护理干预，应用于第一胎是社会因素的瘢痕子宫孕妇自然分娩的产程中，对比观察患者的分娩结局及控制感，旨在为临床提供参考。

一． 资料与方法

1.研究对象一般资料

选取2016年10月-2018年3月于我院阴道试产的瘢痕子宫孕妇178例，前次剖宫产指征均为社会因素。阴道试产的入选标准：所有孕妇均为瘢痕子宫^[6]；所有孕妇均有阴道试产征^[7]；本次妊娠距离上次剖宫产术的时间超过2年；单胎妊娠；无除剖宫产外的子宫损伤史。排除标准：妊娠期高血压疾病、感染、严重的心肝肾功能障碍性疾病、精神异常。按照患者是否愿意继续接受多元化的护理分为研究组和对照组，每组89例。两组孕妇年龄、孕周、产次、身高及体重等一般临床资料无显著差异（P>0.05）见表1。

表1两组产妇一般情况对比

2.多元化护理干预方法：对照组按照产程的护理常规实施护理进行自然分娩，研究组在对照组护理的基础上持续给予多元化的护理措施，协助孕妇自然分娩。助产士会根据孕妇的价值观、宗教信仰、知识、习俗、尊严、语言、民族、疼痛程度、焦虑程度以及自我控制程度等为研究组孕妇提供相应的护理。如心理护理、应用分娩球、音乐镇痛、呼吸减痛、自由体位。使她们在生理、心理和社会的服务中都能够得到满足，有效的促进自然分娩的结局。

2.1心理护理: 临产孕妇入产房后，助产士询问病史，发放问卷调查，了解孕妇对分娩知识的掌握以及对分娩的焦虑程度，讲解关于分娩时的知识，给予随时的关心与鼓励，提供针对性的护理措施，为她们创造适宜的外界环境，给予进一步心理支持，使她们建立良好的心态和信心，减少她们紧张不安的心理。

2.2第一产程中应用多元化的护理减轻孕产妇的疼痛感及焦虑感，增强控制感，加速产程的进展。

2.2.1分娩球的应用：研究组孕妇临产后，应用分娩球助产，直至宫口接近开全。应用过程由助产士陪伴，一对一进行分娩球活动，协助孕妇进行体位的变化。坐位时：可坐于分娩球上，由助产士协助在分娩球上上下左右晃动和弹坐；直立位时：孕妇抱住分娩球，头放于分娩球上，保持身体前倾，可使身体的重量依附于墙上或床上；跪位时，孕妇跪于垫子上，双手抱住分娩球，身体前倾，头放于分娩球上；蹲位时，分娩球靠在墙壁上，保持分娩球的顶端与孕妇的肩胛骨在同一水平线上。整个过程都由助产士陪同在孕妇身旁，一边给予知识上的宣教一边给予心理上的支持，同时保证产妇的安全。

2.2.2音乐镇痛：每个孕妇选择自己舒适的体位！未破水者，可以选择音乐漫舞！如果孕妇破水不能下床或者喜欢躺在床上，也可根据产妇对环境的需求将灯关闭或者把光线调暗，跟着音乐的引导语进行冥想，让孕妇能够放松身心，对分娩充满信心，也可根据产程的不同时期选择适合的音乐，当潜伏期时，以选择舒缓优雅的音乐，能帮助产妇尽可能的休息保存体力,在睡眠中增快产程，当进入活跃期时，宫缩会加剧,可以选择带有引导语的的音乐进行冥想，让她觉得每次宫缩的痛感就像脚下的一块砖 ，每疼一次都会让她和宝宝更近一步，让产妇从自身愿意接受疼痛，产后观察时，也可以给产妇及新生儿播放音乐，可以选择播放带有一定场景的音乐，如带有海浪声音的音乐，就好像给了这次生产一次结束的旅行，产妇可以肆意想象自己在吹着海风的沙滩上，阳光暖暖的，身上软软的，让刚刚因为生产疲惫不堪的身体完全放松休息，而刚出生的孩子听到音乐就会感受到世界的缤纷和美妙，同时也能够增进母亲和孩子的感情，更好的分泌乳汁，进而促进子宫的收缩，减少产后出血！

2.2.3呼吸减痛法：在提供音乐镇痛分娩的同时，教会孕妇在宫缩疼痛时调节呼吸频率，缓慢而有节奏地用鼻子深吸气，很自然地将气吸入下腹部，之后用嘴缓缓吐出。

2.2.4自由体位的管理：根据孕妇自己的意愿以及舒适度，任意选择体位，包括：坐位、半坐卧位、侧卧位、仰卧位、蹲位、直立位。自主体位使孕妇能够更容易的进食，使其保持充沛的体力，保证产程的正常节奏，可将分娩球的应用、音乐镇痛、呼吸减痛法分别联合自由体位应用于产程中，使孕妇能够放松身心，促进产程的进展。

3.观察指标

3.1观察记录两组自然分娩产妇的产程时间，产后24小时出血量，自然分娩率，以及新生儿窒息率（8-10分者为正常新生儿，7分及7分以下为轻度窒息，4分以下为重度窒息）^[8]，。

3.2怀疑有子宫破裂征象^[9]的孕妇遵医嘱给予术前准备进行手术，征象包括：胎儿分娩受到阻碍，产妇腹部出现痉挛性收缩、剧列疼痛、躁动不安、呼吸紧促的情况以及出现血尿、胎心率过快的现象。

3.3两组自然分娩产妇均在宫口开大8cm时进行McGill疼痛问卷调查（SF-MPQ）^[10]，分为现实疼痛强度表（PPI）、言语反应表（VRS）和视觉模拟表（VAS）。PPI表分值范围为0-5分，分值越高表示疼痛越重；VRS包含情绪类的词语4个和感觉类的词语11个，每个词语分值范围为0-3分，分值越高表示疼痛越重，各个词语分值相加总分为0-45分，总分值越高疼痛越重；VAS表是一条长度为10cm的疼痛反映曲线，最右边为10，最左边为0，越往右表示疼痛越重。

3.4两组自然分娩产妇均在产后2小时内进行分娩控制感的评价，即LAS评分^[11]，LAS分为29个条目，每个条目的分值范围为1-7分，总分值为29-203分，总分值越高代表分娩的控制感越好。

3.5两组产妇均在入室时和宫口开大8cm时进行对产妇的焦虑水平进行评估，即视觉模拟焦虑量表（VAS-A）^[12]。指在一长度10cm的水平线上进行刻度标记。最左边标记为0，最右边标记为10，自左向右，代表焦虑程度越来越剧烈。  

4．统计学方法:采用SPSS20.0进行数据分析。计量资料采用（ｘ(—)±ｓ ）表示，以ｔ值检验；计数资料采用百分比表示，以X²检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

二． 结果

1.研究组第一产程、第二产程、第三产程及总产程均明显短于对照组（P<0.05）见表2。

表2  两组孕妇产程时间比较（x±s）

2. 研究组产妇产后24小时出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）见表3。

表3 两组产妇产后24小时出血量比较（x±s）

3.研究组新生儿窒息率、怀疑子宫破裂行剖宫产率明显少于对照组，自然分娩率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）见表4.

表4两组新生儿窒息率、自然分娩率及怀疑子宫破裂剖宫产率比较（x±s）

4.两组产妇疼痛、分娩控制感以及焦虑程度的评分比较:研究组产妇疼痛评分明显低于对照组，分娩控制感评分明显高于对照组，研究组焦虑程度明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组产妇疼痛及分娩控制感的评分比较以及焦虑程度改善情况（x±s）

三.讨论

随着医学临床理念和健康意识的改变，剖宫产后再次妊娠选择经阴道分娩的安全性与可行性已普及。有研究认为^[13]，瘢痕子宫在严密监护下行阴道分娩，有利于产妇产后快速恢复和提高新生儿的基本情况。但产程中由于宫缩的疼痛，产妇的紧张不安，焦虑等情绪可导致产程的延长，而产程的延长会增加子宫破裂和出血量增加的几率^[14]。通过研究观察，我们不难发现，在产程中采取合理必要的多元化护理措施，可帮助孕妇保存体力、减缓疲劳，使分娩过程更舒适，改善母婴的结局。同时，对于上次因害怕疼痛而选择社会因素进行剖宫产的孕妇而言，多元化的护理能够帮助她们减轻疼痛及焦虑，增加控制感，建立更大的信心面对此次分娩过程。

通过对研究组和对照组的分析比较得出：

本研究中，研究组的各个产程时间明显低于对照组（P<0.05）。这与杨萍等^[15]的研究结果一致。产程中，根据孕妇的需求提供音乐镇痛分娩伴呼吸减痛、分娩球配合自主体位指导分娩等、给予知识的宣教和必要的心理支持等，能够有效地使孕产妇将注意力集中在呼吸、音乐、等其他地方上，从而转移疼痛，适度放松肌肉，能够充满信心，在产程中保持镇定，有效的减轻孕妇的疼痛，最大限度的增加舒适感，放松心情，达到加快产程的目的。而分娩球的灵活性又可帮助扩大骨盆的空间，加速胎头的下降，使宫口加速扩张，促进产程的进展，缩短产程^[16]。

本研究中，研究组产妇的产后24小时出血量明显低于对照组（P<0.05）。这说明，在产程中给予孕产妇提供音乐镇痛分娩，使她们在整个过程中放松身心，缓解心情的紧张和疲惫，使产妇保持精力的充沛，减少因精神因素造成的产力异常，减少出血量^[17]。

本研究中，研究组新生儿的窒息率均明显低于对照组（P<0.05）。当产妇坐于分娩球上时，胎头对膀胱的压迫可帮助产妇排大小便，改善循环和呼吸功能，使胎儿保持良好的血供和氧供^[18]。而多元化的护理，可有效促进产程的进展，减轻孕妇的疼痛感，坚定孕妇自然分娩的信心，从而保障新生儿出生的质量。

本研究中，研究组自然分娩率明显高于对照组（P<0.05）。产妇坐于分娩球上，可自行摇摆，也可倾听音乐，随之晃动，整个产程可放松其盆腔肌肉而达到减轻疼痛的效果。与此同时，该护理模式 还能帮助产妇分散其注意力， 可减少其对分娩的紧张与恐惧，帮助其顺利分娩^[19] 。

本研究中，研究组因怀疑子宫破裂行剖宫产比例明显低于对照组（P<0.05）。这说明，在整个产程中的不同阶段，按照孕妇意愿给予不同的护理支持，使她们缓解紧张和焦虑的情绪、适应了宫缩的疼痛，使整个产程顺利进行，减少了因孕妇自身情绪和产程过长导致的子宫破裂倾向的再次剖宫产。

本研究中，研究组的疼痛评分明显低于对照组，控制感评分明显高于对照组（P<0.05），研究组的焦虑程度较对照组明显改善（P<0.05）。这与罗玉珍等^[20]的研究结果一致。分娩球较强的灵活性可改善产妇的身体平衡性，使产妇很好的控制躯体，缓解紧张的情绪^[21]。分娩球配合指导可有效的减轻孕妇的疼痛感，增加孕妇产程中的控制感。有研究表明^[22]，产妇采取自主体位，可有效的提高产妇的分娩控制感。分娩时给予音乐镇痛分娩伴呼吸减痛法，帮助产妇按照自己的意愿采取不同的舒适体位，给予产妇鼓励，充分尊重产妇的意愿，使其认识到自己为分娩的主体，使其能够控制自己，可在一定的程度上减轻产妇的痛苦，增加产妇的分娩控制感，从而有效的降低产妇的焦虑，增加产妇的舒适度。

综上所述，对于第一胎因为害怕疼痛选择社会因素进行剖宫产的产妇，二胎时在产程中应用多元化的护理措施，可有效的缩短产程的时间，显著降低产后出血量，减轻产妇产程中的疼痛感及焦虑感，提高自然分娩率，改善新生儿结局。

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